Paramémo
Antalgiques palier 2 (opioïdes faibles)

Antalgiques palier 2 (opioïdes faibles)

DCI · Tramadol, codéine (souvent avec paracétamol) ; poudre d'opium

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
Molécules de la classe
Tramadol
Objectif

Soulager les douleurs modérées à intenses, en relais d'un antalgique de palier 1 devenu insuffisant, et avant le palier 3. Les représentants sont le tramadol (Contramal, Topalgic, ou associé au paracétamol dans l'Ixprim), la codéine (surtout associée au paracétamol : Klipal codéine, Dafalgan codéine) et la poudre d'opium (Lamaline). Le choix de la molécule et de la dose revient au médecin.

Mécanisme

Ce sont des opioïdes faibles : ils agissent sur les mêmes récepteurs que la morphine, mais avec une puissance moindre. Deux spécificités comptent. Le tramadol a un double mécanisme, opioïde et sérotoninergique, ce qui explique un risque de convulsions et de syndrome sérotoninergique (RCP Contramal). La codéine est un précurseur : le foie la transforme en morphine ; chez les personnes qui transforment très vite (métaboliseurs ultra-rapides), la dose de morphine produite peut devenir dangereuse (RCP Klipal).

Résultat patient

L'effet antalgique est réel, plus marqué qu'au palier 1, mais s'accompagne souvent de nausées, de somnolence, de vertiges et de constipation. Comme ce sont de vrais opioïdes, ils exposent aussi à la dépendance en cas d'usage prolongé. L'infirmier juge l'efficacité sur la douleur et surveille les effets.

Classe thérapeutique

Antalgiques de palier 2 (opioïdes faibles), pour les douleurs modérées à intenses que le palier 1 ne soulage plusTramadol : opioïde faible à double mécanisme, opioïde et sérotoninergiqueCodéine : opioïde faible, précurseur transformé en morphine par le foie, le plus souvent associé au paracétamolPoudre d'opium : autre opioïde faible, en association (Lamaline, Izalgi) ; le détail par molécule figure dans les fiches molécules

Formes disponibles

Tramadol : gélule à libération immédiate ou prolongée, solution buvable, forme injectable à l'hôpital ; seul (Contramal, Topalgic) ou associé au paracétamol (Ixprim)
Codéine : surtout en association au paracétamol, en comprimé (Klipal codéine, Dafalgan codéine)
Poudre d'opium : en association, en gélule ou suppositoire (Lamaline)
Voie orale le plus souvent ; le choix de la molécule, de la voie et des doses revient au médecin : se reporter à la fiche de la molécule prescrite

À retenir

Réflexe

Le palier 2 (tramadol, codéine) est fait de vrais opioïdes faibles. Surveillez la douleur et, en parallèle, les effets opioïdes (somnolence, respiration, transit), respectez la dose et le cadre de l'ordonnance sécurisée. Le médecin prescrit et adapte, l'infirmier surveille.

Piège

Deux dangers propres à la classe. Le tramadol expose aux convulsions et au syndrome sérotoninergique, d'où la vigilance sur les antidépresseurs. La codéine se transforme en morphine et est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 12 ans et pendant l'allaitement.

Chiffre

Depuis le 1er mars 2025, le tramadol et la codéine se prescrivent sur ordonnance sécurisée, pour une durée maximale de 12 semaines, dose et durée écrites en toutes lettres (ANSM).

Toute posologie est administrée sur prescription médicale. Se référer au protocole du service.

Indications

Douleurs modérées à intenses, en relais d'un antalgique de palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire) devenu insuffisant (RCP Klipal)
Tramadol : douleurs modérées à intenses de l'adulte (RCP Contramal)
La codéine est aussi utilisée comme antitussif, dans un cadre restreint (ANSM)
Le choix de la molécule, de la voie et des doses revient au médecin : se reporter à la fiche de la molécule prescrite

Contre-indications

Insuffisance respiratoire sévère, et intoxication aiguë par l'alcool, les hypnotiques ou d'autres opioïdes et psychotropes (RCP Contramal)
Tramadol : épilepsie non contrôlée par un traitement, et association à un IMAO ou prise d'un IMAO dans les 14 jours précédents (RCP Contramal)
Codéine : contre-indiquée chez l'enfant (la mesure de sécurité de l'ANSM vise les moins de 12 ans ; les associations au paracétamol posent une limite à 15 ans), après amygdalectomie ou adénoïdectomie chez l'enfant, chez le métaboliseur ultra-rapide du CYP2D6, la femme qui allaite, et en cas d'asthme ou d'insuffisance respiratoire (RCP Klipal, ANSM)
Association aux autres opioïdes agonistes-antagonistes (ils diminuent l'effet) ; les contre-indications précises dépendent de la molécule : se reporter à son RCP (RCP Contramal)

Posologie usuelle

Adulte

Il n'y a pas de posologie de classe à mémoriser : la dose dépend de la molécule et de l'indication et figure dans la fiche de la molécule prescrite. Deux règles priment pour toute la classe : ne jamais dépasser la dose prescrite, car le risque de convulsions du tramadol augmente au-delà des doses recommandées (RCP Contramal), et respecter le cadre réglementaire, l'ordonnance sécurisée étant obligatoire depuis le 1er mars 2025 (ANSM). L'infirmier administre la dose prescrite et surveille.

Enfant

Chez l'enfant, la codéine est contre-indiquée (mesure de sécurité de l'ANSM : moins de 12 ans ; associations au paracétamol : moins de 15 ans) (RCP Klipal, ANSM) et le tramadol est réservé à partir de 15 ans (RCP Contramal) ; l'usage pédiatrique relève du spécialiste.

Demi-vie · Variable selon la molécule et la forme ; le repère pratique est la cinétique de la forme prescrite, immédiate ou prolongée. Les valeurs figurent dans les fiches molécules.

Adaptations

Personne âgée

Sensibilité accrue aux opioïdes : risque de sédation, de chute et de confusion, en particulier avec le tramadol. Doses prudentes et surveillance rapprochée décidées par le médecin.

Insuffisance rénale

Risque d'accumulation et de surdosage ; l'adaptation de la molécule et de la dose revient au médecin. Surveillance renforcée de la vigilance.

Insuffisance hépatique

Le foie métabolise ces molécules et transforme la codéine en morphine ; en cas d'insuffisance hépatique sévère, ces antalgiques sont contre-indiqués et l'adaptation revient au médecin (RCP Klipal).

Administration IDE

Voies

Voie orale le plus souvent : gélule ou comprimé, forme à libération prolongée à avaler entière sans écraser, solution buvable ; forme injectable du tramadol à l'hôpital, sur protocole
Vérifier la concordance prescription, produit, patient, dose, voie et horaire, et le cadre réglementaire : ordonnance sécurisée, dose et durée écrites en toutes lettres, depuis le 1er mars 2025 (ANSM)
Ne pas écraser une forme à libération prolongée de tramadol : la totalité de la dose serait libérée d'un coup
S'assurer que l'antidote d'un surdosage opioïde, la naloxone, est disponible là où des opioïdes sont administrés
Conservation

Selon la molécule ; les formes orales sèches se conservent sans précaution particulière. Se reporter à la fiche de la molécule prescrite.

Vérifier la prescription et le cadre réglementaire : ordonnance sécurisée, dose et durée en toutes lettres, durée maximale de 12 semaines (ANSM)
Évaluer la douleur avec une échelle et noter la vigilance et la respiration de référence
Repérer les associations à risque : autres dépresseurs du système nerveux (benzodiazépines, alcool, opioïdes) et, pour le tramadol, les médicaments sérotoninergiques (antidépresseurs, triptans) (RCP Contramal)
Rechercher les terrains contre-indiqués : enfant ou allaitement pour la codéine, épilepsie non contrôlée pour le tramadol (RCP Klipal, RCP Contramal)

Surveillance associée

Douleur, vigilance et fréquence respiratoire
Transit et prévention de la constipation
Signes de syndrome sérotoninergique et de convulsions sous tramadol
Signes de dépendance en cas d'usage prolongé

Effets indésirables graves

Dépression respiratoire

→ moindre qu'au palier 3, mais réelle, elle peut mettre en jeu le pronostic vital en cas de surdosage ou chez un métaboliseur ultra-rapide (RCP Klipal)

Tramadol

→ convulsions et syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle (RCP Contramal)

Dépendance et trouble de l'usage des opioïdes, avec syndrome de sevrage à l'arrêt brutal (RCP Contramal)

Réactions allergiques, jusqu'à l'anaphylaxie (RCP Contramal)

Effets indésirables fréquents

Nausées et vomissements, surtout en début de traitement (RCP Contramal)

Constipation, effet fréquent des opioïdes, à prévenir (RCP Klipal)

Somnolence, vertiges et sensations vertigineuses (RCP Contramal)

Interactions majeures

Autres dépresseurs du système nerveux (benzodiazépines, alcool, autres opioïdes) : majoration de la sédation et de la dépression respiratoire, avec un risque de coma et de décès (RCP Contramal)
Tramadol et médicaments sérotoninergiques (antidépresseurs, triptans) : risque de syndrome sérotoninergique potentiellement mortel ; l'association aux IMAO est contre-indiquée (RCP Contramal)

Interactions importantes

Opioïdes agonistes-antagonistes (nalbuphine, buprénorphine) : diminution de l'effet antalgique par blocage des récepteurs (RCP Contramal)
Médicaments qui abaissent le seuil des convulsions : majoration du risque de convulsions avec le tramadol

À prendre en compte

Signaler toute automédication sédative ou tout sirop contre la toux contenant un opioïde, qui s'ajoute à l'effet

Précautions d'emploi

Grossesse

D'après le CRAT, le tramadol et la codéine peuvent être utilisés pendant la grossesse en limitant la durée au strict nécessaire ; une exposition prolongée jusqu'à l'accouchement expose le nouveau-né à un syndrome de sevrage à surveiller, et la maternité doit en être informée (CRAT). Le RCP est plus restrictif ; la décision revient au médecin.

Allaitement

La codéine est contre-indiquée pendant l'allaitement : transformée en morphine, elle a exposé des nourrissons de mères métaboliseuses ultra-rapides à des effets graves (RCP Klipal, ANSM). Pour le tramadol, au-delà des 4 premiers jours après l'accouchement, on préfère un autre antalgique (CRAT). La décision revient au médecin.

Conduite

Somnolence et vertiges sont fréquents : prudence ou abstention au volant, surtout en début de traitement et à chaque changement de dose (RCP Contramal).

Populations spéciales

Personne âgée : sensibilité accrue aux opioïdes (sédation, chute, confusion) ; doses prudentes et surveillance rapprochée
Enfant : codéine contre-indiquée (moins de 12 ans selon la mesure ANSM, moins de 15 ans pour les associations) et après amygdalectomie (RCP Klipal, ANSM) ; tramadol réservé à partir de 15 ans (RCP Contramal)
Épilepsie : le tramadol abaisse le seuil des convulsions, contre-indiqué si l'épilepsie n'est pas contrôlée (RCP Contramal)
Insuffisance respiratoire : risque majoré, prudence et surveillance (RCP Klipal)

À dire au patient

Prenez le traitement à la dose et pour la durée prescrites : ne dépassez jamais la dose, car le risque augmente au-delà.
Ne buvez pas d'alcool et ne prenez pas de calmant ou de somnifère sans avis : ils s'ajoutent à l'effet et peuvent ralentir la respiration.
Signalez tous vos autres médicaments, en particulier les antidépresseurs : associés au tramadol, ils exposent à une réaction grave.
Ces médicaments se prescrivent désormais sur ordonnance sécurisée, pour une durée limitée : un renouvellement demande une nouvelle ordonnance.
Ne donnez jamais de codéine à un enfant de moins de 12 ans, ni pendant l'allaitement.
Signalez une somnolence excessive, des vertiges, une constipation, ou, sous tramadol, une agitation ou des tremblements.
Ne pas faire : écraser une forme à libération prolongée, doubler une dose, ou arrêter brutalement un traitement suivi depuis longtemps.
Bien utilisés et adaptés par le médecin, ces antalgiques soulagent : leurs risques se maîtrisent par le respect de la prescription.

Références

Résumé des caractéristiques du produit (RCP) : Contramal 50 mg, gélule (tramadol) · ANSM · Base de données publique des médicaments · 2025

Résumé des caractéristiques du produit (RCP) : Klipal codéine 300 mg/25 mg, comprimé (paracétamol et codéine) · ANSM · Base de données publique des médicaments · 2025

Tramadol et codéine : les nouvelles règles de prescription et délivrance entrent en vigueur le 1er mars 2025 · ANSM · Agence nationale de sécurité du médicament · 2025

Médicaments en pédiatrie : recommandations générales aux parents et aux prescripteurs (restrictions codéine chez l'enfant) · ANSM · Agence nationale de sécurité du médicament · 2013

Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses · HAS · Haute Autorité de Santé · 2022

Tramadol : grossesse · CRAT · Centre de référence sur les agents tératogènes · 2025

Codéine : grossesse · CRAT · Centre de référence sur les agents tératogènes · 2025

Tramadol : allaitement · CRAT · Centre de référence sur les agents tératogènes · 2025

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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.