Bilan d'entrée IDE
L'admission n'est pas un formulaire à remplir : c'est un acte clinique global qui structure le projet de soins dès les premières heures. 11 domaines à recueillir, une priorisation selon le contexte, et trois risques majeurs à signaler sans délai : allergie non tracée, risque suicidaire, escarre non documentée.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
11 domaines proposés
Identité, personne de confiance, antécédents, traitements, allergies, constantes, autonomie, douleur, état cutané, nutrition, psycho-social. Le bilan structure le projet de soins.Prioriser en urgence
Admission en urgence : constantes, allergies, traitements, identité et risques vitaux d'abord. Compléter le bilan multidimensionnel dès stabilisation clinique selon l'organisation du service.Alerte sans délai
Risque suicidaire identifié à l'accueil, allergie non tracée, escarre stade 3 ou 4 non documentée à l'entrée : signaler au médecin sans délai et tracer sur tous les supports de sécurité.- Quand
- Toute admission hospitalière (médecine, chirurgie, gériatrie, SMR, psychiatrie, pédiatrie), HAD et EHPAD. Recueil priorisé dès l'admission, puis complément multidimensionnel dès stabilisation, idéalement dans les 24 h selon l'organisation du service. Réévaluation après stabilisation du séjour, selon l'évolution clinique, le protocole du service et à chaque changement significatif. Le bilan d'entrée relève du rôle propre infirmier (article R.4311-4 du Code de la santé publique).
- Pour qui
- Tout patient admis dans une structure de soins. Le contenu et la profondeur de l'évaluation sont adaptés au contexte (admission programmée vs urgence) et au profil du patient (autonomie, communicabilité, niveau de fragilité). Cette fiche propose 11 domaines comme organisation pédagogique Paramémo du recueil de données infirmier à l'admission, à adapter au contexte et aux protocoles du service.
Identité et données administratives
L'identité du patient est-elle vérifiée et tracée selon les exigences de sécurité ?
Vérification active de l'identité : nom, prénom, date de naissance, numéro de sécurité sociale. Bracelet d'identification posé. Médecin traitant. Couverture sociale.
Personne de confiance et directives anticipées
Le patient a-t-il désigné une personne de confiance et rédigé des directives anticipées ?
Distinction à connaître : personne de confiance (consultée si patient hors d'état d'exprimer sa volonté, témoignage prévalent) vs personne à prévenir (contactée en cas d'urgence). Désignation par écrit et signature. Article L.1111-6 du Code de la santé publique pour la personne de confiance, article L.1111-11 pour les directives anticipées.
Antécédents médico-chirurgicaux
Les antécédents pertinents sont-ils recueillis et tracés ?
Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux avec dates si possible. Antécédents familiaux pertinents. Hospitalisations antérieures. Pathologies chroniques en cours de suivi.
Traitements habituels et conciliation médicamenteuse
Les traitements en cours sont-ils recensés pour permettre la conciliation médicamenteuse si elle est indiquée ?
Recueillir les sources disponibles pour contribuer à la conciliation médicamenteuse : ordonnance récente, traitements apportés, automédication, phytothérapie, dispositifs médicaux. La conciliation médicamenteuse est un processus formalisé pluriprofessionnel auquel l'IDE contribue par le recueil rigoureux des sources.
Allergies et intolérances
Les allergies sont-elles recueillies et tracées sur les supports de sécurité du service ?
Allergies médicamenteuses, alimentaires et de contact (latex, sparadrap, adhésifs). Inscription sur les supports de sécurité du service : dossier de soins, transmissions et dispositif visible si prévu (bracelet d'identification, étiquette d'alerte). Une allergie non tracée alors qu'un traitement est déjà prescrit est un risque iatrogène majeur.
Constantes vitales et anthropométrie
Les constantes d'entrée sont-elles mesurées et comparées aux valeurs habituelles du patient ?
PA, FC, SpO2, FR, T°, glycémie capillaire si diabétique. Poids et taille (calcul IMC). Comparer aux valeurs habituelles du patient pour détecter une décompensation.
Évaluation fonctionnelle (autonomie et mobilité)
L'autonomie du patient et son risque de chute sont-ils évalués ?
Niveau d'autonomie : se lever, marcher, se laver, s'habiller, manger (grille de Katz si indiquée). Aides techniques au domicile (canne, déambulateur, fauteuil roulant). Risque de chute. Mode de déplacement à l'arrivée.
Évaluation de la douleur
La douleur est-elle évaluée avec une échelle adaptée au patient ?
Auto-évaluation EVA, EN ou EVS si patient communicant. Hétéro-évaluation ECPA, Algoplus, FLACC, EVENDOL, BPS ou CPOT si non communicant. Localisation, intensité, type, facteurs déclenchants ou soulageants. Traitements antalgiques en cours et leur efficacité perçue.
État cutané et risque d'escarre
L'état cutané est-il examiné et le risque d'escarre évalué ?
Examen cutané complet : escarres existantes (échelle de Norton ou Braden), plaies chroniques, ulcères, lésions, hématomes, rougeurs aux points d'appui. Documenter avec description précise et photos selon les usages du service.
Évaluation nutritionnelle
L'état nutritionnel et les habitudes alimentaires sont-ils évalués ?
Poids, taille, IMC, perte de poids récente. Appétit, régimes particuliers, textures adaptées, prothèses dentaires, troubles de la déglutition. Score MNA chez la personne âgée si indiqué. Habitudes alimentaires et culturelles.
Évaluation psycho-sociale
L'état psychologique, la situation sociale et les ressources du patient sont-ils explorés ?
État psychologique : anxiété, humeur, compréhension de la situation, recherche de signes de risque suicidaire si indiqué. Situation sociale : entourage, aidants, aides à domicile, conditions de logement, activité. Repérer les besoins d'orientation pluridisciplinaire si précarité, isolement ou problématique sociale identifiée.
Bilan exhaustif et plan de soins individualisé établi
Surveillance routine
Bilan complété progressivement dès stabilisation
Compléter dès stabilisation
Risque majeur à signaler sans délai
Alerter sans délai
Accueillir et présenter le service
Se présenter (nom, fonction). Présenter le service, la chambre, les locaux communs, les horaires de visite, le fonctionnement de la sonnette d'appel. Installer le patient confortablement. Créer un climat de confiance et de bienveillance. Vérifier l'identité par triple identifiant et poser le bracelet.Prioriser selon le contexte clinique
En contexte d'urgence ou d'instabilité : constantes, allergies, traitements en cours, identité, risques vitaux d'abord. En contexte programmé et stable : recueil complet possible dans le calme. Adapter la profondeur de l'évaluation au profil et à l'état du patient.Attention
Une allergie non tracée alors qu'un traitement est déjà prescrit est un risque iatrogène majeur. Tracer sur les supports de sécurité du service avant toute administration médicamenteuse.Recueillir les 11 domaines
Couvrir progressivement les 11 domaines : identité, personne de confiance et directives anticipées, antécédents, traitements, allergies, constantes et anthropométrie, autonomie, douleur, état cutané, nutrition, psycho-social. Privilégier l'observation directe et l'écoute active à la déclaration seule.Identifier les risques majeurs
Repérer activement les trois risques majeurs : allergie non tracée, signes de risque suicidaire, escarre stade 3 ou 4 non documentée à l'entrée. Toute identification déclenche une alerte au médecin et une action immédiate de protection ou de traçabilité.Attention
Un changement de comportement, une verbalisation d'idées suicidaires ou une lésion cutanée non documentée méritent une exploration avec écoute active et empathie, sans jugement et sans banalisation.Tracer et synthétiser
Documenter dans le dossier de soins : les 11 domaines, les conditions du recueil (programmé ou urgence), les sources d'information (patient, aidant, dossier antérieur). Rédiger la macro-cible d'entrée et la transmettre à l'équipe. Identifier les diagnostics infirmiers prioritaires et planifier les interventions IDE.Recueil priorisé d'admission · Recueil de référence priorisé · Rôle propre
Transmission
Si allergie identifiée alors la tracer immédiatement sur les supports de sécurité du service (dossier, transmissions, dispositif visible si prévu) et signaler au médecin avant toute administration médicamenteuse.Idéalement sous 24 h selon le service · Complément multidimensionnel et synthèse · Rôle propre
Transmission
Si risque majeur identifié (suicidaire, escarre stade 3 ou 4, dénutrition sévère) alors signaler au médecin par SAED structuré pour orientation et plan de soins adapté.En continu · Affinage du recueil et observation clinique · Rôle propre
Transmission
Si discordance entre les informations déclarées et l'observation clinique alors croiser avec l'aidant principal et le dossier du médecin traitant, transmettre au médecin pour clarification.Selon protocole du service · Actualisation du plan de soins · Rôle propre
Transmission
Si plan de soins non actualisé malgré l'évolution clinique alors signaler à l'équipe pluridisciplinaire et au médecin référent pour réajustement.Urgence vitale · Verbalisation d'idées suicidaires, antécédent psychiatrique, isolement, perte récente
Alerter le médecin sans délai. Mettre en place les mesures de protection : retrait des objets dangereux du périmètre du patient, surveillance rapprochée, ne pas laisser le patient seul. Tracer chaque évaluation et chaque mesure prise.Conduite IDE immédiate
Si risque suicidaire identifié alors alerte vitale immédiate au médecin et au psychiatre de garde si disponible. Transmettre les éléments d'évaluation, les antécédents pertinents, les facteurs déclenchants identifiés et les mesures de protection mises en place.Réduire le bilan à un formulaire administratif
Erreur
Cocher des cases dans un formulaire pré-rempli sans observation clinique ni écoute active du patient.Règle
Le bilan d'entrée est un acte clinique d'évaluation globale, pas un score validé : c'est une organisation pédagogique du recueil, à adapter au contexte du service. Observation, écoute active, jugement clinique et croisement de sources sont indispensables. Un patient anxieux, douloureux ou méfiant peut donner des informations incomplètes ou inexactes : compléter ultérieurement et croiser avec l'aidant et le dossier du médecin traitant.Négliger la dimension psycho-sociale
Erreur
Se limiter au somatique et ne pas explorer l'état psychologique (anxiété pré-opératoire, signes de dépression, idées suicidaires) ni les ressources sociales (isolement, précarité, aidants épuisés).Règle
Le 11e domaine du bilan est aussi central que les 10 autres. Un patient peut verbaliser une peur, une situation de précarité ou des idées suicidaires lors de l'accueil. Écouter avec empathie et sans jugement, transmettre au médecin et orienter vers l'accompagnement social si besoin.Confondre personne de confiance et personne à prévenir
Erreur
Demander uniquement la personne à prévenir en cas d'urgence et oublier la désignation de la personne de confiance.Règle
Personne à prévenir : contactée en cas d'urgence (rôle informatif). Personne de confiance (article L.1111-6 du Code de la santé publique) : consultée si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Désignation par écrit avec signature du patient. À demander systématiquement à l'admission.Outil
Organisation pédagogique, pas un score validé
Le bilan d'entrée IDE n'est pas une échelle validée avec score clinique standardisé. La cotation 0/1 par domaine est une organisation pédagogique du recueil, pas une mesure clinique opposable.Adaptation : Adapter au contexte et aux protocoles du service. Utiliser les 11 domaines comme repère pédagogique du recueil, pas comme grille d'évaluation institutionnelle.
Temps
Recueil chronophage en contexte de sous-effectif
Un bilan d'entrée complet peut être chronophage, surtout en contexte de sous-effectif ou d'admissions groupées.Adaptation : Prioriser les éléments critiques en première intention (constantes, allergies, traitements, identité, risques vitaux) et compléter progressivement dès stabilisation. La macro-cible d'entrée peut être enrichie au fil des interactions sur les premiers jours.
Qualité du recueil
Dépendance à la relation soignant-patient
Un patient anxieux, douloureux, confus, méfiant ou non communicant peut donner des informations incomplètes ou inexactes lors de l'accueil. La qualité du recueil dépend de la relation construite et de la temporalité.Adaptation : Compléter ultérieurement et croiser les sources : aidant principal, dossier du médecin traitant, transmissions du service précédent, dossier hospitalier antérieur. Refaire les questions à distance dans des conditions plus favorables.
Le piège de l'urgence : compléter le bilan ne dispense pas de tracer chaque risque
Bascule clinique
Cas pédagogique central : le bilan d'entrée prioritaire en urgence doit être complété sans délai. La rubrique allergies vide est un signal d'alerte iatrogène majeur. La famille est une source d'information décisive quand le patient est dyspnéique ou anxieux et ne peut pas verbaliser tous ses antécédents. Pédagogie : l'allergie identifiée doit être tracée immédiatement sur les supports de sécurité du service (dossier, transmissions, dispositif visible si prévu) et signalée au médecin avant toute autre administration médicamenteuse.Conduite IDE immédiate
- Tracer immédiatement l'allergie à l'aspirine sur les supports de sécurité du service : dossier de soins (rubrique allergies + prescription + transmissions), dispositif visible si prévu (bracelet d'identification, étiquette d'alerte), transmissions orales en relève.
- Signaler au médecin par SAED structuré l'allergie identifiée et l'administration d'AINS aux urgences sans documentation. Documenter l'horaire de l'administration et les constantes post-administration.
- Surveiller activement les signes de réaction allergique (oedème palpébral, oedème de la luette, prurit, urticaire, dyspnée d'apparition récente, hypotension) pendant les heures suivantes.
- Compléter les autres domaines du bilan : antécédents complets recueillis avec la fille, autonomie fonctionnelle (Katz à l'entrée), état cutané (risque d'escarre élevé sur immobilité et oedèmes), évaluation nutritionnelle, évaluation psycho-sociale (« ma mère est anxieuse »).
- Désigner la personne de confiance par écrit (article L.1111-6) et poser la question des directives anticipées (article L.1111-11) avec tact, hors de l'urgence.
- Rédiger la macro-cible d'entrée intégrant l'allergie identifiée, les 11 domaines couverts, les risques majeurs identifiés et les diagnostics infirmiers prioritaires.
- Repérer les besoins pluridisciplinaires et les transmettre au médecin et au cadre selon l'organisation du service : diététique (régime hyposodé décompensation IC), kinésithérapie (mobilisation et prévention thromboembolique), accompagnement social (situation à domicile et épuisement de l'aidante).
Transmission SAED
- Situation
- Mme Salvetat, 82 ans, J0 d'admission en gériatrie pour décompensation IC, allergie à l'aspirine identifiée à H+2 par l'aidante.
- Antécédents
- AVK au long cours, diabète sous insuline, HTA. Œdème de Quincke à l'aspirine il y a 5 ans, non documenté dans le dossier des urgences. AINS administré aux urgences sans documentation d'allergie.
- Évaluation
- À H+2, allergie verbalisée par la fille, rubrique allergies du dossier non remplie aux urgences, traçabilité refaite immédiatement sur les supports de sécurité du service. Surveillance active des signes de réaction allergique en cours.
- Demande
- Demande de conduite à tenir face à l'administration d'AINS chez patiente connue allergique. Côté IDE : traçabilité refaite, surveillance allergique active, complément du bilan d'entrée multidimensionnel et besoins pluridisciplinaires repérés et transmis.
Références
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier · Légifrance · 2026
Article L.1111-6 du Code de la santé publique : personne de confiance (loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016) · Légifrance · 2016
Article L.1111-11 du Code de la santé publique : directives anticipées (loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016) · Légifrance · 2016
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.