Évaluation de la douleur chez le patient non communicant
Quand le patient ne peut pas dire sa douleur, l'IDE l'observe. Une échelle par population : ECPA et Algoplus chez la personne âgée, EVENDOL et FLACC chez l'enfant, BPS et CPOT chez l'adulte intubé en réanimation. Le silence n'est jamais une absence de douleur.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
Une échelle par population
ECPA et Algoplus chez la personne âgée non communicante. EVENDOL et FLACC chez l'enfant de moins de 7 ans. BPS et CPOT chez l'adulte intubé en réanimation. Pas de FLACC chez l'adulte.Changement de comportement
Un patient dément habituellement calme qui devient agité, opposant ou prostré : évaluer la douleur en priorité avant toute autre hypothèse. Coter avec ECPA ou Algoplus, transmettre.Score qui ne baisse pas
Score inchangé 30 à 60 min après l'antalgique prescrit : signaler au médecin pour réévaluation du palier antalgique et recherche de cause persistante.- Quand
- Auto-évaluation impossible ou non fiable : démence modérée à sévère, aphasie post-AVC, troubles de conscience, sédation, intubation en réanimation, jeune enfant de moins de 7 ans. À l'admission, à chaque tour, avant et après tout soin potentiellement douloureux, 30 à 60 minutes après administration d'un antalgique pour juger de l'efficacité, à chaque changement de comportement.
- Pour qui
- Toute personne incapable de coter sa douleur de façon fiable par auto-évaluation (EVA, EN, EVS). Personne âgée avec troubles cognitifs (ECPA, Algoplus). Enfant de la naissance à 7 ans (EVENDOL toutes situations selon HAS 2022, FLACC en post-opératoire ou douleur d'un soin chez l'enfant de 2 mois à 7 ans). Adulte intubé ou sédaté en réanimation (BPS et CPOT, recommandations professionnelles en réanimation). Cette fiche détaille la cotation item par item de l'ECPA, de l'Algoplus et de la FLACC. EVENDOL, BPS et CPOT sont mentionnés pour orientation, leur cotation item par item relève de fiches dédiées.
ECPA (Échelle Comportementale Personne Âgée)
Le patient âgé non communicant est-il douloureux au repos et pendant les soins ?
Stimulus
Pendant le soin, observe-t-on absence de plainte, gémissements, gémissements fréquents, cris violents ou pleurs et sanglots permanents ?Plaintes verbales
Stimulus
Pendant le soin local, observe-t-on absence de réaction, réaction légère, vive, très vive ou quasi permanente rendant le soin impossible ?Réactions au soin de la zone douloureuse
Stimulus
Pendant la mobilisation, observe-t-on absence de réaction, sursaut, retrait, défense coordonnée ou défense violente rendant le soin impossible ?Réactions à la mobilisation
Stimulus
À l'approche du soignant, observe-t-on calme, regard inquiet, agitation, opposition ou cris avant tout contact ?Anticipation anxieuse aux soins
Observation
Le contact est-il normal, difficile, en évitement, absent ou en indifférence totale à l'environnement ?Relation à autrui (repos)
Observation
Le patient est-il calme, agité, en mouvements fréquents, en agitation permanente ou prostré ?Mouvements ou mobilité (repos)
Observation
Le patient adopte-t-il une position habituelle ou recherche-t-il une position antalgique, jusqu'à l'attitude figée recroquevillée ?Position spontanée (repos)
Observation
Le visage est-il détendu, soucieux, grimaçant occasionnellement, fréquemment ou totalement crispé ?Expression du visage (repos)
En stage
Outil d'observation en deux temps : 4 items au repos (avant tout soin, observation 5 minutes) puis 4 items pendant les soins. Score total sur 32. Seuil HAS 2022 de prise en charge : supérieur ou égal à 6.Algoplus
Le patient âgé non communicant a-t-il une douleur aiguë ?
Observation
Observe-t-on de l'agressivité, un agrippement, un refus de soins ou une opposition à la mobilisation ?Comportements
Observation
Le corps présente-t-il un retrait, une protection d'une zone, un refus de mobilisation, une attitude figée ou une agitation ?Corps
Observation
Le patient émet-il des « Aïe », « Ouille », « j'ai mal », des gémissements ou des cris ?Plaintes orales
Observation
Le regard est-il inattentif, fixe, lointain, suppliant, en pleurs ou les yeux fermés ?Regard
Observation
Observe-t-on un froncement de sourcils, une grimace, une crispation, des mâchoires serrées ou un visage figé ?Visage
En stage
Outil rapide de dépistage de la douleur aiguë chez la personne âgée non communicante. 5 items binaires (0 ou 1), observation en moins d'1 minute. Seuil de douleur probable : supérieur ou égal à 2 sur 5 selon la HAS 2022.FLACC (enfant de 2 mois à 7 ans)
L'enfant non communicant est-il douloureux pendant un soin ou en post-opératoire ?
Observation
L'enfant est-il calme et facile à distraire, se calme par le toucher ou la parole, ou reste-t-il inconsolable ?Consolability (consolabilité)
Observation
L'enfant ne pleure pas, gémit par moments ou pleure de façon constante avec des cris et des sanglots ?Cry (cri)
Observation
L'enfant est-il calme, se tortillant ou arc-bouté avec un corps rigide et des sursauts ?Activity (activité)
Observation
Les jambes sont-elles en position normale, mal à l'aise et tendues, ou raidies avec coups de pied et flexion sur l'abdomen ?Legs (jambes)
Observation
Le visage est-il détendu, en grimace occasionnelle ou en froncement permanent avec mâchoires serrées et tremblement du menton ?Face (visage)
En stage
Échelle d'hétéro-évaluation pédiatrique. 5 items cotés de 0 à 2, score total sur 10. Seuil HAS 2022 de prise en charge : supérieur ou égal à 3 sur 10. Indication HAS : post-opératoire ou douleur d'un soin chez l'enfant de 2 mois à 7 ans. EVENDOL est l'alternative HAS pour les autres situations pédiatriques (urgences, pédiatrie générale).Seuil HAS non atteint
Surveiller contexte
Seuil HAS de prise en charge atteint
Transmettre score
Douleur non contrôlée ou situation évolutive
Alerter sans délai
Choisir l'échelle adaptée
Personne âgée non communicante : ECPA pour la douleur de fond et la douleur procédurale ; Algoplus pour le dépistage rapide de la douleur aiguë. Enfant de moins de 7 ans : EVENDOL toutes situations (HAS 2022) ou FLACC en post-opératoire et douleur d'un soin (2 mois à 7 ans). Adulte intubé en réanimation : BPS ou CPOT. Le choix dépend de la population et du contexte clinique.Préparer l'observation
Environnement calme, à distance immédiate des soins. Observer le patient pendant 5 minutes au repos avant le soin pour la partie repos de l'ECPA. Algoplus : observation rapide en moins d'1 minute. FLACC : observation de 1 à 5 minutes selon le contexte. Ne pas stimuler le patient pendant l'observation pour ne pas fausser le score.Attention
Ne pas conclure à une absence de douleur sur le silence d'un patient non communicant. Le silence et la prostration peuvent traduire une douleur intense (item visage figé, indifférence totale).Coter chaque item sans interpréter
Coter ce qui est observé item par item, en se référant strictement aux descripteurs de l'échelle. Pas d'extrapolation, pas de présomption. En cas de doute entre deux scores adjacents, retenir le score supérieur. La cotation à deux soignants en parallèle renforce la fiabilité.Tracer le score, l'échelle et le contexte
Documenter dans le dossier de soins : nom de l'échelle, score total, conditions de passation (repos ou soin, présence ou absence d'antalgique récent), horaire. Tracer les sous-scores significatifs si pertinents pour orienter la cause (visage figé, mouvements en flexion, etc.).Réévaluer selon le calendrier du service
Avant et après chaque soin potentiellement douloureux (toilette, mobilisation, pansement, aspiration trachéale). 30 à 60 minutes après administration d'un antalgique pour juger de l'efficacité. À chaque changement de comportement.Attention
Un score qui ne baisse pas après antalgique bien conduit est un signal d'alerte : signaler au médecin pour adapter le palier antalgique ou rechercher une cause persistante.À chaque prise de poste · Évaluation de référence · Rôle propre
Transmission
Si score à l'admission supérieur ou égal au seuil HAS 2022 (ECPA ≥ 6, Algoplus ≥ 2, FLACC ≥ 3, EVENDOL ≥ 4) : signaler au médecin pour adaptation antalgique et recherche de cause associée.À chaque soin · Toilette, mobilisation, pansement, aspiration trachéale · Rôle propre
Transmission
Si score significatif persistant 30 min après le soin : signaler au médecin et anticiper la prémédication antalgique pour le prochain soin.30 à 60 min après administration · Évaluation de l'efficacité antalgique · Prescription
Transmission
Si score inchangé ou en aggravation après l'antalgique bien conduit : signaler au médecin par SAED structuré pour réévaluation du palier antalgique et recherche de cause persistante.Hors programme · Patient dément habituellement calme qui devient agité, opposant ou prostré · Rôle propre
Transmission
Si changement comportemental brutal avec score significatif : signaler au médecin par SAED structuré, ne pas attribuer le comportement à la démence sans avoir éliminé une cause douloureuse.Urgence vitale · Score élevé + sédation profonde, FR basse, troubles de conscience d'apparition récente sous opioïdes
Si suspicion de surdosage opioïde (score élevé persistant + FR inférieure à 10 cycles/min + sédation profonde + myosis serré) : alerter le médecin sans délai, anticiper le matériel d'oxygénothérapie et la naloxone selon le protocole d'urgence.Conduite IDE immédiate
Si signes de surdosage opioïde → alerte vitale immédiate. Transmettre le score, l'horaire, la dose administrée, la FR, le niveau de sédation et la SpO2. Anticiper le bilan biologique sur prescription.Confondre démence et douleur
Erreur
Conclure que l'agitation, l'opposition aux soins ou la prostration d'un patient dément sont liées à sa démence et ne pas évaluer la douleur.Règle
Chez le patient dément non communicant, le changement de comportement par rapport à l'état habituel est la première manifestation de la douleur. Toujours coter avec ECPA ou Algoplus avant toute autre hypothèse. Rechercher des signes d'appel observables et transmissibles : globe vésical suspect à la palpation hypogastrique, absence de selles rapportée, ongle incarné, douleur localisée après chute, rougeur ou chaleur articulaire.Choisir une échelle non adaptée à la population
Erreur
Coter une FLACC chez l'adulte intubé en réanimation, ou une ECPA chez l'enfant.Règle
La FLACC est validée chez l'enfant de 2 mois à 7 ans, en post-opératoire ou pour la douleur d'un soin. Pour les autres situations pédiatriques, EVENDOL est l'échelle HAS de première intention. Chez l'adulte intubé en réanimation, utiliser BPS ou CPOT. Chez la personne âgée non communicante, utiliser ECPA ou Algoplus.Conclure à l'absence de douleur sur le silence
Erreur
Coter un score bas chez un patient prostré, en indifférence totale ou en figement et conclure à l'absence de douleur.Règle
Le silence, la prostration et l'indifférence totale peuvent traduire une douleur intense (item visage figé, indifférence à autrui en ECPA). Toujours corréler avec le contexte clinique (post-opératoire, pathologie douloureuse connue, suite de chute). En cas de doute, transmettre au médecin pour évaluation conjointe.Mesure
Hétéro-évaluation : on cote un comportement, pas la douleur
Les échelles comportementales mesurent l'expression observable de la douleur, pas la douleur subjective. Un patient stoïque ou très sédaté peut être douloureux avec un score bas. Inversement, l'agitation peut traduire d'autres causes (anxiété, syndrome confusionnel, hypoxie).Adaptation : Toujours corréler le score avec le contexte clinique : pathologie douloureuse connue, suites opératoires, suite de chute, pansement de plaie. Croiser avec les autres données cliniques (FR, FC, PA, conscience, comportement par rapport à l'état habituel).
Variabilité
Cotation opérateur-dépendante
Deux soignants peuvent coter différemment le même patient en fonction de leur formation à l'échelle, de leur familiarité avec le patient ou de leur fatigue. La fiabilité inter-évaluateurs est imparfaite.Adaptation : Privilégier la cotation à deux soignants quand le score est élevé ou contesté. Tracer le nom du soignant qui a coté, le contexte (repos, soin, post-antalgique). Refaire la cotation à intervalles réguliers et dans les mêmes conditions pour suivre l'évolution.
Validité
Pas d'échelle universelle entre populations
Aucune échelle ne couvre toutes les populations non communicantes. La FLACC est limitée à l'enfant de 2 mois à 7 ans en post-opératoire ou douleur d'un soin ; pour les autres situations pédiatriques, EVENDOL est l'échelle HAS de première intention. L'ECPA n'est pas adaptée à la douleur aiguë rapide (utiliser Algoplus). La BPS et le CPOT sont des outils de réanimation spécialisée.Adaptation : Maîtriser les échelles selon les populations rencontrées dans le service (gériatrie : ECPA et Algoplus ; pédiatrie : EVENDOL et FLACC ; réanimation : BPS ou CPOT selon le protocole du service). Documenter le nom de l'échelle utilisée à chaque cotation.
Le piège du dément agité : comportement nouveau, douleur jusqu'à preuve du contraire
Bascule clinique
Cas pédagogique central : le changement comportemental brutal chez un patient dément non communicant signe une douleur jusqu'à preuve du contraire. ECPA à 22 sur 32 et Algoplus à 5 sur 5 dépassent largement les seuils HAS 2022 (ECPA ≥ 6, Algoplus ≥ 2). Pédagogie : ne pas attribuer le comportement à la démence sans avoir éliminé une cause douloureuse. Signes d'appel à rechercher et transmettre : globe vésical suspect, absence de selles rapportée, douleur localisée après chute, rougeur ou chaleur articulaire, lésion cutanée, ongle incarné.Conduite IDE immédiate
- Arrêter le soin, installer la patiente confortablement, environnement calme.
- Tracer le score ECPA, le score Algoplus, le contexte (changement par rapport à l'état habituel) et les sous-scores significatifs dans le dossier de soins.
- Examiner la patiente dans le périmètre IDE : palpation hypogastrique à la recherche d'un globe suspect, inspection cutanée et points d'appui, ongles, rougeur ou chaleur articulaire, douleur localisée ou refus de mobilisation d'un membre. Transmettre ces signes d'appel au médecin pour diagnostic.
- Signaler au médecin par SAED structuré le changement comportemental, les scores ECPA et Algoplus, et les éléments d'examen IDE recueillis.
- Préparer un antalgique de palier 1 (paracétamol) en attendant l'examen médical, selon le protocole antalgique du service.
- Réévaluer avec ECPA 30 à 60 min après l'administration de l'antalgique pour juger de l'efficacité. Si baisse du score : l'hypothèse douloureuse est confortée, poursuivre la surveillance, le traitement prescrit et la recherche de cause. Si pas de baisse : signaler au médecin pour adaptation du palier antalgique.
- Tracer l'ensemble dans le dossier (scores, examen IDE, transmission, antalgique, réévaluation) et transmettre à l'équipe en relève.
Transmission SAED
- Situation
- Mme Cazals, 87 ans, démence stade sévère, GIR 1 en EHPAD, changement comportemental brutal ce matin lors de la toilette.
- Antécédents
- Habituellement calme et coopérante, score ECPA habituel 0 à 2 sur 32. Aucun antécédent récent, traitement de fond stable.
- Évaluation
- Score ECPA actuel 22 sur 32 (seuil HAS ≥ 6), Algoplus 5 sur 5 (seuil HAS ≥ 2). Mâchoires serrées, opposition aux soins, raidissement à la mobilisation. Examen IDE : globe vésical douteux à la palpation hypogastrique, pas de lésion cutanée évidente, pas de rougeur articulaire visible.
- Demande
- Demande d'examen médical pour évaluation de la cause de la douleur et adaptation du palier antalgique. Côté IDE : traçabilité des scores, antalgique de palier 1 en attendant selon protocole antalgique du service, réévaluation prévue à H+1 et transmission en relève.
Références
Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur · HAS · 2022
Outils d'analgésie en réanimation : les échelles cliniques (Payen) · SFAR · 2013
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025) · Légifrance · 2026
Article R.4312-19 du Code de la santé publique : devoir de soulager la souffrance (déontologie infirmière) · Légifrance · 2016
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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.