Éclampsie et pré-éclampsie sévère
Prise en charge urgente de la pré-éclampsie sévère et de l'éclampsie : sulfate de magnésium, contrôle tensionnel, surveillance du MgSO4 et décision d'extraction fœtale
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La pré-éclampsie complique 2 à 8 % des grossesses en France et reste l'une des principales causes de mortalité maternelle. L'éclampsie (crise convulsive) survient dans une minorité de pré-éclampsies sévères. Le sulfate de magnésium réduit d'environ moitié le risque de récidive convulsive (méta-analyse Cochrane).
Critique
Convulsions tonico-cloniques : éclampsie constituée, urgence vitale maternelle et fœtale
Abolition des ROT rotuliens sous MgSO4 : surdosage, arrêt immédiat et gluconate de calcium IV
FR < 12/min sous MgSO4 : dépression respiratoire par surdosage, antidote urgent
Alerte
Céphalées intenses, troubles visuels (scotomes) et ROT vifs : prodromes d'éclampsie
Douleurs épigastriques en barre, thrombopénie et élévation des transaminases : HELLP syndrome
Diurèse < 25 mL/h sous MgSO4 : arrêt impératif (élimination rénale exclusive)
La pré-éclampsie résulte d'une invasion trophoblastique anormale des artères spiralées utérines, créant une ischémie placentaire.
Cette ischémie libère des substances qui provoquent une HTA systémique, une protéinurie et une atteinte multi-organes (foie, reins, cerveau).
Le MgSO4 n'est pas un anticonvulsivant classique : il agit comme antagoniste du calcium, réduisant l'excitabilité neuronale (prévient la crise) et relâchant les vaisseaux cérébraux (diminue le vasospasme).
Son élimination est exclusivement rénale : toute oligurie impose l'arrêt.
Le seul traitement curatif reste l'extraction fœtale.
Sulfate de magnésium 15% ampoules 10 mL pour l'injection IV et la seringue électrique d'entretienGluconate de calcium 10% ampoules 10 mL : antidote du MgSO4, disponible au lit du patientAntihypertenseurs intraveineux : nicardipine (Loxen) 10 mg/10 mL, labétalol (Trandate)Matériel de surveillance fœtale : CTG continuScope ECG, oxymètre, tensiomètre automatique et marteau à réflexes pour les ROTVVP 18G en double et matériel de prélèvements biologiques urgentsMatériel d'intubation et chariot d'urgence
8 étapes
IDE
Évaluation maternelle urgenteBilan clinique de gravité et recherche des complications
Mesure de la PA aux deux bras (la valeur de référence est la plus élevée)
Évaluer les signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques
Examen neurologique : ROT rotuliens, clonus de la cheville (vifs ou trépidants = pré-éclampsie sévère)
Rechercher un œdème du visage et des mains (signes de rétention sévère)
Bandelette urinaire pour la protéinurie, examen cardio-pulmonaire (OAP associé ?)
IDE
Surveillance fœtaleEnregistrement CTG continu pour dépister la souffrance fœtale
Enregistrement CTG continu (cardiotocographe) dès l'admission
Rechercher des décélérations, une bradycardie ou un tracé plat (souffrance fœtale aiguë)
Évaluation de la présentation fœtale et estimation de l'âge gestationnel précis
Alerter l'obstétricien si le tracé CTG est anormal
Sur prescription
Traitement anticonvulsivant par sulfate de magnésiumAdministration du MgSO4 sur prescription médicale en dose de charge puis entretien
Dose de charge : MgSO4 4 g IV en 20 à 30 minutes sur prescription médicale (standard français SFAR-CNGOF)
Entretien : MgSO4 1 g/h en perfusion continue à la seringue électrique, sur prescription médicale
Pendant une crise convulsive : PLS, oxygène, protéger des traumatismes sans maintenir de force
Benzodiazépine (diazépam 10 mg IV) sur prescription : 2e intention si la crise persiste malgré le MgSO4
Avoir le gluconate de calcium 1 g IV préparé au lit du patient avant toute perfusion de MgSO4
Ne jamais augmenter le débit de MgSO4 sans prescription médicale
MgSO4 15% ampoulesSeringue électrique et seringue 50 mLGluconate de calcium 10% 10 mL préparéScope respiratoire
Sur prescription
Contrôle tensionnelRéduction progressive de la PA sur prescription médicale
Nicardipine (Loxen) : 1 à 2 mg IV lente puis 3 à 5 mg/h à la seringue électrique, sur prescription
Ou labétalol : 20 mg IV lente puis 40 à 80 mg toutes les 10 min, sur prescription
Objectif : maintenir la PAS sous 160 et la PAD sous 110 mmHg, sans baisse brutale (ne pas viser 120/80)
Surveillance de la PA toutes les 5 min pendant la phase de réduction, puis toutes les 15 min
IEC et sartans formellement contre-indiqués pendant la grossesse
Nicardipine (Loxen) 10 mg ampoulesSeringue électriqueTensiomètre automatique
IDE
Bilan biologique urgentPrélèvements pour rechercher le HELLP syndrome et les complications systémiques
NFS et plaquettes : thrombopénie < 100 000/mm3 = HELLP syndrome
Transaminases (ASAT, ALAT), LDH, haptoglobine (hémolyse = HELLP)
Créatinine, urée, acide urique, ionogramme
Coagulation : TP, TCA, fibrinogène (CIVD associée ?)
Protéinurie : rapport protéines/créatinine urinaire ou recueil de 24h
Sur prescription
Maturation pulmonaire fœtaleCorticothérapie anténatale si le terme est inférieur à 34 SA et le délai disponible
Bétaméthasone 12 mg IM sur prescription médicale, 2 injections à 24h d'intervalle
Indiquée si le terme est inférieur à 34 SA et si le délai de 24 à 48h est cliniquement faisable
Améliore la maturation pulmonaire (surfactant) et réduit la morbi-mortalité néonatale
Ne pas retarder l'extraction en cas d'urgence vitale maternelle imminente
Collaboration
Décision d'extraction fœtaleSeul traitement curatif de la pré-éclampsie, décidé avec l'équipe obstétricale
L'extraction fœtale est le seul traitement curatif de la pré-éclampsie
Césarienne si le terme est inférieur à 32 SA, si la présentation est non céphalique ou en cas d'urgence maternelle
Déclenchement du travail si les conditions obstétricales sont favorables et le terme plus avancé
Anesthésie rachidienne de préférence en l'absence de thrombopénie sévère
Toute urgence vitale maternelle impose l'extraction sans délai malgré la prématurité
IDE
Surveillance post-partumPoursuite du traitement et monitoring maternel pendant 24 à 72h
Poursuite du MgSO4 24 à 48h après l'accouchement, sur prescription médicale
Surveillance régulière de la PA (risque de poussée tensionnelle dans les 24 à 48h post-partum)
Contrôle de la diurèse horaire et de la fonction rénale
Surveillance neurologique : céphalées, troubles visuels récurrents
Consultation cardiologique de suivi à distance (risque cardiovasculaire à long terme)
Jamaisde benzodiazépine en 1re intention dans l'éclampsie ; le sulfate de magnésium prime
Prioritéurgence vitale maternelle et fœtale, appeler l'obstétricien et le réanimateur dès la suspicion de pré-éclampsie sévère
NoteMgSO4 : dose de charge 4 g IV en 20 à 30 minutes, puis entretien 1 g/h à la seringue électrique, sur prescription (SFAR-CNGOF 2022)
NoteTENSION : maintenir la PAS sous 160 et la PAD sous 110 mmHg sans baisse brutale, pour préserver la perfusion utéro-placentaire
NoteSURDOSAGE : l'abolition des ROT rotuliens signe le surdosage en MgSO4 ; arrêter la perfusion et injecter le gluconate de calcium
NoteDIURÈSE : sous 25 mL/h, arrêter le MgSO4 (élimination exclusivement rénale, risque d'accumulation)
NoteCURATIF : l'extraction fœtale est le seul traitement curatif ; tous les autres sont symptomatiques
NoteHELLP : peut survenir sans HTA marquée ; y penser devant des douleurs épigastriques en barre et faire le bilan biologique
Ponctuel
PA toutes les 15 min en phase aiguë, puis horaire : objectif PAS < 160 et PAD < 110 mmHg
Ponctuel
ROT rotuliens à chaque évaluation sous MgSO4 : leur abolition signe le surdosage, arrêter la perfusion
Ponctuel
FR toutes les 30 min sous MgSO4
Sous 12/min, danger, antidote en urgence
Ponctuel
Diurèse horaire
Objectif au moins 25 mL/h, une anurie impose l'arrêt du MgSO4
Continu
CTG fœtal continu jusqu'à l'extraction
Ponctuel
État neurologique
Céphalées, troubles visuels, signes prodromiques de convulsion
S (Situation) : Patiente enceinte [SA], HTA d'au moins 160/110 mmHg avec signes de gravité [détailler] ou convulsions [en cours / récentes], diagnostic de [pré-éclampsie sévère / éclampsie]
A (Antécédents) : ATCD d'HTA, pré-éclampsie antérieure, néphropathie, grossesse unique ou multiple, suivi prénatal, traitements en cours (nifédipine, méthyldopa)
E (Évaluation) : PA [valeur aux 2 bras], FR [valeur], SpO2 [valeur], ROT [vifs / abolis], diurèse horaire [valeur], MgSO4 en cours [dose de charge, débit actuel], CTG [normal / pathologique]
D (Demande) : Avis obstétricien urgent, perfusion de MgSO4 à débuter ou adapter, antihypertenseur IV à ajuster, décision d'extraction fœtale à discuter [terme SA], gluconate de calcium préparé au lit
Convulsions réfractaires et état de mal épileptique
Risque d'anoxie cérébrale maternelleAVC hémorragique par rupture des artères cérébrales sous HTA sévère
Œdème aigu du poumon par surcharge vasculaire et atteinte endothéliale
HELLP syndrome complet
Hémolyse, cytolyse et thrombopénie, risque de rupture hépatiqueHématome rétro-placentaire
Décollement prématuré du placentaSouffrance fœtale aiguë et mort fœtale in utero
Références
Prise en charge de la patiente avec une pré-éclampsie sévère (recommandations formalisées d'experts : MgSO4, seuils tensionnels, extraction) · SFAR-CNGOF · 2022
Recommandations pour la pratique clinique : la pré-éclampsie · CNGOF
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences obstétricales
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.