Hémorragie du post-partum
Prise en charge urgente de l'hémorragie du post-partum : protocole 4T (Tonus, Tissu, Trauma, Thrombine), oxytocine en 1re ligne, sulprostone en 2e ligne, transfusion et hémostase chirurgicale
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'HPP est la première cause de mortalité maternelle évitable en France : la grande majorité de ces décès seraient évitables. Elle complique 5 à 10 % des accouchements. La délivrance dirigée (injection systématique d'oxytocine à la naissance) réduit nettement l'incidence de l'HPP. L'estimation visuelle des pertes les sous-estime de 30 à 50 %.
Critique
PA < 90/60 mmHg, FC > 120/min et utérus mou : choc hémorragique sur atonie utérine
Fibrinogène < 2 g/L et plaquettes < 50 000/mm3 : CIVD installée, urgence transfusionnelle
Alerte
Saignement persistant malgré l'oxytocine et le massage : atonie réfractaire, sulprostone urgente
Pertes > 500 mL dans les 24h post-partum : HPP diagnostiquée, protocole à déclencher
Utérus mou non contracté malgré massage et oxytocine : atonie utérine, 2e ligne médicamenteuse
Diurèse < 0,5 mL/kg/h en contexte d'HPP : insuffisance rénale aiguë par hypovolémie
L'utérus gravide reçoit 600 mL de sang par minute à terme.
Après la délivrance, le myomètre doit se contracter pour comprimer les vaisseaux utérins et arrêter le saignement.
L'atonie utérine (70 % des HPP) survient quand le myomètre ne se rétracte pas.
L'oxytocine stimule les récepteurs myométriaux et déclenche la rétraction.
La sulprostone (analogue de prostaglandine) est un utérotonique plus puissant, réservé à la 2e ligne, qui impose une surveillance rapprochée (bronchospasme).
En HPP sévère, une CIVD s'installe par consommation des facteurs de coagulation et aggrave le saignement.
Mnémotechnique 4T : Tonus (atonie 70 %), Tissu (rétention 20 %), Trauma (déchirures 5 %), Thrombine (coagulopathie 5 %).
Voies veineuses périphériques 14G ou 16G en double (gros calibre)Solutés de remplissage : NaCl 0,9% 1 litre en double, Ringer lactateSac de recueil gradué ou balance pour la quantification des pertesOxytocine 5 UI/1 mL (la dose de 10 UI = 2 ampoules), soluté G5% ou NaCl pour la perfusionSulprostone (Nalador) 500 µg, lyophilisat à reconstituer dans 50 mL de NaCl 0,9% pour la seringue électriqueBallonnet de Bakri : dispositif intra-utérin de compression hémostatiqueMatériel de transfusion : tubulure avec filtre, tubes de prélèvement groupe-RAI
8 étapes
IDE
Évaluation et quantification des pertesEstimation précise des pertes sanguines et évaluation du retentissement hémodynamique
Quantification objective : pesée des compresses et draps, ou sac de recueil gradué
Évaluer le retentissement hémodynamique : PA, FC, diurèse, coloration
Rechercher les signes de choc hémorragique : PA < 90/60, FC > 100, pâleur, sueurs
Bilan biologique urgent : NFS, coagulation (TP, fibrinogène), groupe sanguin et RAI
Alerter l'équipe obstétricale et anesthésique en urgence
IDE
Réanimation hémodynamiqueRemplissage et support circulatoire sur prescription médicale
Poser 2 VVP 16G minimum (gros calibre pour un remplissage rapide)
Remplissage par cristalloïdes (NaCl 0,9% ou Ringer) 1000 à 2000 mL sur prescription médicale
Oxygénothérapie nasale 6 L/min ou masque à haute concentration si la saturation est sous 94%
Scope ECG, oxymètre et tensiomètre automatique toutes les 5 min
Sonde urinaire en cas de choc : objectif diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h
VVP 16G en doubleNaCl 0,9% 1 L en doubleLunettes O2ScopeSonde urinaire
Sur prescription
Massage utérin et utérotoniquesTraitement de l'atonie utérine selon le protocole CNGOF
Massage du fond utérin : friction énergique par voie externe pour stimuler la rétraction
Oxytocine 5 à 10 UI IV lente sur prescription médicale, puis perfusion d'entretien 40 UI dans 500 mL
Vidange vésicale complète (un globe vésical empêche la rétraction utérine)
Expression manuelle des caillots intra-utérins
Sulprostone (Nalador) sur prescription si échec de l'oxytocine après 15 à 30 min : 500 µg dilués dans 50 mL, à la seringue électrique en débit titré (10 puis jusqu'à 50 mL/h, maximum 1500 µg/24h)
Oxytocine 5 UI/1 mLSulprostone (Nalador) 500 µg lyophilisatSeringue électrique et seringue 50 mL
Collaboration
Révision utérineRecherche et traitement des causes de l'HPP selon le principe des 4T
Révision utérine sous anesthésie sur décision médicale : rechercher une rétention de tissu placentaire
Examen du col, du vagin et du périnée : identifier et suturer les déchirures hémorragiques
Exploration manuelle si une rétention est suspectée (placenta ou cotylédons manquants)
Surveiller l'utérus pendant et après la révision : le retour à la fermeté est un bon signe
Sur prescription
Transfusion et correction de la coagulopathieCompensation des pertes sanguines et traitement de la CIVD sur prescription médicale
Transfusion de CGR sur prescription médicale si Hb sous 7 à 8 g/dL ou en présence de signes de choc
En urgence vitale sans groupe connu : CGR O négatif (donneur universel) sur prescription
Plasma frais congelé (PFC) sur prescription si coagulopathie, à un ratio PFC/CGR de 1/2 à 1/1 (SFAR)
Concentrés plaquettaires sur prescription pour maintenir les plaquettes au-dessus de 50 000/mm3
Fibrinogène concentré sur prescription si le fibrinogène est sous 1,5 g/L
Acide tranexamique (Exacyl) 1 g IV sur prescription médicale, précocement dès le diagnostic d'HPP
Tubulure de transfusion avec filtre 170 µmConcentrés globulairesPFC et concentrés plaquettaires
Collaboration
Techniques hémostatiques conservatricesMéthodes d'hémostase si les traitements médicamenteux ont échoué
Ballonnet de Bakri intra-utérin sur indication médicale : gonflé avec 300 à 500 mL de NaCl 0,9%
Compression bimanuelle utérine continue si le ballonnet n'est pas disponible
Sutures compressives (B-Lynch, Cho) en chirurgie sur indication médicale
Embolisation des artères utérines par radiologie interventionnelle si disponible
Ligature des artères utérines ou hypogastriques en chirurgie
Collaboration
Hystérectomie d'hémostaseGeste salvateur vital si toutes les mesures conservatrices ont échoué
Hystérectomie subtotale ou totale : décision médicale chirurgicale, geste salvateur
Indiquée si toutes les mesures conservatrices (utérotoniques, Bakri, embolisation) ont échoué
Ne jamais retarder l'hystérectomie quand elle est indiquée
Préservation des ovaires si possible
Information de la patiente si elle est consciente, accord de la famille
IDE
Surveillance post-hémorragiqueMonitoring clinique et biologique après le contrôle de l'HPP
Surveillance hémodynamique continue : PA, FC, diurèse horaire, SpO2
Contrôle biologique toutes les 4h : Hb, TP, fibrinogène, plaquettes
Surveillance du globe utérin et de l'aspect des lochies toutes les 30 min
Prévention thrombo-embolique dès que l'hémostase est assurée
Soutien psychologique maternel : informer, écouter, proposer un accompagnement
Jamaisretarder l'hystérectomie d'hémostase quand les mesures conservatrices ont échoué ; c'est un geste salvateur
Prioritél'HPP est la première cause de mortalité maternelle évitable en France ; alerter tôt l'obstétricien et l'anesthésiste
NoteDÉFINITION : pertes d'au moins 500 mL par voie basse ou 1000 mL par césarienne dans les 24h ; HPP sévère si retentissement hémodynamique
NoteQUANTIFIER : toujours mesurer les pertes (pesée ou sac gradué), car l'estimation visuelle les sous-estime de 30 à 50 %
Note4T : les causes sont le Tonus (atonie 70 %), le Tissu (rétention 20 %), le Trauma (déchirures 5 %) et la Thrombine (coagulopathie 5 %)
Note1re LIGNE : massage utérin et oxytocine (5 à 10 UI IV puis entretien), sur prescription
Note2e LIGNE : sulprostone (Nalador) diluée à la seringue électrique en débit titré si l'atonie résiste à l'oxytocine, sur prescription
NoteRÉVISION : si le saignement persiste malgré l'oxytocine, le médecin réalise la révision utérine (rétention ? déchirure ?)
Continu
Quantification continue des pertes sanguines (pesée ou sac gradué) : alerter au-delà de 500 mL au total
Ponctuel
Constantes vitales toutes les 5 à 15 min en phase aiguë : PA, FC, SpO2
Ponctuel
Diurèse horaire
Objectif au moins 0,5 mL/kg/h, une anurie signe une souffrance rénale par hypovolémie
Ponctuel
Globe utérin toutes les 15 à 30 min
Un utérus mou signe une atonie persistante
Ponctuel
Bilans biologiques répétés
Hb, TP, fibrinogène, plaquettes
Ponctuel
État de conscience et niveau d'anxiété maternelle
S (Situation) : Hémorragie du post-partum en cours, pertes estimées à [X] mL depuis [heure de naissance], accouchement [voie basse / césarienne] à [heure], utérus [ferme / mou]
A (Antécédents) : Parité, ATCD d'HPP ou de trouble de coagulation, anticoagulants, groupe sanguin et RAI [connus / inconnus], oxytocine préventive [administrée oui/non, heure, dose]
E (Évaluation) : PA [valeur], FC [valeur], SpO2 [valeur], diurèse [valeur], Hb [si disponible], coagulation [résultats], saignement [actif persistant / contrôlé], 2 VVP posées [oui/non]
D (Demande) : Prescription de sulprostone (Nalador) si l'oxytocine est inefficace, commande de CGR, PFC et fibrinogène en urgence, décision de révision utérine, appel de l'obstétricien pour hémostase chirurgicale si nécessaire
Choc hémorragique et arrêt cardiaque par hypovolémie sévère
CIVD par consommation des facteurs de coagulation (fibrinogène sous 2 g/L)
Insuffisance rénale aiguë par hypoperfusion rénale prolongée
Syndrome de Sheehan
Nécrose ischémique de l'hypophyse par choc prolongé (insuffisance antéhypophysaire)Complications transfusionnelles
Réactions allergiques, œdème pulmonaire de surchargeSepsis puerpéral secondaire à la révision utérine ou à la transfusion
Références
Recommandations pour la pratique clinique : les hémorragies du post-partum (4T, utérotoniques, transfusion) · CNGOF · 2014
Réanimation de l'hémorragie du post-partum sévère (transfusion, ratio PFC/CGR, fibrinogène) · SFAR
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences obstétricales
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.