Monitoring hémodynamique invasif
Le monitoring hémodynamique invasif, c'est l'œil chiffré de la perfusion. Mais une valeur isolée ne dit pas si le patient va mieux : c'est la tendance, la réponse au remplissage et la clinique qui parlent ensemble.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
Zéro avant chaque mesure
Réaliser la mise à zéro du transducteur à l'axe phlébostatique (4e espace intercostal, ligne médio-axillaire) à chaque prise de poste, après chaque mobilisation, à chaque doute. Une valeur sans zéro n'a aucune signification.Tendance et réponse
Une PVC ou une PAM isolée ne suffit pas. Lire la tendance sur plusieurs heures, la réponse au remplissage prescrit, la cinétique des lactates et la clinique (diurèse, marbrures, conscience) avant de transmettre.Bascule choc réfractaire
PAM qui ne tient pas la cible malgré titration maximale, lactates qui remontent, marbrures qui s'étendent, oligurie qui s'aggrave : choc réfractaire. Alerter le réanimateur sans délai, anticiper la discussion d'assistance circulatoire sur décision médicale.- Quand
- Réanimation, soins intensifs cardiologiques, soins continus, bloc opératoire (chirurgie lourde), salle de cathétérisme. Patient instable nécessitant une titration fine du traitement hémodynamique : choc septique, choc cardiogénique, choc hémorragique, post-chirurgie cardiaque, SDRA sévère, polytraumatisé.
- Pour qui
- Patient adulte en état de choc ou instabilité hémodynamique, sous catécholamines, en post-opératoire lourd ou en défaillance multiviscérale. Réservé à la réanimation et aux unités de soins intensifs. Cibles individualisées sur prescription médicale (antécédents, contexte hémorragique, HTA chronique).
Normal
cible prescrite, classiquement 65 mmHg en choc septique selon SRLF
Alerte
inférieure à la cible prescrite malgré titration en cours
Critique
inférieure à la cible avec marbrures, lactates en montée, oligurie aggravée
Source SRLF analyse Surviving Sepsis Campaign 2022 : « cible initiale de PAM de 65 mmHg » sous vasopresseurs, individualisée sur prescription (antécédents d'HTA chronique = cible parfois plus élevée, contexte hémorragique = cible parfois plus basse).
Normal
à interpréter en tendance, pas en valeur isolée
Alerte
tendance à la hausse sans amélioration de la PAM (suggère précharge-indépendance)
Critique
élévation brutale avec chute de PAM (suspecter tamponnade, embolie pulmonaire massive, pneumothorax compressif)
La PVC isolée n'est pas un marqueur fiable de précharge. La SRLF privilégie la tendance et la réponse au remplissage prescrit, recoupée avec l'échographie cardiaque et la clinique.
Normal
supérieure à 0,5 mL/kg/h
Alerte
0,3 à 0,5 mL/kg/h sur plusieurs heures
Critique
inférieure à 0,3 mL/kg/h ou anurie
Marqueur clinique simple de perfusion d'organe, seuil consensuel en réanimation. À recouper avec lactates, marbrures, conscience.
Normal
inférieurs à 2 mmol/L
Alerte
2 à 4 mmol/L (hypoperfusion à confirmer cliniquement)
Critique
supérieurs à 4 mmol/L ou cinétique en montée malgré traitement
Seuils consensuels Sepsis-3, repris par la SRLF analyse SSC 2022. La SRLF privilégie la cinétique (baisse attendue avec le traitement) plus informative que la valeur isolée.
Normal
plage de référence selon le dispositif et le contexte
Alerte
tendance à la baisse avec dégradation clinique
Critique
baisse marquée avec lactates en montée et oligurie
SvO2 (saturation veineuse mêlée, artère pulmonaire via Swan-Ganz) et ScvO2 (saturation veineuse centrale, VVC) ne sont pas équivalents. Interprétation médicale, IDE trace la valeur, le dispositif, le moment du prélèvement.
Réaliser la mise à zéro du transducteur
Positionner le transducteur à l'axe phlébostatique (4e espace intercostal, ligne médio-axillaire). Ouvrir le robinet 3 voies à l'air ambiant, appuyer sur « zéro » du moniteur, refermer le robinet. À refaire à chaque prise de poste, après chaque mobilisation du patient et au moindre doute sur la valeur affichée.Attention
Une valeur PAM ou PVC sans mise à zéro récente est ininterprétable. La position du transducteur (au-dessus ou en dessous de l'axe) fausse les valeurs en proportion directe.Vérifier la courbe de PAI
Contrôler la morphologie : montée systolique rapide, incisure dicrote (fermeture aortique), descente diastolique. La PAM affichée est la valeur de référence pour la perfusion tissulaire. Une courbe amortie sous-estime la PAS et surestime la PAD, la PAM reste relativement préservée.Attention
Test du flush ou onde carrée pour vérifier la réactivité du système. Un signal trop oscillant ou trop amorti signe un problème technique avant d'évoquer un problème hémodynamique.Mesurer la PVC en fin d'expiration
Patient en décubitus dorsal strict, transducteur à l'axe phlébostatique. Lire la valeur en fin d'expiration (respiration spontanée ou ventilation mécanique). Tracer la valeur, la position, le contexte ventilatoire et le débit prescrit des catécholamines.Surveiller le point de ponction et l'ischémie distale
Cathéter artériel radial, fémoral ou huméral : inspecter le point de ponction (saignement, hématome), la coloration et la chaleur de la main ou du membre en aval, la sensibilité, le temps de recoloration cutanée. Pansement transparent occlusif refait selon protocole de service.Alerte
Signes d'ischémie distale : pâleur, froideur, douleur, paresthésies, retard de recoloration. Signaler immédiatement et tracer.Vérifier la poche de contre-pression et le système de flush
Poche de contre-pression gonflée selon le protocole du service, ligne perfusée par sérum physiologique ou solution prescrite, système de flush intermittent fonctionnel. Vérifier l'absence de bulles d'air et de caillots dans la tubulure.Alerte
Ne JAMAIS injecter en force dans un cathéter artériel : risque embolique distal. Si la ligne refuse, alerter le médecin pour évaluation et éventuel retrait.À chaque prise de poste · Mise à zéro et qualité du signal · Rôle propre
Transmission
Si valeurs incohérentes après mise à zéro alors suspecter dysfonctionnement du capteur ou problème technique, recouper avec PA non invasive au brassard et signaler au médecin.Toutes les 8 h · Surveillance du cathéter artériel · Rôle propre
Transmission
Si signes d'ischémie distale (pâleur, froideur, douleur, paresthésies) alors signaler immédiatement au médecin, tracer la chronologie et préparer le retrait éventuel sur prescription.En continu · Application du protocole de titration prescrit · Prescription
Transmission
Si la cible PAM n'est pas atteinte avec le palier maximal prescrit, ou si dérive paradoxale, alors alerter le réanimateur sans délai pour réévaluation et éventuel ajout de molécule sur prescription.Avant et après chaque épreuve · Évaluation de la réponse au remplissage · Rôle propre
Transmission
Si élévation de la PVC sans amélioration de la PAM ou si signes de surcharge alors alerter le médecin, suspendre toute relance de remplissage et tracer la chronologie.Urgence vitale · Urgence vitale immédiate
PAM qui ne tient pas la cible malgré titration maximale, lactates qui remontent, marbrures qui s'étendent, oligurie qui s'aggrave : alerter le réanimateur par appel direct, anticiper la mobilisation de l'équipe, mettre le matériel d'urgence et de réanimation à disposition selon protocole.Conduite IDE immédiate
Si choc réfractaire alors alerte vitale immédiate, transmettre l'horaire de bascule, les paliers de catécholamines en cours, les valeurs de PAM, lactates, diurèse. Anticiper la discussion d'assistance circulatoire (ECMO veino-artérielle) sur décision médicale.Confusion zéro et niveau du transducteur
Erreur
Lire une PAM ou une PVC sans avoir vérifié que le transducteur est à l'axe phlébostatique. Risque : valeur fausse en proportion directe avec le décalage. Patient en proclive avec transducteur resté trop bas par rapport à l'axe phlébostatique = surestimation des pressions. Transducteur trop haut = sous-estimation des pressions. Le sens de l'erreur est le même pour la PAI et la PVC : trop bas surestime, trop haut sous-estime.Règle
Avant chaque transmission de valeur, vérifier visuellement la position du transducteur. Refaire la mise à zéro après chaque mobilisation, changement de position du lit ou doute sur la valeur affichée. Tracer la position et l'horaire.PVC isolée comme guide du remplissage
Erreur
Conclure « PVC à 8, on peut remplir » ou « PVC à 12, on arrête » sur une seule valeur. La PVC isolée est un mauvais marqueur de précharge : elle dépend du retour veineux, de la compliance du VD, de la pression intrathoracique et de la position.Règle
La PVC s'interprète en tendance et en réponse au remplissage prescrit (élévation > 2 mmHg sans amélioration de la PAM = précharge-indépendance, à transmettre). Recouper avec l'échographie cardiaque (médecin) et la clinique avant toute conclusion.Cathéter artériel forcé
Erreur
Pousser une seringue de sérum physiologique en force pour « débloquer » un cathéter qui refuse. Risque : embolie distale, ischémie de la main ou des doigts, lésion artérielle.Règle
Ne JAMAIS injecter en force. Vérifier la position du membre, la coudure de la ligne, le caillot visible. En cas de blocage persistant, alerter le médecin pour évaluation et éventuel retrait. Tracer chaque manipulation.Technique
Courbe artérielle amortie
Bulles d'air, caillot, plicature, déconnexion, poche de contre-pression dégonflée : la courbe s'aplatit, la PAS est sous-estimée, la PAD surestimée. La valeur affichée induit en erreur si le problème technique passe inaperçu.Adaptation : Test du flush systématique en cas de doute. Démarche : vérifier les bulles, la coudure du cathéter, les connexions, la poche de contre-pression. Recouper avec PA non invasive au brassard. En cas de problème persistant, alerter le médecin.
Patient
PVC dépendante de la position et de la ventilation
La PVC varie avec la position du patient, la ventilation mécanique (PEP, mode), la compliance du VD et l'effort spontané. Une PVC isolée ne reflète pas la précharge réelle du patient.Adaptation : Standardiser les conditions de mesure (décubitus dorsal, fin d'expiration, transducteur à l'axe phlébostatique). Privilégier la tendance et la réponse au remplissage prescrit. Tracer le contexte ventilatoire et la position à chaque mesure.
Démographique
Patient avec antécédent d'HTA chronique ou choc hémorragique
La cible PAM 65 mmHg est une cible initiale en choc septique selon SRLF. Le patient avec antécédent d'HTA chronique a parfois besoin d'une cible plus élevée pour préserver la perfusion d'organe. Le patient avec hémorragie active a parfois besoin d'une cible plus basse pour ne pas aggraver le saignement.Adaptation : Appliquer strictement la cible PAM inscrite dans la prescription médicale, pas la cible standard. Recouper avec la diurèse, les lactates, les marbrures et la conscience. Toute dérive de cible est transmise au médecin avec l'horaire et le contexte.
Choc cardiogénique sur IDM antérieur étendu : reconnaître la bascule réfractaire
Bascule clinique
Choc cardiogénique réfractaire à la titration des catécholamines selon SRLF RFE 2014. La cinétique défavorable (lactates en montée, marbrures qui s'étendent, oligurie qui s'aggrave, PVC qui monte) confirme la bascule. La décision d'assistance circulatoire temporaire relève du médecin réanimateur en lien avec le cardiologue ; dans ce contexte post-IDM revascularisé, l'ECMO veino-artérielle est l'option à discuter selon la RFE SRLF, l'IABP n'étant pas présentée comme option de routine. L'IDE alerte, applique la titration prescrite, anticipe la mobilisation de l'équipe et le matériel selon protocole.Conduite IDE immédiate
- Alerter le réanimateur de garde par appel direct, transmettre par SAED.
- Confirmer la titration des catécholamines au palier maximal prescrit, tracer chaque ajustement avec horaire.
- Prendre les constantes complètes, tracer l'horaire de bascule, la PAM, la PVC, les lactates, la diurèse, la conscience, l'aspect des marbrures.
- Anticiper la gazométrie et le bilan biologique prescrits, mettre le matériel d'assistance circulatoire à disposition.
- Sécuriser les lignes (cathéter artériel, voie veineuse centrale, sondes), anticiper l'éventuel transfert en bloc ou en salle de cathétérisme, préparer le dossier pour la discussion médicale d'ECMO.
Transmission SAED
- Situation
- M. Caillaud, 70 ans, en réanimation cardiologique pour choc cardiogénique sur IDM antérieur étendu, FE 25 % à la coronarographie.
- Antécédents
- IDM antérieur étendu, occlusion IVA proximale, coronarographie réalisée, cathéter artériel radial gauche, voie veineuse centrale jugulaire droite, noradrénaline 0,8 µg/kg/min et dobutamine 7,5 µg/kg/min en cours sur protocole.
- Évaluation
- À H+6, PAM 55 à 58 mmHg malgré titration maximale, PVC 18 mmHg en montée, lactates 5,1 mmol/L (montée), marbrures abdomen, oligurie 0,2 mL/kg/h, confusion. Cinétique défavorable, choc réfractaire à la titration prescrite.
- Demande
- Demande d'avis réanimation et cardiologie en urgence : conduite hémodynamique, discussion d'assistance circulatoire temporaire (notamment ECMO veino-artérielle selon décision médicale), orientation et prescriptions à suivre.
Références
Recommandations formalisées d'experts : prise en charge du choc cardiogénique chez l'adulte · SRLF · 2014
Nouvelles recommandations de la Surviving Sepsis Campaign : analyse SRLF · SRLF · 2022
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
Article R.4311-6 du Code de la santé publique : prescription médicale et protocoles (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
Article R.4311-7 du Code de la santé publique : urgence en l'absence du médecin (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.