Anorexie mentale et troubles du comportement alimentaire
Trouble du comportement alimentaire associant restriction alimentaire majeure, peur intense de prendre du poids et distorsion de l'image corporelle. Mortalité psychiatrique la plus élevée, signes somatiques d'alerte chiffrés.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire caractérisé par une restriction alimentaire majeure, une peur intense de prendre du poids et une perturbation de la perception du corps, conduisant à une maigreur extrême (IMC inférieur à 17,5 chez l'adulte). Elle s'inscrit dans le spectre des TCA aux côtés de la boulimie et de l'hyperphagie boulimique. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance somatique chiffrée (IMC, FC, PA, ionogramme), l'accompagnement de la renutrition sur prescription, l'alliance thérapeutique sans jugement et le repérage des signes de dissimulation.
- Prévalence
- France : prévalence vie entière estimée entre 0,9 et 1,5 % chez la femme, 0,2 à 0,3 % chez l'homme (HAS 2010). Environ 8 cas sur 10 sont des femmes. Boulimie : environ 1,5 % des 11-20 ans, prédominance féminine (HAS 2019).
- Âge typique
- Anorexie mentale : pic d'incidence entre 14 et 17 ans (adolescente, jeune femme), second pic vers 18-22 ans. Boulimie : début plus tardif, 16 à 20 ans. Hyperphagie boulimique : tout âge adulte.
- Mortalité
- Anorexie mentale : pathologie psychiatrique qui engendre le taux de mortalité le plus élevé, estimé à 5 à 10 %, jusqu'à 16 % après 21 ans d'évolution (HAS 2010). Les décès sont liés pour moitié aux complications somatiques (cachexie, troubles ioniques, troubles du rythme) et pour moitié au suicide.
Précoces
Signes précoces
Restriction alimentaire progressiveSuppression de catégories d'aliments (gras, sucres), réduction des quantités, allongement de la durée des repas, tri dans l'assiette. Surveiller le comportement à table et tracer les apports.
Préoccupations corporelles et pondéralesPesées multiples par jour, vérifications dans le miroir, plaintes sur des zones du corps perçues comme grosses, refus de se voir habillée légèrement. Recueillir le ressenti sans jugement.
Hyperactivité physiqueActivité physique intense, prolongée, parfois clandestine, persistant malgré la fatigue ou la perte de poids. L'IDE observe les déplacements, le refus du repos et les exercices à la chambre.
Évolutifs
Signes évolutifs
Maigreur extrême et signes de dénutritionPerte pondérale rapide, fonte musculaire, lanugo (duvet fin sur le visage et le dos), peau sèche, cheveux cassants, extrémités froides. Mesurer le poids et l'IMC selon un protocole identique à chaque pesée.
Aménorrhée et troubles endocriniensAbsence de règles depuis 3 mois ou plus, frilosité, ralentissement, chute des cheveux. Recueillir l'histoire menstruelle au calme et transmettre.
Tardifs
Signes tardifs
Conduites de dissimulation et de contrôleEau bue avant la pesée pour fausser le résultat, vêtements lestés, aliments cachés ou recrachés, vomissements provoqués après les repas. L'IDE pèse en sous-vêtements après miction et surveille discrètement la fin du repas.
Gravité
Signes de gravité
Critères somatiques d'hospitalisation HAS 2010 (adulte)IMC inférieur à 14, FC inférieure à 40/min, PA inférieure à 90/60 mmHg, hypothermie inférieure à 35 °C, hypokaliémie inférieure à 3 mEq/L, hypoglycémie symptomatique inférieure à 0,6 g/L, hypophosphorémie inférieure à 0,5 mmol/L. Alerter immédiatement le médecin pour évaluation d'hospitalisation.
Risque suicidaire élevéIdées suicidaires actives, plan ou intention, tentative de suicide récente. Évaluer par Columbia C-SSRS, sécuriser l'environnement, ne pas laisser la patiente seule et alerter le psychiatre.
Syndrome de renutrition inappropriée (SRI)Survenue dans les 72 premières heures de renutrition : œdèmes, dyspnée, troubles cardiaques, confusion, hypophosphorémie sévère. Mesurer la phosphorémie, le potassium et le magnésium sur prescription et alerter immédiatement.
Mécanisme
Restriction alimentaire prolongée : le corps réduit progressivement ses dépenses (bradycardie, hypothermie, aménorrhée) pour économiser l'énergie, ce que l'on appelle adaptation de famine.
Distorsion cognitive de l'image corporelle : la personne se perçoit en surpoids malgré une maigreur objective, ce qui entretient la restriction et résiste à la confrontation directe.
Dysrégulation des circuits de la récompense et du contrôle : la restriction devient gratifiante en soi, renforçant les comportements anorexiques (ascétisme, hyperactivité physique).
Cercle vicieux nutritionnel : la dénutrition altère les fonctions cognitives et émotionnelles, ce qui aggrave la rigidité de pensée et l'isolement social.
Conséquences
Cachexie et adaptations cardiovasculaires : bradycardie, hypotension, hypothermie, troubles ECG (allongement du QT)
Troubles hydroélectrolytiques : hypokaliémie, hyponatrémie (potomanie), hypophosphorémie favorisant le syndrome de renutrition inappropriée
Aménorrhée et complications endocriniennes : carence en œstrogènes, ostéoporose précoce, retard pubertaire chez l'adolescente
Conséquences psychiatriques : dépression sévère, idées suicidaires, isolement social et désinsertion
Évolution
L'évolution est variable. Avec une prise en charge précoce, environ la moitié des patientes guérissent, un tiers évoluent vers une forme partielle persistante et 20 % vers une forme chronique. La rechute après amélioration est fréquente. La mortalité reste la plus élevée de toutes les pathologies psychiatriques.Antécédents familiaux de TCA ou de troubles de l'humeur : composante génétique forte (HAS 2010)
Antécédents personnels : trouble anxieux · dépression · traumatismes · abus dans l'enfance
Régimes restrictifs répétés et préoccupations pondérales précoces à l'adolescence
Activités à risque : danse · mannequinat · sports d'endurance · sports à catégories de poids
Personnalité : perfectionnisme · faible estime de soi · traits obsessionnels
Comorbidités : dépression · troubles anxieux · addictions · TOC fréquemment associés
Critères diagnostiques
Critères DSM-5 anorexie mentale : restriction des apports énergétiques conduisant à un poids significativement bas, peur intense de prendre du poids, perturbation de l'image corporelle ou déni de la gravité
IMC chez l'adulte : inférieur à 17,5 pour évoquer le diagnostic, inférieur à 16 (sévère), inférieur à 15 (extrême)
Chez l'enfant et l'adolescent : utiliser les courbes de corpulence (cassure de la courbe, IMC inférieur au 3e percentile)
Critères DSM-5 boulimie : épisodes de crises de boulimie associés à des comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, jeûne, exercice excessif), au moins une fois par semaine pendant 3 mois
Critères DSM-5 hyperphagie boulimique : crises de boulimie sans comportement compensatoire, au moins une fois par semaine pendant 3 mois, avec sentiment de perte de contrôle
Diagnostic différentiel
Cause organique de dénutrition : maladie cœliaque, maladie de Crohn, cancer, hyperthyroïdie. Bilan systématique pour les éliminer
Trouble dépressif majeur avec anorexie : pas de peur de grossir ni de perturbation de l'image corporelle, recherche de l'humeur dépressive prédominante
Phobie alimentaire (ARFID) : restriction par dégoût sensoriel ou peur de l'étouffement, sans préoccupation pondérale ni distorsion corporelle
Trouble anxieux ou TOC avec rituels alimentaires : centré sur le contrôle ou la contamination, sans peur de prendre du poids
Anorexie mentale atypique : tous les critères sauf le poids significativement bas (perte rapide sans maigreur extrême)
Examens complémentaires
Mesure du poids et calcul de l'IMC
IMC chez l'adulte : 18,5 à 24,9 normal. Inférieur à 17,5 évoquant l'anorexie. Inférieur à 14 signe de gravité imposant l'hospitalisation (HAS 2010). Chez l'enfant : courbes de corpulence.Peser la patiente en sous-vêtements après miction, à heure fixe, sur la même balance, en notant la valeur sans la commenter. Transmettre la cinétique pondérale au médecin et alerter si IMC inférieur à 14 ou perte rapide.Ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie, glycémie
Kaliémie 3,5 à 5 mEq/L, phosphorémie 0,8 à 1,5 mmol/L, magnésémie 0,7 à 1 mmol/L, glycémie 0,7 à 1,1 g/L. Critères de gravité : kaliémie inférieure à 3, phosphorémie inférieure à 0,5, glycémie inférieure à 0,6 g/L (HAS 2010).Prélever sur prescription médicale. Alerter le médecin immédiatement si kaliémie inférieure à 3 mEq/L (risque d'arythmie), phosphorémie inférieure à 0,5 mmol/L (syndrome de renutrition) ou hypoglycémie symptomatique.ECG (électrocardiogramme)
Recherche de bradycardie sinusale, d'allongement du QT favorisé par l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, de troubles du rythme. Anomalies en dehors de la bradycardie : critère d'hospitalisation (HAS 2010).Réaliser d'emblée l'ECG 12 dérivations et installer un monitoring cardiaque si signes de gravité. Transmettre le tracé au médecin, et l'alerter si QT allongé, FC inférieure à 40/min ou troubles du rythme.Bilan biologique complémentaire
NFS (anémie, leucopénie inférieure à 1 000/mm³ = gravité), bilan hépatique (cytolyse possible), fonction rénale (clairance inférieure à 40 mL/min = gravité), albuminémie et préalbumine pour évaluer la dénutrition, TSH pour éliminer hyperthyroïdie.Prélever sur prescription. Transmettre au médecin l'ensemble des résultats. Alerter si leucopénie sévère, cytolyse importante ou insuffisance rénale.Ostéodensitométrie
Évaluation de l'ostéoporose secondaire à l'aménorrhée prolongée et à la dénutrition. T-score inférieur à -2,5 : ostéoporose. Recommandée en cas d'aménorrhée supérieure à 6 mois.Préparer la patiente à l'examen sur prescription. Transmettre le résultat au médecin pour orientation vers la supplémentation en calcium et vitamine D.Support
Prise en charge pluridisciplinaire coordonnéeAssociation systématique d'un psychiatre ou pédopsychiatre, d'un somaticien (médecin généraliste, pédiatre ou interniste), d'un diététicien et d'un psychologue (HAS 2010 et 2019). L'IDE coordonne les transmissions entre les intervenants et accompagne la patiente dans chaque étape.Au long cours, sur plusieurs années
Support
Renutrition progressive sur prescriptionRéalimentation orale fractionnée en première intention, sous surveillance ; nutrition entérale par sonde naso-gastrique (SNG) si IMC très bas, refus alimentaire prolongé ou échec de la voie orale. Renutrition prudente pour prévenir le SRI : phosphore, potassium et magnésium sur prescription avant et pendant la reprise.Pendant l'hospitalisation et en relais ambulatoire
Support
Psychothérapies adaptéesThérapies cognitivo-comportementales (TCC), thérapies familiales (méthode de Maudsley chez l'adolescente), thérapies de soutien. Orienter la patiente vers le psychologue ou psychiatre sur indication médicale, en cohérence avec son adhésion.6 à 24 mois, parfois plus
Actif
Traitement médicamenteux cibléPas de traitement médicamenteux spécifique de l'anorexie (HAS 2010). Les antidépresseurs ISRS sont prescrits uniquement en cas de dépression ou TOC comorbides. En boulimie, la fluoxétine peut être prescrite sur indication. Administration sur prescription médicale uniquement.Selon comorbidité, plusieurs mois à plusieurs années
Support
Hospitalisation programmée ou en urgenceIndiquée si critères somatiques de gravité (HAS 2010), risque suicidaire élevé ou échec ambulatoire. Hospitalisation libre privilégiée, soins sans consentement (SDT) en cas de refus avec mise en jeu du pronostic vital, sur décision médicale.Plusieurs semaines à plusieurs mois selon évolution
Éducation
Alliance thérapeutique et éducation thérapeutiqueAccompagner la patiente sans jugement, valoriser ses ressources, expliquer les soins prescrits et le sens de la renutrition. Impliquer l'entourage avec son accord, particulièrement les parents en pédiatrie.Tout au long de la prise en charge
Syndrome de renutrition inappropriée (SRI)
Complication métabolique grave survenant dans les 72 premières heures de la reprise alimentaire chez une patiente dénutrie : hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, défaillance cardiaque, œdèmes, troubles neurologiques. Potentiellement mortel.Prévention
Renutrition progressive sur prescription avec contrôle de la phosphorémie, du potassium et du magnésium avant et pendant la reprise. Surveiller les œdèmes, la fréquence respiratoire et alerter le médecin au moindre signe.Signes d'alerte
Phosphorémie inférieure à 0,5 mmol/L dans les 72 premières heures de renutrition · Œdèmes des chevilles ou des paupières apparaissant en début de renutrition · Dyspnée, tachycardie ou désaturation nouvelle
Complications cardiovasculaires
Bradycardie sévère, hypotension orthostatique, allongement du QT, troubles du rythme par hypokaliémie et hypomagnésémie. Cause majeure de mortalité de l'anorexie. Atrophie myocardique en cas de cachexie prolongée.Prévention
Mesurer FC et PA selon le protocole, réaliser un ECG 12 dérivations et en transmettre le tracé. Alerter le médecin si FC inférieure à 40/min, PA inférieure à 90/60 mmHg ou QT allongé. Corriger les troubles ioniques sur prescription.Signes d'alerte
Bradycardie inférieure à 50/min au repos · Vertiges au lever, hypotension orthostatique · Palpitations, malaises lipothymiques inexpliqués
Ostéoporose précoce
Liée à l'aménorrhée prolongée, à la dénutrition protéique et à la carence en vitamine D. Risque de fractures de fragilité dès l'âge adulte jeune. Récupération osseuse partielle après reprise de poids et des cycles.Prévention
Surveiller l'aménorrhée et tracer sa durée. Orienter vers l'ostéodensitométrie sur prescription si aménorrhée supérieure à 6 mois. Encourager l'apport en calcium et vitamine D sur prescription, expliquer le lien entre reprise pondérale et santé osseuse.Signes d'alerte
Aménorrhée supérieure à 6 mois · Douleurs osseuses ou rachidiennes inhabituelles · Fracture de fatigue à l'effort modéré
Risque suicidaire
Deuxième cause de mortalité dans l'anorexie après les complications somatiques. Risque majoré par la dépression comorbide, l'isolement et la chronicité du trouble.Prévention
Évaluer le risque suicidaire à chaque contact par le Columbia C-SSRS. Alerter le psychiatre si idéation active. Transmettre le numéro 3114 et impliquer l'entourage avec accord.Signes d'alerte
Verbalisation d'idées de mort ou de désespoir · Don d'objets personnels, rédaction de lettres · Aggravation thymique avec isolement marqué
Comprendre la nature de la maladie : l'anorexie mentale est une maladie psychiatrique reconnue, ce n'est ni un caprice ni un manque de volonté
Importance de l'alliance thérapeutique : verbaliser ses craintes face à la reprise alimentaire, sans honte, l'équipe soignante est présente pour accompagner sans juger
Repères de la renutrition prudente : la reprise alimentaire est progressive sur plusieurs semaines pour protéger le cœur et le métabolisme, les analyses régulières servent à cette protection
Signes somatiques à signaler : vertiges, palpitations, essoufflement, œdèmes, malaises. Alerter immédiatement le soignant
Rôle de l'entourage : impliquer la famille avec son accord, partager les inquiétudes et les progrès, particulièrement à l'adolescence
Ressources de soutien : numéro national de prévention du suicide 3114 disponible 24 heures sur 24, associations de patients (FFAB) et lignes d'écoute spécialisées TCA
Surveillance prioritaire
Constantes vitales et poids
Constantes (FC, PA, température, FR) au minimum deux fois par jour en hospitalisation, plus fréquemment si signes de gravité. Pesée selon le protocole, le plus souvent une fois par semaine en service spécialisé pour limiter la centration sur le chiffre · FC supérieure ou égale à 40/min, PA supérieure ou égale à 90/60 mmHg, température supérieure ou égale à 36 °C, prise de poids progressive selon le protocole de renutrition
Alerte
FC inférieure à 40/min ou PA inférieure à 90/60 mmHg : installer la patiente allongée, surveiller toutes les heures et alerter le médecin pour réévaluation des critères de gravitéHypothermie inférieure à 35 °C : réchauffer progressivement, surveiller la conscience et transmettre au médecinPerte de poids ou stagnation malgré la prise en charge : noter la cinétique pondérale et signaler au médecin pour ajuster la stratégie nutritionnelle
Bilan biologique et tolérance à la renutrition
Ionogramme, phosphorémie, magnésémie, glycémie au moins une fois par jour les premiers jours de renutrition, puis selon protocole. ECG hebdomadaire ou plus rapproché si troubles ioniques · Kaliémie supérieure à 3,5 mEq/L, phosphorémie supérieure à 0,8 mmol/L, magnésémie supérieure à 0,7 mmol/L, glycémie supérieure à 0,7 g/L, QT corrigé inférieur à 460 ms
Alerte
Phosphorémie inférieure à 0,5 mmol/L dans les 72 premières heures de renutrition : alerter le médecin (syndrome de renutrition débutant)Œdèmes des membres inférieurs ou dyspnée nouvelle pendant la renutrition : surveiller la fréquence respiratoire toutes les heures et transmettre au médecinAllongement du QT ou apparition de troubles du rythme à l'ECG : préparer la correction ionique sur prescription et alerter le médecin
Comportement alimentaire et conduites de dissimulation
Observation à chaque repas, surveillance des 30 à 60 minutes suivant le repas si vomissements suspectés, vérification des espaces de stockage (chambre, vêtements) selon protocole de service · Repas pris en intégralité, absence de tri ou de dissimulation, absence de vomissements provoqués, absence d'hyperactivité
Alerte
Aliments cachés, recrachés ou jetés : noter le constat sans jugement et transmettre au médecin et à l'équipeVomissements provoqués après le repas (bruits, odeur, traces) : surveiller la patiente dans l'heure suivant le repas et signaler au médecinEau bue avant la pesée ou poids fluctuant de manière incohérente : peser après miction selon le protocole et signaler la suspicion de dissimulation
État psychique et risque suicidaire
Évaluation quotidienne en hospitalisation, à chaque consultation en ambulatoire · Humeur en amélioration progressive, absence d'idées suicidaires, alliance thérapeutique préservée
Alerte
Idées suicidaires actives, plan ou intention : évaluer par Columbia C-SSRS, sécuriser l'environnement et alerter le psychiatre immédiatementAggravation thymique, isolement, refus de communiquer : noter dans les transmissions et transmettre au psychiatreRupture d'alliance, opposition à toute aide : maintenir une posture sans confrontation et transmettre au médecin pour réévaluation du cadre
Rôle IDE détaillé
Mesurer le poids et calculer l'IMC selon le protocole, recueillir la cinétique pondérale et l'histoire menstruelle
Surveiller les constantes vitales (FC, PA, température, FR) au moins deux fois par jour en hospitalisation
Évaluer le comportement alimentaire à chaque repas et repérer les conduites de dissimulation sans confrontation directe
Évaluer le risque suicidaire par le Columbia C-SSRS à chaque contact
Références
Anorexie mentale : prise en charge · HAS · 2010
Boulimie et hyperphagie boulimique : repérage et éléments généraux de prise en charge · HAS · 2019
PNDS Anorexie mentale à début précoce · Centre de référence (méthode HAS, non validé par la HAS) · 2022
Article R.4311-4 du Code de la santé publique (rôle propre infirmier, en vigueur 30/06/2026) · Légifrance · 2025
Idées et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent : prévention, repérage, évaluation, prise en charge · HAS · 2021
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.