Schizophrénie
Trouble psychotique chronique associant symptômes positifs (délires, hallucinations) et négatifs (retrait, apragmatisme). Traitement antipsychotique au long cours. Risque suicidaire élevé.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La schizophrénie est un trouble psychotique chronique associant des symptômes positifs (délires, hallucinations auditives), des symptômes négatifs (retrait social, apragmatisme) et une désorganisation de la pensée, débutant le plus souvent entre 15 et 35 ans. Le rôle IDE est central dans la surveillance de l'observance du traitement antipsychotique au long cours, la détection précoce des rechutes et l'accompagnement vers la réhabilitation psychosociale.
- Prévalence
- Environ 600 000 personnes en France. Sous-diagnostic fréquent, délai moyen de 2 à 5 ans entre prodromes et diagnostic.
- Âge typique
- Début entre 15 et 25 ans chez l'homme, 20 et 35 ans chez la femme. Premier épisode psychotique le plus souvent entre 18 et 25 ans. Début tardif (après 40 ans) rare, impose la recherche d'une cause organique.
- Mortalité
- Surmortalité importante par rapport à la population générale. Espérance de vie significativement réduite. Risque suicidaire élevé, surtout dans les premières années. Surmortalité cardiovasculaire liée au syndrome métabolique iatrogène.
Précoces
Signes précoces
Phase prodromiqueRetrait social progressif sur 2 à 5 ans, baisse des performances scolaires ou professionnelles, bizarreries de comportement et de langage.
Symptômes négatifs débutantsApragmatisme (incapacité à initier des activités), anhédonie, émoussement affectif, négligence de l'hygiène corporelle.
Troubles cognitifsDifficultés de concentration et de mémoire de travail, désorganisation de la pensée, pauvreté idéique.
Évolutifs
Signes évolutifs
Délires chroniquesPersécution (le plus fréquent), mégalomanie, idées de référence, conviction inébranlable malgré les preuves contraires (absence d'insight).
Hallucinations auditivesVoix commentant les pensées ou les actes, dialogue de voix, voix impératives (ordres). Symptôme très fréquent de la maladie.
Tardifs
Signes tardifs
Désorganisation psychiqueDiscours décousu, coq-à-l'âne, barrages du cours de la pensée, comportement inadapté et imprévisible.
Gravité
Signes de gravité
Syndrome catatoniqueStupeur, catalepsie (maintien de postures imposées), mutisme total. Urgence vitale avec risque de déshydratation et de rhabdomyolyse.
Hétéro-agressivité déliranteViolence dans un contexte délirant ou sous l'effet d'hallucinations impératives ordonnant des actes agressifs. Peut justifier des soins sans consentement (SPDT, SPPI ou SPDRE), décidés par le médecin ou l'autorité administrative.
Risque suicidaire élevéRisque suicidaire majeur, surtout dans les premières années suivant le diagnostic (dépression post-psychotique, insight douloureux).
Mécanisme
Vulnérabilité innée : terrain génétique important fragilisant le cerveau dès la vie foetale. Le patient naît vulnérable mais la maladie ne se déclare qu'à l'adolescence.
Décompensation par facteurs de stress : le cannabis, l'isolement ou un traumatisme déclenchent le premier épisode psychotique sur ce terrain vulnérable.
Hyperactivité de certains circuits cérébraux : provoque les délires et hallucinations (symptômes positifs). Les antipsychotiques réduisent cette hyperactivité.
Hypofonctionnement du cortex frontal : provoque le retrait social, l'apragmatisme et les troubles cognitifs (symptômes négatifs). Les antipsychotiques corrigent peu ce déficit, d'où l'importance de la réhabilitation.
Conséquences
Phase prodromique : retrait social progressif sur 2 à 5 ans, baisse des résultats scolaires, bizarreries de comportement.
Décompensation psychotique : délires de persécution, hallucinations auditives, désorganisation du discours et absence d'insight.
Chronicité : évolution variable entre rémission complète, rechutes intermittentes et forme déficitaire sévère.
Retentissement fonctionnel : désinsertion socioprofessionnelle fréquente, espérance de vie significativement réduite.
Évolution
Sans traitement, la maladie évolue par poussées psychotiques de plus en plus sévères avec aggravation des symptômes négatifs et des déficits cognitifs. Sous traitement bien conduit, le taux de rechute est nettement réduit, et la réhabilitation psychosociale améliore significativement l'autonomie et la qualité de vie.Hérédité : composante génétique forte, risque nettement augmenté si parent au premier degré atteint
Cannabis : facteur de risque majeur, surtout si usage précoce à l'adolescence
Complications obstétricales : hypoxie néonatale · prématurité · infections prénatales
Facteurs environnementaux : migration · urbanicité · stress psychosociaux
Addictions comorbides : tabac, cannabis et alcool fréquemment associés
Événements de vie stressants : deuil · rupture · isolement social · traumatismes dans l'enfance
Critères diagnostiques
Au moins 2 symptômes caractéristiques pendant un mois minimum dont au moins 1 parmi : délires, hallucinations, désorganisation du discours
Autres symptômes possibles : comportement catatonique ou désorganisé, symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, avolition)
Dysfonctionnement social ou professionnel significatif depuis le début du trouble
Durée totale de 6 mois minimum (incluant la phase prodromique et résiduelle)
Exclusion d'un trouble schizoaffectif, d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'une substance ou d'une affection médicale
Diagnostic différentiel
Psychose cannabique : rémission complète après sevrage (4-6 semaines), pas de symptômes négatifs persistants
Trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques : délires congruents à l'humeur, épisodicité thymique nette
Trouble schizoaffectif : symptômes psychotiques persistant en dehors des épisodes thymiques mais épisodes thymiques prédominants
Encéphalite auto-immune : début brutal, mouvements anormaux, crises convulsives, bilan neurologique pathologique
Examens complémentaires
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)
Scores élevés sur les sous-échelles positive et négative : symptômes marqués. Aggravation des scores : alerte clinique.Administrer l'échelle bimensuellement en phase aiguë puis mensuellement. Transmettre les scores au psychiatre. Alerter si aggravation des scores ou absence de réponse au traitement.Bilan somatique pré-thérapeutique
NFS, glycémie, bilan lipidique, TSH, prolactine et ECG normaux. Bilan obligatoire avant introduction d'un antipsychotique.Prélever sur prescription médicale. Transmettre les résultats au psychiatre avant la première prescription. Alerter si anomalie à l'ECG, anomalie glycémique ou lipidique.IRM cérébrale
Normale dans la schizophrénie simple. Recherche de causes organiques de psychose : tumeur, AVC, encéphalite auto-immune, sclérose en plaques.Préparer et accompagner le patient pour l'examen ; alerter le médecin si signes neurologiques focaux ou début après 40 ans (orienter vers cause organique).Dépistage toxiques urinaires
Négatif pour cannabis (THC), cocaïne, amphétamines, opiacés. Cannabis fréquemment positif lors des premiers épisodes psychotiques.Prélever sur prescription médicale. Transmettre le résultat au médecin. Alerter si cannabis positif (psychose cannabique versus schizophrénie : surveillance du sevrage sur 4 à 6 semaines).Actif
Antipsychotiques atypiques (1re intention)Rispéridone, olanzapine ou aripiprazole per os sur prescription médicale. Efficaces sur les délires et hallucinations. Surveillance IDE des effets secondaires : syndrome extrapyramidal, sédation, prise de poids.Traitement au long cours, réévaluation annuelle par le psychiatre
Actif
Clozapine (schizophrénie résistante)Indiquée après échec d'au moins 2 antipsychotiques. Seul antipsychotique ayant un effet anti-suicidaire prouvé. Surveillance des PNN par NFS hebdomadaire les 18 premières semaines, puis mensuelle jusqu'à 1 an, puis toutes les 12 semaines, puis annuelle après 2 ans sans neutropénie (risque d'agranulocytose).Au long cours si efficace, surveillance NFS espacée au fil du temps sans jamais s'interrompre
Actif
Palipéridone injectable (Xeplion)Injection intramusculaire mensuelle sur prescription médicale. Indiquée si inobservance documentée ou rechutes répétées liées aux arrêts de traitement. Garantit l'observance en supprimant les oublis quotidiens.Injection mensuelle au long cours
Spécialisé
Électroconvulsivothérapie (ECT)Indiquée en urgence dans le syndrome catatonique résistant aux benzodiazépines. Rôle IDE : préparer le patient (bilan pré-anesthésique, jeûne), accompagner, surveiller le réveil post-anesthésique.Cure de 6 à 12 séances selon la réponse clinique
Support
Réhabilitation psychosocialeRemédiation cognitive (mémoire, attention), entraînement aux habiletés sociales, accompagnement à l'emploi (IPS). Complément indispensable aux médicaments pour améliorer l'autonomie.Programme de 3 à 12 mois renouvelable
Support
Suivi ambulatoire en CMPConsultations pluridisciplinaires (psychiatre, IDE, psychologue, assistante sociale). Coordination du parcours de soins, surveillance de l'observance et des effets secondaires, accompagnement social (MDPH).Suivi à vie avec fréquence adaptée à la stabilité clinique
Éducation
Psychoéducation patient et familleSessions de groupe (8 à 12 séances) pour le patient et la famille. Enseignement de la maladie, reconnaissance des prodromes de rechute, élaboration d'un plan de crise anticipé. Réduction significative des rechutes.Programme initial de 3 mois puis rappels annuels
Suicide
Risque suicidaire majeur, avec tentatives fréquentes. Risque maximal dans les premières années suivant le diagnostic, en particulier lors de la dépression post-psychotique et de l'insight douloureux.Prévention
Évaluer le risque suicidaire avec le C-SSRS à chaque contact ; alerter immédiatement le psychiatre si idéation active avec plan ou intention ; transmettre le numéro 3114 au patient ; renforcer la surveillance dans les premières années.Signes d'alerte
Verbalisation d'idées suicidaires ou de désespoir · Dépression post-psychotique : tristesse, perte d'intérêt, insight douloureux · Calme suspect après une période d'agitation ou don d'objets personnels
Syndrome métabolique iatrogène
Syndrome métabolique fréquent sous antipsychotiques : obésité, hyperglycémie, dyslipidémie. Espérance de vie significativement réduite.Prévention
Surveiller le poids mensuellement et la glycémie selon le calendrier prescrit. Alerter le médecin si prise de poids rapide. Encourager l'activité physique quotidienne et orienter vers la diététicienne.Signes d'alerte
Prise de poids rapide dans le premier mois de traitement · Glycémie anormale au bilan de suivi · Augmentation du tour de taille ou anomalie du bilan lipidique
Rechutes psychotiques
Rechute très fréquente si arrêt du traitement, nettement réduite sous traitement bien conduit. Déclencheurs principaux : inobservance, stress, cannabis.Prévention
Soutenir l'observance par des entretiens motivationnels ; alerter le médecin si inobservance répétée ; enseigner les prodromes de rechute au patient et à sa famille ; co-construire un plan de crise anticipé.Signes d'alerte
Insomnie de plus de 3 nuits consécutives · Méfiance inhabituelle ou retrait social brutal · Arrêt du traitement signalé ou suspecté
Syndrome malin des neuroleptiques
Complication rare mais potentiellement mortelle des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité musculaire généralisée, dysautonomie (tachycardie, sueurs, TA instable) et élévation des CPK. Urgence vitale imposant l'arrêt immédiat du neuroleptique et un transfert.Prévention
Reconnaître le tableau devant toute fièvre inexpliquée avec rigidité chez un patient sous neuroleptique ; arrêter le neuroleptique sur alerte ; alerter le médecin en urgence ; surveiller la température, la conscience et l'hémodynamique ; préparer le transfert.Signes d'alerte
Hyperthermie inexpliquée avec rigidité musculaire généralisée · Tachycardie, sueurs profuses, TA instable (dysautonomie) · Altération de la conscience et élévation des CPK au bilan
Désinsertion socioprofessionnelle
Désinsertion professionnelle très fréquente. Déficits cognitifs résiduels (attention, mémoire de travail, fonctions exécutives). Isolement social progressif.Prévention
Orienter vers la réhabilitation psychosociale sur indication médicale ; préparer les éléments du dossier MDPH avec l'assistante sociale ; favoriser le maintien du lien social (GEM, associations).Signes d'alerte
Perte d'emploi ou décrochage scolaire · Isolement social croissant et rupture des liens familiaux · Abandon des activités de réhabilitation ou des rendez-vous CMP
Nature de la maladie : la schizophrénie est une maladie du cerveau, pas une faiblesse de caractère. Elle se traite par des médicaments et une réhabilitation.
Observance du traitement : ne jamais arrêter les antipsychotiques sans avis médical. Le risque de rechute est majeur en cas d'arrêt. Injection mensuelle possible si oublis fréquents.
Effets secondaires à signaler : prise de poids, sédation passagère, rigidité ou tremblements (traitement correcteur disponible). Prévenir l'IDE ou le médecin.
Signes d'alerte de rechute : insomnie de plus de 3 nuits, anxiété inhabituelle, méfiance, retrait social. Consulter le CMP en urgence.
Cannabis : aggrave les délires et hallucinations, augmente le risque de rechute, réduit l'efficacité des antipsychotiques. Le sevrage complet est indispensable.
Ressources et aides : numéro 3114 (prévention du suicide), MDPH pour les aides (AAH, RQTH), associations Schizo Oui et UNAFAM pour le soutien des familles.
Surveillance prioritaire
Symptômes positifs et négatifs (PANSS)
Quotidienne en hospitalisation, hebdomadaire en CMP phase aiguë, mensuelle en rémission · Scores PANSS en amélioration, absence de délires ou hallucinations envahissants
Alerte
Recrudescence des délires ou hallucinations envahissantes : noter le type et la fréquence des hallucinations et transmettre au psychiatreAgitation avec hétéro-agressivité : sécuriser l'environnement, appliquer et surveiller la mesure d'isolement décidée par le psychiatre, alerter et préparer la sédation sur prescription médicaleAggravation significative du PANSS malgré le traitement : alerter le psychiatre pour réévaluation thérapeutique
Observance des antipsychotiques
Hebdomadaire en phase aiguë, mensuelle en stabilisation · Prise quotidienne régulière, insight préservé (conscience de la nécessité du traitement)
Alerte
Inobservance répétée malgré les entretiens motivationnels : évaluer l'adhésion au traitement et transmettre au psychiatre pour discussion de la forme injectableAnosognosie sévère avec arrêt du traitement : alerter le psychiatre pour réévaluation du cadre thérapeutique (risque de rechute majeur)Refus de tout traitement oral et de toute injection : documenter le refus dans les transmissions et proposer un entretien infirmier de remobilisationSyndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité généralisée, dysautonomie (tachycardie, sueurs, TA instable) et élévation des CPK. Reconnaître le tableau, arrêter le neuroleptique sur alerte, alerter en urgence le médecin et préparer le transfert
Syndrome métabolique
Poids mensuel, glycémie et lipides à M0-M1-M3-M6-M12, puis semestriel · Poids stable, glycémie et bilan lipidique dans les normes, tour de taille normal
Alerte
Prise de poids supérieure à 5 % en 1 mois : peser hebdomadairement, calculer l'IMC et alerter le médecin pour adaptation thérapeutiqueGlycémie anormale au bilan de suivi : contrôler la glycémie à jeun et transmettre au médecin pour dépistage du diabèteBilan lipidique ou TA anormal : surveiller la TA et orienter vers une consultation diététique
Risque suicidaire (Columbia C-SSRS)
Systématique à chaque contact (risque suicidaire élevé) · Absence d'idées suicidaires, projet de vie verbalisé, pas de plan ni d'intention
Alerte
Idéation suicidaire active avec plan ou intention : alerter le psychiatre immédiatement et sécuriser l'environnement du patientDépression post-psychotique débutante (insight douloureux, désespoir) : évaluer le risque suicidaire par le C-SSRS et renforcer la fréquence des entretiensCalme suspect après période d'agitation ou don d'objets : surveiller le patient en continu et documenter le changement de comportement dans les transmissions
Rôle IDE détaillé
PANSS bimensuelle en phase aiguë, mensuelle en rémission : suivi objectif des symptômes positifs et négatifs
Columbia C-SSRS systématique à chaque contact : risque suicidaire élevé, maximal dans les premières années
Observance : entretiens motivationnels, comptage des comprimés, dosages plasmatiques si doute, anosognosie
Surveillance métabolique : poids mensuel, glycémie/lipides à M0-M1-M3-M6-M12, prolactine si rispéridone
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.