Psychose
Perte de contact avec la réalité : délires, hallucinations, antipsychotiques, urgence psychiatrique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La psychose est une perte de contact avec la réalité associant des symptômes positifs (délires, hallucinations, désorganisation) et des symptômes négatifs (retrait social, apathie, émoussement affectif), pouvant se présenter sous forme aiguë réversible (bouffée délirante, psychose toxique) ou chronique (schizophrénie). L'IDE joue un rôle central dans la surveillance des symptômes, la prévention du risque suicidaire et le soutien à l'observance du traitement antipsychotique.
- Prévalence
- La schizophrénie, forme chronique la plus fréquente, concerne plus de 600 000 personnes en France selon Santé publique France. Les épisodes psychotiques aigus isolés sont plus rares. La prévalence de l'ensemble des troubles psychotiques en population générale est estimée entre 0,5 et 2 % selon la littérature.
- Âge typique
- Pic de survenue entre 18 et 25 ans chez l'homme et 22 à 28 ans chez la femme, avec une prédominance masculine. Rare avant 12 ans et après 40 ans. Le début peut être insidieux (phase prodromique progressive) ou brutal.
- Mortalité
- Le risque suicidaire est majeur, avec un risque maximal lors du premier épisode. L'espérance de vie est significativement réduite par rapport à la population générale.
Précoces
Signes précoces
Phase prodromiqueChangements progressifs sur 2 à 5 ans : retrait social, baisse des performances scolaires ou professionnelles, bizarreries de la pensée, négligence de l'hygiène et irritabilité inhabituelle.
Perplexité anxieuseInquiétude diffuse avec un sentiment que l'environnement est menaçant ou étrange, hypervigilance, interprétations erronées des événements et méfiance croissante.
Hallucinations auditives débutantesVoix commentant les actions du patient ou dialoguant entre elles, parfois avec des ordres simples, vécues comme réelles et initialement intermittentes.
Évolutifs
Signes évolutifs
Syndrome délirantDélires de persécution, de grandeur ou d'influence avec conviction inébranlable résistant à toute argumentation logique.
Tardifs
Signes tardifs
Désorganisation psychiqueDiscours incohérent (coq-à-l'âne, néologismes, barrages), comportement bizarre, négligence de l'hygiène et imprévisibilité émotionnelle.
Symptômes négatifs installésRetrait social complet avec isolement, apathie profonde avec perte de toute initiative, anhédonie et émoussement affectif.
Gravité
Signes de gravité
Agitation psychomotrice majeureExcitation intense, déambulation, logorrhée, gestes désordonnés, agressivité nécessitant une contention physique ou chimique en urgence.
Idées et comportements suicidairesRisque maximal lors du premier épisode, impulsivité accrue, hallucinations impératives ordonnant le suicide.
Dangerosité hétéro-agressiveViolence possible en lien avec des délires paranoïdes ou des hallucinations impératives, justifiant une hospitalisation sous contrainte.
Mécanisme
Hyperactivité cérébrale : certaines zones du cerveau fonctionnent en excès, provoquant délires, hallucinations et désorganisation de la pensée (symptômes positifs).
Hypofonctionnement frontal : d'autres zones sont sous-actives, provoquant apathie, retrait social et troubles cognitifs (symptômes négatifs). Les antipsychotiques corrigent peu ce déficit.
Vulnérabilité neurodéveloppementale : des fragilités cérébrales apparues pendant le développement se décompensent à l'adolescence sous l'effet du stress ou des toxiques.
Rôle du cannabis et du stress : ces facteurs déclenchent le premier épisode psychotique chez un patient vulnérable, en perturbant l'équilibre cérébral déjà fragile.
Conséquences
Symptômes positifs : délires, hallucinations auditives ou visuelles, désorganisation de la pensée et du comportement
Symptômes négatifs : apathie, anhédonie, retrait social, pauvreté du discours (alogie), émoussement affectif
Troubles cognitifs : altération de la mémoire de travail, des fonctions exécutives et de l'attention
Anosognosie : le patient ne reconnaît pas sa maladie dans la majorité des cas et refuse les soins
Retentissement social : rupture des études ou du travail, isolement, perte d'autonomie
Risque de chronicité : passage à la schizophrénie fréquent après un premier épisode psychotique
Évolution
L'évolution est variable : la bouffée délirante aiguë évolue souvent vers une rémission en quelques semaines, la psychose induite par une substance se résout après sevrage, tandis que le passage à la schizophrénie chronique est fréquent. Le pronostic est meilleur en cas de début aigu avec un événement déclenchant identifiable et un bon fonctionnement prémorbide.Hérédité : facteur de risque principal, risque très élevé chez les apparentés au premier degré
Cannabis à l'adolescence : facteur de risque majeur, début plus précoce de la maladie
Complications obstétricales : hypoxie néonatale · infection maternelle · malnutrition pendant la grossesse
Traumatismes dans l'enfance : abus · négligence · stress psychosocial (migration · urbanicité)
Substances psychoactives : amphétamines · LSD · cocaïne · alcool · corticoïdes à forte dose
Vulnérabilité neurodéveloppementale : fragilités cérébrales favorisant la décompensation à l'adolescence
Critères diagnostiques
Symptôme positif requis : présence d'au moins un délire, une hallucination ou une désorganisation de la pensée et du comportement
Retentissement fonctionnel : altération significative du fonctionnement social, professionnel ou personnel par rapport au niveau antérieur
Exclusion d'une cause toxique : les symptômes ne sont pas attribuables aux effets d'une substance psychoactive ni à une affection médicale générale
Distinction aiguë ou chronique : différencier l'épisode aigu (bouffée délirante, psychose toxique) de la psychose chronique (schizophrénie si symptômes supérieurs à 6 mois)
Diagnostic différentiel
Psychose induite par une substance : cannabis, amphétamines, LSD, cocaïne, corticoïdes. Résolution en 1 à 4 semaines après sevrage. Bilan toxicologique systématique
Épisode maniaque psychotique : délires de grandeur et hallucinations dans un contexte d'élation de l'humeur et d'hyperactivité, antécédents de trouble bipolaire
Dépression psychotique : idées délirantes de culpabilité, d'indignité ou de ruine dans un contexte de tristesse profonde et de ralentissement psychomoteur
Confusion mentale (delirium) : début aigu avec fluctuation de la vigilance, désorientation temporospatiale et cause organique identifiable (infection, métabolique)
Épilepsie temporale : hallucinations visuelles et olfactives, déjà-vu, automatismes. EEG indispensable en cas de doute diagnostique
Examens complémentaires
Échelle PANSS
Évalue les symptômes positifs (délires, hallucinations) et négatifs (retrait, apathie). Chaque item est coté de 1 à 7, un score plus élevé traduisant des symptômes plus sévèresAdministrer l'échelle hebdomadairement en hospitalisation puis mensuellement. Transmettre les scores au psychiatre. Alerter si absence d'amélioration après 4 à 6 semaines de traitement ou aggravation des scores positifs.IRM cérébrale
Recherche de cause organique : tumeur frontale ou temporale, AVC, encéphalite, sclérose en plaques, hydrocéphalie. Parfois dilatation ventriculaire ou atrophiePréparer et accompagner le patient pour l'examen. Alerter le médecin si signes neurologiques focaux (déficit moteur, asymétrie pupillaire) ou début de psychose après 40 ans (cause organique à éliminer).Bilan toxicologique urinaire
Recherche de cannabis (THC), amphétamines, cocaïne, opiacés. Fréquemment positif lors du premier épisode psychotiquePrélever sur prescription médicale. Transmettre le résultat au psychiatre. Alerter si cannabis positif : observer la rémission après sevrage pour distinguer psychose cannabique de schizophrénie.Bilan biologique et ECG
NFS, ionogramme, glycémie, TSH, bilan hépatique et rénal, sérologies VIH et syphilis. ECG avec mesure du QTcPrélever sur prescription médicale avant toute introduction d'antipsychotique. Alerter le médecin si QTc allongé, glycémie anormale ou anomalie hépatique. Transmettre le bilan complet au psychiatre.Actif
Antipsychotiques atypiques (rispéridone, olanzapine, aripiprazole)Traitement de première intention de la psychose avec un délai d'action de 7 à 14 jours. L'IDE administre sur prescription médicale et surveille les effets secondaires (syndrome extrapyramidal, prise de poids, sédation, allongement du QTc).Minimum 6 à 12 mois après stabilisation du premier épisode. Au long cours si rechutes multiples.
Actif
Antipsychotiques injectables LP (rispéridone LP, palipéridone, aripiprazole LP)Indiqués en cas de mauvaise observance persistante. Injection IM mensuelle réalisée par l'IDE sur prescription médicale. Réduction significative du taux de rechute par rapport aux formes orales.Au long cours, réévaluation annuelle avec le psychiatre.
Actif
Benzodiazépines (courte durée)Associées aux antipsychotiques pour l'anxiolyse et la sédation en phase aiguë. L'IDE surveille la sédation excessive et le risque de dépression respiratoire.2 à 4 semaines maximum, arrêt progressif.
Support
Hospitalisation et cadre sécuriséFréquemment nécessaire lors du premier épisode. Hospitalisation libre ou sous contrainte (SPDT, SPPI ou SPDRE) en cas de refus de soins avec danger pour le patient ou pour autrui. La décision d'admission sans consentement est médicale ou administrative, jamais infirmière. L'IDE assure la surveillance continue, la désescalade verbale et la mise en sécurité.Durée variable selon l'évolution clinique, en moyenne 3 à 6 semaines.
Éducation
Psychoéducation et réhabilitationProgramme structuré pour le patient et sa famille. L'IDE anime ou oriente vers les groupes de psychoéducation (maladie, traitements, observance, éviction du cannabis, droits sociaux). La réhabilitation cognitive et sociale est essentielle après stabilisation.Début après stabilisation de la phase aiguë, suivi au long cours en CMP.
Rechute psychotique
Les rechutes sont très fréquentes en l'absence de traitement. Les principaux facteurs déclenchants sont l'arrêt du traitement, la consommation de cannabis ou d'alcool, le stress et l'isolement social.Prévention
Soutenir l'observance par des entretiens motivationnels. Enseigner les prodromes de rechute au patient et à sa famille (insomnie, méfiance). Informer le patient des risques du cannabis et de l'alcool. Alerter le psychiatre en urgence si signes de décompensation.Signes d'alerte
Insomnie de 3 nuits ou plus · Repli social brutal · Réapparition de la méfiance · Arrêt du traitement · Reprise de cannabis ou d'alcool
Suicide
Le risque suicidaire est majeur chez le patient psychotique, avec un risque maximal lors du premier épisode. Les mécanismes sont le désespoir, l'impulsivité et les hallucinations impératives ordonnant le suicide.Prévention
Évaluer le risque suicidaire avec le C-SSRS à chaque contact. Alerter immédiatement le psychiatre si idéations actives avec plan structuré. Assurer la surveillance continue en chambre sécurisée si tentative sur prescription médicale. Transmettre le numéro 3114 au patient.Signes d'alerte
Idéations suicidaires verbalisées · Désespoir exprimant le souhait de ne plus vivre · Impulsivité avec passages à l'acte · Hallucinations ordonnant le suicide · Isolement et retrait complet
Passage à la chronicité et syndrome métabolique
La schizophrénie chronique est une évolution fréquente après un premier épisode, avec persistance des symptômes négatifs et des troubles cognitifs. Le syndrome métabolique est fréquent sous antipsychotiques (prise de poids, diabète, dyslipidémie).Prévention
Surveiller le poids mensuellement et la glycémie selon la prescription. Alerter le médecin si prise de poids significative ou glycémie anormale. Promouvoir la réhabilitation précoce et soutenir l'observance du traitement au long cours.Signes d'alerte
Symptômes négatifs persistants depuis plus de 6 mois · Altération cognitive progressive · Rechutes multiples · Prise de poids significative sous traitement · Glycémie anormale (alerter le médecin)
Comprendre la maladie : la psychose est une maladie du cerveau, pas une faiblesse de caractère. Les traitements sont efficaces dans la majorité des cas.
Observance du traitement : les antipsychotiques doivent être pris pendant au moins 6 à 12 mois. L'arrêt brutal expose à un risque très élevé de rechute. Signaler tout effet secondaire au psychiatre.
Gestion des effets secondaires : prendre le traitement le soir pour limiter la somnolence, surveiller le poids avec une alimentation équilibrée et une activité physique régulière.
Éviction du cannabis et de l'alcool : ces substances aggravent les symptômes, précipitent les rechutes et annulent l'effet des antipsychotiques. Le CSAPA accompagne l'arrêt si besoin.
Signes de rechute à surveiller : insomnie prolongée, méfiance, repli social, idées bizarres. Consulter immédiatement le psychiatre ou appeler le 3114 (gratuit, 24h/24).
Rôle de la famille : détecter les prodromes de rechute, soutenir l'observance, contacter l'équipe soignante en cas d'inquiétude. L'UNAFAM propose des groupes de soutien pour les proches.
Surveillance prioritaire
Symptômes psychotiques et risque suicidaire
PANSS hebdomadaire en hospitalisation puis mensuelle. C-SSRS pluriquotidienne en phase aiguë puis mensuelle · Amélioration significative des scores PANSS transmise au psychiatre. Absence d'idéations suicidaires actives
Alerte
Persistance des hallucinations après 4 à 6 semaines de traitement : noter le type et la fréquence des hallucinations et transmettre au psychiatreIdéations suicidaires actives avec plan structuré : alerter immédiatement le psychiatre et sécuriser l'environnement du patientAgitation majeure avec hétéro-agressivité : évaluer la dangerosité, isoler le patient si nécessaire et préparer la sédation sur prescription médicaleTentative de suicide en cours d'hospitalisation : appliquer les gestes de premiers secours et déclencher le protocole d'urgence
Observance et effets secondaires des antipsychotiques
Quotidienne en hospitalisation, hebdomadaire après la sortie, mensuelle au long cours · Prise régulière de la dose prescrite, acceptation des injections LP. Poids stable (variation inférieure à 2 kg par mois)
Alerte
Oublis fréquents ou arrêt brutal du traitement : évaluer l'adhésion thérapeutique et proposer un entretien motivationnelSyndrome extrapyramidal (tremblements, rigidité, akathisie) : alerter le médecin pour adaptation posologique ou correcteur anticholinergiquePrise de poids importante ou QTc allongé : peser le patient, réaliser un ECG de contrôle et transmettre au médecinHyperthermie supérieure à 40 degrés Celsius avec rigidité généralisée (suspicion de SMN) : stopper le neuroleptique, mesurer les CPK et appeler le réanimateur en urgence
Signes de rechute et fonctionnement social
Auto-surveillance quotidienne par le patient et la famille. Évaluation mensuelle par l'équipe · Sommeil de 7 à 8 heures par nuit, activités préservées, relations sociales maintenues, humeur stable
Alerte
Insomnie de 3 nuits ou plus avec repli social brutal : rechercher les prodromes de rechute et transmettre au psychiatreDiscours bizarre ou arrêt du traitement signalé par la famille : alerter le psychiatre pour réévaluation clinique rapideReprise de cannabis ou d'alcool signalée : noter la substance et la fréquence de consommation, proposer un entretien addictologiqueNégligence majeure de l'hygiène et isolement complet : évaluer le degré d'apragmatisme et renforcer l'accompagnement aux soins quotidiens
Rôle IDE détaillé
PANSS mensuelle : évaluer les symptômes positifs et négatifs, transmettre l'évolution des scores au psychiatre
C-SSRS systématique : dépister les idéations suicidaires passives ou actives à chaque contact
Effets secondaires : surveiller le syndrome extrapyramidal, la sédation, le poids mensuel et le QTc
Observance : vérifier la prise du traitement par comptage de comprimés, dosages plasmatiques et consommation de toxiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.