Bronchiolite du nourrisson
VRS bronchiolite du nourrisson : dyspnée, sibilants, désobstruction rhinopharyngée
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La bronchiolite est une infection virale aiguë des bronchioles du nourrisson de moins de 2 ans, principalement causée par le VRS, provoquant une obstruction bronchiolaire avec polypnée, sibilants expiratoires et tirage. Le traitement est symptomatique (DRP, fractionnement alimentaire, oxygénothérapie si SpO2 < 92 %) et le rôle IDE repose sur la surveillance respiratoire, la DRP rigoureuse avant chaque tétée et l'éducation des parents.
- Prévalence
- Pathologie très fréquente du nourrisson, plusieurs centaines de milliers de cas par an en France. Épidémie hivernale octobre à février
- Âge typique
- Pic entre 2 et 8 mois, très rare au-delà de 2 ans (bronches suffisamment larges)
- Mortalité
- Mortalité très faible dans les pays développés. Hospitalisations peu fréquentes, soins intensifs rares (détresse sévère, apnées)
Précoces
Signes précoces
Phase catarrhale (J1-J3)Rhinopharyngite : rhinorrhée claire/purulente, toux sèche, fièvre modérée 38-38,5°C, éternuements
Toux quinteuseToux sèche irritative puis grasse, quintes prolongées, aggravée position couchée, peut déclencher vomissements
Évolutifs
Signes évolutifs
Détresse respiratoire (J3-J7)Polypnée >60/min, sibilants expiratoires diffus, tirage intercostal/sous-costal/sus-sternal, battement ailes nez, dyspnée expiratoire
Difficultés alimentairesRefus tétées/biberons par dyspnée, prises <50% ration habituelle, pauses fréquentes, agitation ou somnolence
Distension thoraciqueThorax distendu hyperrésonant (piégeage aérien), abdomen refoulé, gêne mécanique diaphragme
Gravité
Signes de gravité
Détresse respiratoire sévèreFR >70/min, tirage intense généralisé, balancement thoraco-abdominal, SpO2 <90%, cyanose péribuccale, épuisement
ApnéesPauses respiratoires de plus de 15 à 20 secondes, bradycardie, cyanose. Fréquent chez le nourrisson de moins de 2 mois, urgence absolue.
Déshydratation aiguëRefus alimentaire total, perte poids >5%, pli cutané, fontanelle déprimée, oligurie, léthargie
Mécanisme
Infection virale : le VRS est le principal agent responsable, suivi du parainfluenza, du métapneumovirus, du rhinovirus et de l'adénovirus.
Contamination : transmission par gouttelettes aériennes et manuportage, le virus survit 6 à 12 h sur les surfaces.
Atteinte bronchiolaire : inflammation, oedème de la muqueuse, hypersécrétion et nécrose épithéliale des bronchioles de moins de 1 mm.
Obstruction des voies aériennes : la résistance augmente, provoquant un piégeage aérien avec distension thoracique.
Hypoventilation alvéolaire : l'hypoxémie (SpO2 < 92 %) s'installe, avec hypercapnie dans les formes sévères.
Conséquences
Détresse respiratoire : polypnée > 60/min, sibilants expiratoires, tirage intercostal et sous-costal, battement des ailes du nez.
Hypoxémie : SpO2 entre 92 et 95 %, cyanose péribuccale si sévère, désaturation à l'effort lors des tétées.
Difficultés alimentaires : la dyspnée entraîne un refus des tétées, des prises inférieures à 50 % de la ration et un risque de déshydratation.
Apnées : fréquentes chez le nourrisson de moins de 2 mois par immaturité des centres respiratoires, signe de gravité.
Détresse sévère : FR > 70/min, pauses respiratoires, SpO2 < 90 %, épuisement respiratoire.
Évolution
Phase catarrhale J1 à J3 (rhinopharyngite, fièvre modérée), puis détresse respiratoire maximale J3 à J7, et résolution progressive J7 à J10. Guérison en 8 à 10 jours dans la grande majorité des cas, toux résiduelle possible 2 à 3 semaines, récidives possibles par hyperréactivité bronchique transitoire.Prématurité : moins de 32 SA ou petit poids de naissance inférieur à 2 500 g
Cardiopathie congénitale : ou pathologie pulmonaire chronique (dysplasie broncho-pulmonaire)
Immunodépression : déficit immunitaire congénital ou acquis
Âge inférieur à 3 mois : petites bronchioles et immaturité immunitaire
Tabagisme passif : exposition au tabac ou à la pollution intérieure
Collectivité : crèche ou fratrie (contamination intrafamiliale)
Absence d'allaitement maternel : perte du facteur protecteur immunitaire
Critères diagnostiques
Premier épisode de sibilants : nourrisson de moins de 2 ans, premier épisode de dyspnée sifflante expiratoire.
Contexte épidémique hivernal : survenue entre octobre et février, notion de contage (crèche, fratrie).
Rhinopharyngite initiale : phase catarrhale préalable (rhinorrhée, toux, fièvre modérée) avant la détresse respiratoire.
Diagnostic clinique exclusif : aucun examen complémentaire nécessaire si tableau typique, seule la SpO2 est mesurée systématiquement.
Diagnostic différentiel
Asthme du nourrisson : au moins 3 épisodes de sibilants, antécédents familiaux atopiques, réponse aux bronchodilatateurs.
Corps étranger bronchique : début brutal sans phase catarrhale, asymétrie auscultatoire, contexte d'inhalation.
Coqueluche : quintes de toux cyanosantes avec chant du coq, apnées sans sibilants, contage non vacciné.
Insuffisance cardiaque : hépatomégalie, souffle cardiaque, tachycardie disproportionnée, cardiomégalie radiologique.
Examens complémentaires
Diagnostic clinique
Nourrisson de moins de 2 ans, premier épisode de sibilants, contexte épidémique hivernal, rhinopharyngite initiale : aucun examen complémentaire nécessaire.Confirmer le diagnostic clinique sans examens complémentaires si tableau typique (premier épisode, moins de 2 ans, contexte hivernal) ; seule la SpO2 est mesurée systématiquement.SpO2 (oxymétrie de pouls)
SpO2 air ambiant : normale ≥95%, limite 92-95%, pathologique <92% (hospitalisation)Mesurer la SpO2 au repos et à l'effort (pendant la tétée) ; alerter immédiatement si SpO2 < 92 % en air ambiant : critère d'hospitalisation, démarrer l'oxygénothérapie sur prescription médicale.Radiographie thorax
Distension thoracique (abaissement des coupoles), opacités péribronchiques, atélectasies. Non systématique.Préparer la radiographie sur prescription médicale si doute diagnostique ou détresse sévère ; transmettre les résultats au médecin ; ne pas réaliser si tableau typique sans complication.Test VRS (immunofluorescence)
Antigène VRS positif confirmant l'étiologie virale. Prélèvement nasopharyngé par aspirationPrélever le prélèvement nasopharyngé sur prescription médicale en milieu hospitalier ; appliquer les mesures de cohorting si VRS positif ; inutile en ambulatoire (ne modifie pas la prise en charge).Gaz du sang
Hypoxémie et hypercapnie dans les formes sévèresPrélever les gaz du sang sur prescription médicale uniquement en cas de détresse sévère en soins intensifs. Alerter immédiatement le médecin si hypoxémie ou hypercapnie confirmées.Support
Désobstruction rhinopharyngée (DRP)Sérum physiologique 5 à 10 mL par narine, 6 à 8 fois par jour, avant les tétées et le sommeil. Mouchage doux ou aspiration nasale si nécessaire.Jusqu'à guérison (8 à 10 jours)
Support
Hydratation et alimentation fractionnéesPetits biberons fréquents toutes les 2 à 3 heures, position proclive 30 degrés, épaississement si reflux. Éviter la suralimentation (risque de distension).Phase aiguë 5 à 7 jours jusqu'à reprise alimentaire normale
Support
Oxygénothérapie par lunettes nasalesIndiquée si SpO2 < 92 % en air ambiant, débit 0,5 à 2 L/min sur prescription médicale, SpO2 cible supérieure ou égale à 94 %. Humidification du mélange gazeux.Hospitalisation, sevrage progressif selon SpO2
Support
Kinésithérapie respiratoire : non recommandée en routineLa kinésithérapie de désencombrement bronchique (AFE, expiration lente prolongée) n'est pas recommandée en routine dans la bronchiolite aiguë du nourrisson (HAS 2019 : efficacité non démontrée). Le clapping et les vibrations sont contre-indiqués. La prise en charge reste symptomatique : DRP, fractionnement alimentaire, oxygénothérapie si besoin.Non recommandée en routine
Actif
Bronchodilatateurs (Salbutamol)Considérés comme inefficaces dans la bronchiolite. Un essai ponctuel est possible sur prescription médicale si sibilants persistants, à arrêter si aucune amélioration.Non recommandé systématiquement
Actif
Palivizumab (Synagis) IM mensuelAnticorps monoclonal anti-VRS en prévention, injection IM mensuelle d'octobre à mars. Indications strictes : prématurés de moins de 32 SA et moins de 1 an, cardiopathie congénitale, dysplasie broncho-pulmonaire.5 injections mensuelles pendant la saison épidémique
Détresse respiratoire aiguë sévère
FR supérieure à 70/min, SpO2 inférieure à 90 %, apnées, épuisement respiratoire. Hospitalisation en soins intensifs rarement nécessaire.Prévention
Surveiller FR et SpO2 toutes les 2-4h ; réaliser la DRP rigoureuse avant chaque repas ; démarrer l'oxygénothérapie sur prescription médicale si SpO2 < 92 % ; alerter immédiatement si détresse sévère (FR > 70/min, apnées).Signes d'alerte
FR >65/min progressive · SpO2 92-94% limite · Tirage intense · Pauses respiratoires
Déshydratation et dénutrition
Le refus alimentaire lié à la dyspnée entraîne une perte de poids supérieure à 5 %, une déshydratation et un risque d'hypoglycémie. Nécessite une nutrition entérale (SNG) ou intraveineuse.Prévention
Fractionner alimentation (petits biberons fréquents), position proclive, DRP avant tétées, pesée quotidienneSignes d'alerte
Prises <50% ration · Perte poids >3% · Oligurie · Fontanelle déprimée
Surinfection bactérienne (otite, pneumonie)
Fièvre élevée persistante au-delà de 3 jours, réascension thermique, foyer auscultatoire. Otite moyenne aiguë fréquente.Prévention
Surveiller la température régulièrement ; réaliser la DRP pour favoriser le drainage ; alerter le médecin si fièvre > 39 °C persistant > 72 heures ou réascension thermique après J5 : évaluation d'une surinfection bactérienne (otite, pneumonie).Signes d'alerte
Fièvre >39°C >72h · Réascension thermique J5-J7 · Otalgie, foyer pulmonaire · Altération état général
Lavage nasal (DRP) : sérum physiologique par narine, 6 à 8 fois par jour, avant les tétées et le sommeil pour libérer le nez
Alimentation fractionnée : petits biberons fréquents toutes les 2 à 3 heures, en position semi-assise, sans forcer les quantités
Position de sommeil : coucher sur le dos, tête légèrement surélevée avec une cale sous le matelas. Ne jamais utiliser d'oreiller
Signes d'alerte : consulter si respiration rapide persistante, refus de 2 biberons consécutifs, lèvres bleues, pauses respiratoires ou enfant très mou
Prévention : lavage des mains systématique, éviter les bisous sur le visage, limiter la crèche en phase aiguë, aérer la chambre, ne pas fumer
Contagiosité : éviction de la crèche jusqu'à amélioration. Le VRS est contagieux plusieurs jours, penser au manuportage (jouets et surfaces)
Surveillance prioritaire
Fréquence respiratoire et SpO2
Toutes 2-4h (hospitalisation) : FR, SpO2 air ambiant, tirage, cyanose · FR <60/min, SpO2 ≥94-95%, absence tirage, coloration rosée
Alerte
FR > 70/min ou < 30/min : mesurer le score de Silverman et alerter immédiatement le médecin (épuisement respiratoire)SpO2 < 92 % en air ambiant : installer l'enfant en proclive 30° et préparer l'oxygénothérapie sur prescriptionApnées > 15-20 secondes avec bradycardie : chronométrer la durée et déclencher le monitoring continu en urgence
Alimentation et hydratation
Chaque repas : quantités prises, durée tétée, vomissements, refus · Prises >50-70% ration, 6-8 biberons/j, absence vomissements
Alerte
Refus alimentaire > 50 % de la ration sur 2 repas consécutifs : peser l'enfant avant et après le biberon et noter les quantitésPerte de poids > 5 % ou diurèse diminuée : compter les couches mouillées sur 12 h et alerter le médecin (risque déshydratation)Vomissements répétés après tétées : fractionner les prises par petites quantités (5-10 mL) et transmettre au médecin pour discussion SNG
État général
Quotidienne : poids, comportement, tonus, réactivité, sommeil · Poids stable/courbe, éveil normal, réactif, sommeil conservé
Alerte
Léthargie, hypotonie ou absence de réactivité : évaluer la fontanelle et alerter immédiatement le médecin (détresse sévère)Agitation permanente et pleurs inconsolables malgré les soins : vérifier la DRP, la température et la saturation avant transmissionPerte de poids > 5-7 % : peser l'enfant et noter les apports et éliminations sur la feuille de surveillance (nutrition entérale à envisager)
Rôle IDE détaillé
Fonction respiratoire : FR, SpO2, tirage, battement des ailes du nez, sibilants.
Alimentation : quantités prises, refus, vomissements, poids quotidien.
État général : réactivité, tonus, coloration, léthargie.
Signes de gravité : apnées, FR > 70/min, SpO2 < 90 %, cyanose.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.