Convulsions fébriles
Crises convulsives bénignes déclenchées par fièvre chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, sans infection du système nerveux central.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Les convulsions fébriles (CF) sont des crises convulsives déclenchées par une fièvre ≥ 38 °C chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, en l'absence d'infection du système nerveux central. On distingue les CF simples (généralisées, brèves, de pronostic excellent) des CF complexes (focales, prolongées ou répétées) qui nécessitent bilan et suivi neuropédiatrique.
- Prévalence
- Pathologie fréquente de l'enfant, récidive fréquente surtout si première CF avant 18 mois.
- Âge typique
- 6 mois à 5 ans, pic 18-24 mois. Rare avant 6 mois (évoquer méningite) ou après 5 ans (évoquer épilepsie).
- Mortalité
- Mortalité quasi nulle. Pronostic excellent : développement psychomoteur normal. Risque d'épilepsie faible, plus élevé dans les CF complexes.
Précoces
Signes précoces
Fièvre d'installation rapideTempérature ≥ 38-39 °C d'ascension brutale, souvent liée à une infection virale (rhinopharyngite, otite, roséole). La montée thermique rapide est le déclencheur principal.
Irritabilité ou somnolence inhabituelleChangement de comportement précédant parfois la crise de quelques heures. Pâleur ou rougeur du visage avec frissons lors de la montée thermique.
Crise tonico-clonique généraliséePhase tonique (raideur généralisée) puis phase clonique (secousses rythmiques des membres). Perte de conscience, révulsion oculaire, cyanose péribuccale transitoire.
Évolutifs
Signes évolutifs
Phase post-critiqueSommeil profond de 30 min à 2 h avec hypotonie transitoire. Confusion et somnolence au réveil, retour à un état neurologique normal en quelques heures.
Caractère focal (CF complexe)Crise limitée à un membre ou une hémiface, durée supérieure à 15 min, ou répétition dans les 24 h. Nécessite un bilan complémentaire (EEG, neuropédiatrie).
Tardifs
Signes tardifs
Déficit post-critique transitoireParalysie de Todd : hémiparésie transitoire après la crise, résolutive en quelques heures. Récidive fréquente lors d'un épisode fébrile ultérieur.
Gravité
Signes de gravité
État de mal convulsif fébrileCrise supérieure ou égale à 5 minutes (état de mal en cours de constitution) ou crises répétées sans reprise de conscience. Risque de lésions cérébrales hypoxiques. Urgence vitale nécessitant réanimation pédiatrique.
Cyanose persistante et apnée prolongéeSpO2 inférieure à 90 % avec apnée prolongée nécessitant une ventilation assistée. Déficit neurologique persistant plus de 6 h après la crise.
Signes méningés fébrilesRaideur de nuque, fontanelle bombée (nourrisson de moins de 18 mois), purpura fébrile. Évoquer une méningite : PL urgente sur prescription médicale.
Mécanisme
Immaturité cérébrale : seuil convulsivant abaissé chez l'enfant de moins de 5 ans avec prédisposition génétique familiale.
Réponse inflammatoire à la fièvre : l'infection virale provoque une réaction de défense qui abaisse temporairement le seuil de déclenchement des crises.
Montée thermique rapide : l'ascension brutale de la température surpasse la capacité du cerveau immature à réguler son activité électrique, ce qui déclenche la crise.
Maturation cérébrale progressive : après 5 ans, élévation naturelle du seuil convulsivant et résolution spontanée des CF.
Conséquences
Crise tonico-clonique : l'IDE observe une raideur généralisée (phase tonique) puis des secousses des membres (phase clonique), perte de conscience et révulsion oculaire.
Cyanose transitoire : l'enfant bleuit autour des lèvres pendant la crise car la respiration est bloquée par la contraction musculaire.
Phase post-critique : l'enfant s'endort profondément 30 min à 2 h après la crise puis se réveille sans séquelle.
Résolution spontanée : le cerveau mûrit progressivement et les CF disparaissent après 5 ans dans la grande majorité des cas.
Évolution
Sans traitement, la majorité des CF simples cessent spontanément en moins de 5 minutes. Avec prise en charge adaptée (PLS, Diazépam si crise prolongée), le pronostic est excellent et les CF disparaissent spontanément après 5 ans.Hérédité familiale : antécédents de CF fréquents, facteur de risque majeur
Âge < 18 mois : immaturité cérébrale avec seuil convulsivant bas lors de la première CF
Montée thermique rapide : ascension brutale > 38,5-39 °C, plus que le niveau absolu de fièvre
Infections virales : roséole (HHV-6) · grippe · adénovirus · cause fréquente de fièvre déclenchante
Fièvre post-vaccinale : ROR ou DTP · bénigne · ne contre-indique pas la vaccination
Troubles ioniques : hyponatrémie (déshydratation), hypocalcémie (carence vitamine D)
Critères diagnostiques
Critère diagnostique principal : âge 6 mois-5 ans + fièvre ≥ 38 °C + crise convulsive
CF simple : crise généralisée, < 15 min, isolée, récupération rapide, pas de déficit neurologique
CF complexe : crise focale ou > 15 min ou répétée < 24 h ou déficit post-critique
CF simple typique : aucun examen complémentaire nécessaire si foyer infectieux identifié
Diagnostic d'exclusion : absence d'infection du SNC (méningite) et d'antécédent neurologique connu
Diagnostic différentiel
Méningite bactérienne : fièvre + convulsions + signes méningés (raideur de nuque, fontanelle bombée, purpura)
Épilepsie : crises récurrentes afébriles, âge > 5 ans, anomalies EEG épileptiques
Hypoglycémie sévère : glycémie < 2,5 mmol/L, pâleur, sueurs, confusion (nouveau-né, diabétique)
Hyponatrémie aiguë : Na < 125 mmol/L, contexte de déshydratation (diarrhée, vomissements)
Encéphalite virale : fièvre + convulsions + troubles de conscience prolongés + anomalies IRM
Examens complémentaires
Aucun examen systématique (CF simple)
CF simple : enfant 6 mois-5 ans + fièvre + crise généralisée < 15 min + récupération rapide sans déficitConfirmer le diagnostic clinique de CF simple sans examen complémentaire ; rechercher le foyer infectieux (otoscopie, auscultation, pharynx) ; transmettre les résultats au médecin.Ponction lombaire (PL)
LCR clair, < 10 éléments/mm3, protéinorachie < 0,4 g/L, glycorachie > 50 % glycémie, culture stérilePréparer la PL sur prescription médicale : systématique avant 6 mois ; à discuter entre 6 et 12 mois, surtout en cas de signes méningés, de sepsis ou de vaccination Haemophilus/pneumocoque incomplète ou inconnue ; indiquée aussi en cas de raideur de nuque, fontanelle bombée ou purpura fébrile. Assister le médecin ; alerter immédiatement si LCR trouble ou purpura extensif.EEG (électroencéphalogramme)
Tracé normal (CF simples). Anomalies focales ou généralisées si CF complexes ou épilepsiePréparer et accompagner l'enfant pour l'EEG sur prescription médicale si CF complexe ou déficit post-critique ; transmettre les résultats au neuropédiatre ; non indiqué pour les CF simples typiques.Ionogramme sanguin et glycémie
Na 135-145 mmol/L, Ca 2,2-2,6 mmol/L, glycémie 3,3-5,5 mmol/LPrélever sur prescription médicale si déshydratation ou suspicion trouble métabolique ; alerter si Na < 130 mmol/L (hyponatrémie), Ca < 2 mmol/L (hypocalcémie) ou glycémie < 3,3 mmol/L (hypoglycémie).Imagerie cérébrale (TDM ou IRM)
Parenchyme cérébral normal, pas de processus expansif ni hémorragiePréparer l'imagerie sur prescription médicale si déficit neurologique persistant, signes d'HTIC ou suspicion de lésion structurelle ; transmettre les résultats au médecin ; non indiquée pour les CF simples typiques.Support
Mise en sécurité immédiateGeste prioritaire dès le début de la crise. Installation en PLS : libération des voies aériennes et protection de la tête. Ne rien introduire dans la bouche : ne pas maintenir l'enfant. Chronométrage : noter l'heure de début et la durée de la crise.Durée de la crise (résolution spontanée en moins de 5 min dans la grande majorité des cas)
Actif
Benzodiazépine de secours (crise supérieure à 5 min)Crise persistant au-delà de 5 minutes : administrer une benzodiazépine de secours sur prescription médicale, diazépam intrarectal 0,5 mg/kg (dose maximale 10 mg) OU midazolam buccal (Buccolam) chez l'enfant de plus de 6 mois, les canules rectales étant en rupture depuis 2022. Appel SAMU 15 si la crise persiste malgré le traitement.Dose unique, renouvelable une fois sur prescription si crise persistante
Actif
Paracétamol 15 mg/kg/6 hConfort thermique : paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 h PO ou rectal sur prescription médicale. Information importante : les antipyrétiques ne préviennent pas la récidive des CF. Foyer infectieux : traiter l'infection identifiée selon prescription.Jusqu'à résolution de la fièvre
Actif
Protocole état de mal convulsifUrgence vitale : crise supérieure ou égale à 5 minutes (état de mal en cours de constitution) ou crises répétées sans reprise de conscience. Prise en charge hospitalière : benzodiazépines IV, phénobarbital ou phénytoïne si échec sur prescription médicale. Rôle IDE : préparer les voies d'abord, surveiller les constantes, assister le médecin.Prise en charge en réanimation jusqu'à résolution de l'état de mal
Éducation
Éducation thérapeutique parentaleProtocole de crise : apprendre aux parents la PLS, la libération des voies aériennes et le chronométrage. Benzodiazépine de secours au domicile (diazépam intrarectal ou midazolam buccal Buccolam chez l'enfant de plus de 6 mois) : démonstration de l'administration avant la sortie lorsqu'elle est prescrite. Réassurance : expliquer le pronostic excellent des CF simples et la résolution spontanée après 5 ans.Éducation initiale avant la sortie et rappels à chaque consultation
État de mal convulsif fébrile
Crise supérieure ou égale à 5 minutes (état de mal en cours de constitution) ou crises répétées sans reprise de conscience. Risque de lésions cérébrales hypoxiques. Mortalité très faible. Prise en charge en réanimation pédiatrique.Prévention
Administrer le diazépam intrarectal ou le midazolam buccal (Buccolam, enfant de plus de 6 mois) sur prescription médicale si crise supérieure à 5 min ; éduquer les parents au protocole de gestion de crise ; une prescription de benzodiazépine de secours à domicile peut être proposée selon le contexte (crise prolongée, récidives, éloignement des secours), avec démonstration aux parents.Signes d'alerte
Crise ne cédant pas spontanément après 5 minutes · Cyanose persistante avec désaturation progressive · Absence de récupération de conscience entre deux crises
Récidive des convulsions fébriles
Récidive fréquente, surtout si première CF avant 18 mois. La majorité des récidives surviennent avant 3 ans. Résolution spontanée après 5 ans.Prévention
Expliquer aux parents qu'aucun traitement préventif systématique n'est efficace ; une prescription de benzodiazépine de secours à domicile peut être proposée selon le contexte (crise prolongée, récidives, éloignement des secours) ; éduquer à la gestion de la fièvre et au protocole de crise.Signes d'alerte
Nouvelle crise convulsive lors d'un épisode fébrile ultérieur · Épisode fébrile avec montée thermique rapide chez un enfant aux antécédents de CF · Âge inférieur à 18 mois avec antécédents familiaux de CF
Épilepsie ultérieure
Risque faible mais supérieur à la population générale. Facteurs de risque : CF complexes, antécédent neurologique, première CF avant 12 mois, retard psychomoteur.Prévention
Transmettre les caractéristiques de chaque crise au médecin ; surveiller le développement psychomoteur lors des consultations ; orienter vers la neuropédiatrie sur prescription médicale si CF complexes ou anomalies du développement.Signes d'alerte
Crises convulsives survenant en dehors de tout contexte fébrile · Anomalies du développement psychomoteur détectées lors du suivi · Crises focales répétées avec déficit neurologique post-critique persistant
Protocole de crise : installer l'enfant en PLS, libérer les voies aériennes, chronométrer la durée. Ne rien mettre dans la bouche, ne pas maintenir l'enfant
Benzodiazépine de secours (si prescrite) : administrer le diazépam intrarectal 0,5 mg/kg ou le midazolam buccal (Buccolam) chez l'enfant de plus de 6 mois si la crise dépasse 5 min, avec le dispositif conservé au domicile. Appeler le SAMU 15 si la crise persiste
Pronostic excellent : les CF simples sont bénignes avec un développement de l'enfant strictement normal. Résolution spontanée après 5 ans
Antipyrétiques : le paracétamol soulage l'inconfort mais ne prévient pas la récidive. Récidive possible, surtout avant 3 ans
Calendrier vaccinal : à poursuivre normalement car les CF post-vaccinales sont bénignes et ne contre-indiquent pas les vaccins
Urgences : consulter si première CF, si crise supérieure à 5 min, si nourrisson (surtout avant 6 mois), ou si signes méningés
Surveillance prioritaire
Surveillance pendant la crise
Continue : chronométrer la durée, observer le type (généralisé ou focal), SpO2, pouls, cyanose. · Résolution spontanée < 5 min, cible SpO2 supérieure à 92 % ; alerte et ventilation si inférieure à 90 %, récupération rapide de la conscience.
Alerte
Crise > 5 min sans résolution : chronométrer la durée exacte et administrer la benzodiazépine de secours sur prescription médicale (diazépam intrarectal ou midazolam buccal chez l'enfant de plus de 6 mois)Cyanose persistante avec SpO2 < 90 % : installer l'enfant en PLS, libérer les voies aériennes et préparer la ventilation au masqueCaractère focal de la crise (un seul membre, déviation de la tête) : noter le côté atteint et alerter le médecin (critère de CF complexe)Crises répétées sans récupération de conscience : mesurer la température rectale et transmettre en urgence (risque d'état de mal convulsif)
Phase post-critique
Toutes les 15-30 min : conscience (score de Glasgow), déficit moteur, température, tonus. · Sommeil calme puis réveil progressif < 2 h, examen neurologique normal, température < 38,5 °C.
Alerte
Somnolence persistante > 2 h après la crise : évaluer le score de Glasgow toutes les 15 min et alerter le médecin (imagerie à prévoir)Déficit moteur post-critique persistant > 6 h : noter le côté et le type de déficit pour transmission au neuropédiatreRécidive de crise dans les 24 h : chronométrer la durée et installer l'enfant en PLS (critère de CF complexe, EEG à organiser)Vomissements en jet ou raideur de nuque : mesurer la température rectale et préparer le matériel de PL en urgence (méningite)
Recherche étiologique et éducation
Systématique : otoscopie, auscultation pulmonaire, examen pharyngé. Éducation parentale avant sortie. · Foyer infectieux identifié et traité. Parents formés au protocole de crise et à la benzodiazépine de secours si elle est prescrite.
Alerte
Aucun foyer infectieux identifiable chez un nourrisson (PL systématique avant 6 mois, à discuter entre 6 et 12 mois) : alerter le médecin pour discussion PL (méningite à éliminer)Purpura fébrile extensif : entourer les lésions au feutre pour suivre l'extension et préparer l'antibiothérapie urgenteFontanelle bombée chez le nourrisson : évaluer la tension et le comportement et transmettre en urgence (HTIC ou méningite)Parents non formés au protocole de gestion de crise : vérifier la compréhension de la benzodiazépine de secours si elle est prescrite et remettre la fiche éducative avant la sortie
Rôle IDE détaillé
Pendant la crise : chronométrer la durée, observer le type généralisé ou focal, surveiller SpO2 et cyanose
Post-critique : évaluer la conscience (score de Glasgow), rechercher un déficit moteur, mesurer la température
Recherche du foyer infectieux : otoscopie, auscultation pulmonaire, examen du pharynx, palpation de la fontanelle
Signes méningés : évaluer la raideur de nuque, les signes de Kernig et Brudzinski, rechercher un purpura
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.