Déshydratation aiguë du nourrisson
Perte hydro-électrolytique excessive chez le nourrisson, principalement par gastro-entérite aiguë. Réhydratation orale SRO ou IV selon gravité.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La déshydratation aiguë du nourrisson est une perte hydro-électrolytique excessive causée principalement par la gastro-entérite aiguë, classifiée selon la perte de poids en légère (< 5 %), modérée (5-10 %) ou sévère (≥ 10 %). Le traitement repose sur la réhydratation orale par SRO si la forme est légère à modérée, ou sur la voie intraveineuse si elle est sévère ou compliquée d'un choc hypovolémique.
- Prévalence
- Pathologie très fréquente du nourrisson, cause majeure de consultations aux urgences pédiatriques
- Âge typique
- Nourrisson 6 à 24 mois (pic 6 à 12 mois). Risque accru avant 6 mois (proportion d'eau corporelle élevée, immaturité rénale, faibles réserves).
- Mortalité
- Mortalité très faible en France si réhydratation précoce. Reste une cause majeure de mortalité infantile dans les pays en développement.
Précoces
Signes précoces
Sécheresse des muqueusesSoif intense, muqueuses buccales sèches, lèvres sèches, langue rôtie, salive épaisse. Perte de poids < 5 %.
Diminution des larmesPleurs sans larmes, yeux légèrement cernés. Signe précoce de déshydratation débutante.
Irritabilité et agitationEnfant agité, pleurs persistants, difficulté à se calmer. Couches moins mouillées mais diurèse encore conservée (> 1 mL/kg/h).
Évolutifs
Signes évolutifs
Pli cutané persistantPli cutané > 2 secondes (abdomen, face interne cuisse). Signe de déshydratation modérée 5-10 %. Fontanelle antérieure déprimée si nourrisson < 18 mois.
Tardifs
Signes tardifs
Oligurie francheDiurèse < 1 mL/kg/h (< 6 couches mouillées/24 h), urines foncées concentrées. Yeux creux et enfoncés dans les orbites.
Tachycardie compensatriceFC > 160/min (nourrisson) ou > 140/min (enfant) sans fièvre. Signe d'hypovolémie nécessitant une réévaluation médicale.
Gravité
Signes de gravité
Choc hypovolémiqueHypotension, TRC > 3 s, extrémités froides et marbrées, pouls filant. Perte de poids > 10 %. Urgence vitale.
Anurie et insuffisance rénaleAbsence de miction > 12 h ou diurèse < 0,5 mL/kg/h. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle nécessitant une réhydratation IV urgente.
Troubles de conscienceLéthargie profonde, hypotonie marquée, coma par hypoperfusion cérébrale. Bradycardie possible si hyperkaliémie > 6 mmol/L (défaillance terminale).
Mécanisme
Déséquilibre hydrique : pertes digestives excessives (diarrhée, vomissements) majorées par les pertes insensibles liées à la fièvre
Apports insuffisants : refus alimentaire et vomissements empêchant la réhydratation orale
Hypovolémie progressive : la perte de sodium et d'eau entraîne une tachycardie compensatrice puis une oligurie par épargne rénale
Choc hypovolémique : si perte > 10 %, hypoperfusion des organes avec acidose métabolique et insuffisance rénale fonctionnelle
Conséquences
Système cardiovasculaire : tachycardie compensatrice, puis hypotension et TRC > 3 s en cas de choc
Rein : oligurie fonctionnelle (< 1 mL/kg/h) par hypoperfusion, réversible si réhydratation rapide
Équilibre électrolytique : hyponatrémie (< 135 mmol/L), hypokaliémie (< 3,5 mmol/L), acidose métabolique
Système nerveux central : irritabilité puis léthargie, hypotonie, coma en cas d'hypoperfusion cérébrale sévère
Défaillance multiviscérale : en cas de choc prolongé non traité, atteinte rénale, cérébrale et hémodynamique
Âge < 6 mois : réserves hydriques faibles · immaturité rénale · surface corporelle proportionnellement élevée
Gastro-entérite aiguë : rotavirus (cause la plus fréquente) · norovirus · adénovirus · bactéries
Pertes digestives majeures : vomissements répétés et diarrhée profuse avec refus alimentaire
Fièvre élevée : augmente les pertes insensibles de façon significative
Conditions environnementales : chaleur (canicule) · accès limité à l'eau potable · retard de prise en charge
Comorbidités : malnutrition · prématurité · cardiopathie (réserves fonctionnelles réduites)
Critères diagnostiques
Perte de poids (carnet de santé) : < 5 % légère, 5-10 % modérée, ≥ 10 % sévère
Pli cutané persistant > 2 s : déshydratation modérée à sévère (abdomen, cuisse)
Fontanelle déprimée (< 18 mois) : associée à muqueuses sèches et yeux creux
Oligurie < 1 mL/kg/h : < 6 couches mouillées/24 h, urines foncées concentrées
Choc hypovolémique : TRC > 3 s, hypotension, marbrures, troubles de conscience (> 10 %)
Diagnostic différentiel
Sténose du pylore : vomissements en jet répétés sans diarrhée, alcalose métabolique hypochlorémique
Diabète insipide néphrogénique : polyurie majeure avec déshydratation hypernatrémique récurrente
Acidocétose diabétique : polyurie-polydipsie, glycémie > 11 mmol/L, cétonurie massive
Insuffisance surrénale aiguë : déshydratation + hyponatrémie + hyperkaliémie + hypoglycémie
Invagination intestinale aiguë : douleurs paroxystiques, vomissements bilieux, rectorragies (gelée de framboise)
Examens complémentaires
Poids corporel (comparaison carnet de santé)
Comparaison au poids antérieur : perte < 5 % légère, 5-10 % modérée, ≥ 10 % sévère. 1 g de perte = 1 mL de déficit hydrique.Peser systématiquement l'enfant dénudé (couche sèche) et comparer au carnet de santé. Répéter 2 fois/jour. Alerter le médecin si perte > 10 % ou absence de reprise pondérale après 24 h de réhydratation.Ionogramme sanguin
Na 135-145 mmol/L, K 3,5-5 mmol/L, réserve alcaline > 18 mmol/L, urée < 7 mmol/L, créatinine normale pour l'âge.Prélever sur prescription médicale si déshydratation sévère, choc ou troubles de conscience. Transmettre immédiatement au médecin. Alerter si Na < 130 mmol/L, K > 5,5 mmol/L ou HCO3- < 15 mmol/L.Bandelette urinaire
Densité urinaire < 1020, absence de corps cétoniques, absence de protéines et sang.Réaliser sur prescription médicale. Transmettre au médecin. Alerter si densité > 1020 (urines concentrées), corps cétoniques positifs (jeûne prolongé) ou protéines/sang (IRA organique).Glycémie capillaire
Glycémie normale > 3,3 mmol/L (> 0,6 g/L).Mesurer sur prescription médicale si nourrisson < 6 mois, jeûne > 12 h ou troubles de conscience. Alerter immédiatement si glycémie < 3,3 mmol/L : hypoglycémie à corriger en urgence.Gaz du sang (si choc)
pH 7,35-7,45, HCO3- 22-26 mmol/L, lactates < 2 mmol/L.Prélever sur prescription médicale uniquement en cas de choc ou détresse sévère. Alerter immédiatement si pH < 7,25 ou HCO3- < 15 mmol/L : acidose métabolique sévère nécessitant une prise en charge urgente.Actif
SRO : réhydratation orale (Adiaril, GES 45)Administrer 50-100 mL/kg sur 4 h, fractionné en doses de 5-10 mL toutes les 5-10 min à la cuillère ou seringue. Poursuivre la compensation des pertes au fur et à mesure (10 mL/kg par selle liquide).Phase de réhydratation initiale 4 h, puis compensation des pertes jusqu'à guérison.
Actif
Expansion volémique IV (si choc)Cristalloïde isotonique (Ringer lactate en 1re intention, ou NaCl 0,9 %), 20 mL/kg en bolus, répétable au maximum 3 fois, sur prescription médicale. Indiqué si déshydratation supérieure à 10 %, choc hypovolémique ou échec du SRO.Phase aiguë, relais par réhydratation IV progressive 150-200 mL/kg/24 h.
Actif
Antiémétique (ondansétron)Ondansétron en dose unique pour favoriser la tolérance du SRO, hors AMM dans cette indication, en milieu hospitalier ou aux urgences, sur prescription médicale. Contre-indiqué si QT long.Dose unique, à réévaluer si vomissements persistants.
Support
Antipyrétiques et mesures de confortParacétamol 15 mg/kg/6 h sur prescription médicale si fièvre > 38,5 °C pour réduire les pertes insensibles. Installer l'enfant en position adaptée, environnement calme et tempéré.Tant que la fièvre persiste.
Support
Prévention (vaccination rotavirus)Vaccination anti-rotavirus recommandée avant 6 mois (calendrier vaccinal HAS). Éducation parentale sur l'hygiène des mains après change et toilettes. Allaitement maternel protecteur.Schéma vaccinal complet avant 6 mois de vie
Éducation
Éducation thérapeutique parentaleApprentissage de la technique de réhydratation orale fractionnée. Reconnaissance des signes de gravité nécessitant une consultation urgente. Prévention de la récidive par hygiène et alimentation adaptée.À chaque épisode de déshydratation et lors du suivi
Choc hypovolémique
Déshydratation sévère avec hypotension, tachycardie, TRC supérieur à 3 secondes, marbrures, oligurie et troubles de conscience. Mortalité élevée si retard de traitement. Urgence vitale.Prévention
Débuter la réhydratation par SRO sur prescription médicale dès les premières selles liquides. Surveiller poids, FC, TRC et diurèse. Alerter immédiatement le médecin si TRC > 3 s ou signes de choc.Signes d'alerte
Tachycardie persistante > 160/min sans fièvre · TRC > 3 s avec extrémités froides et marbrées · Hypotension artérielle avec pouls filant · Léthargie brutale ou perte de réactivité
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Oligurie ou anurie (< 0,5 mL/kg/h > 6 h), élévation urée et créatinine, hyperkaliémie possible. Réversible si réhydratation rapide et adéquate. Évolue vers une IRA organique si persistance > 48 h.Prévention
Surveiller la diurèse (objectif > 1 mL/kg/h, 6-8 couches/24 h) et assurer la réhydratation adéquate sur prescription médicale. Alerter le médecin si oligurie persistante > 6 h pour ionogramme avec kaliémie.Signes d'alerte
Oligurie < 1 mL/kg/h persistant > 6 h · Urines très foncées et concentrées · Absence de couche mouillée > 8-12 h
Hypernatrémie de correction (iatrogène)
Réhydratation trop rapide d'une déshydratation hypernatrémique provoquant des variations osmolaires brutales, un oedème cérébral et des convulsions. Risque si Na > 150 mmol/L corrigé trop vite.Prévention
Assurer la réhydratation progressive sur prescription médicale (24-48 h, pas de bolus massifs si hypernatrémie). Surveiller la natrémie toutes les 6 h et transmettre au médecin. Alerter si correction > 0,5 mmol/L/h.Signes d'alerte
Convulsions sous réhydratation IV · Fontanelle bombée (oedème cérébral) · Troubles de conscience apparaissant sous perfusion
SRO précoce : dès les premières selles liquides, fractionné en petites quantités à la cuillère ou seringue. Ne pas attendre la consultation
Alimentation normale : poursuivre le lait maternel ou la formule habituelle (ne pas diluer). Alimentation solide si appétit
Boissons à éviter : sodas, jus de fruits purs (aggravent la diarrhée), eau pure seule (risque d'hyponatrémie)
Signes d'alerte : refus alimentaire prolongé, vomissements incoercibles, moins de 4 couches mouillées par jour, pli cutané, léthargie
Pesée quotidienne : comparer au poids du carnet de santé. Compter les couches mouillées. Consulter en urgence si perte de poids importante
Prévention : lavage des mains après change et toilettes, allaitement maternel (protecteur), vaccination rotavirus avant 6 mois
Surveillance prioritaire
Poids et bilan entrées/sorties
Poids 2 fois/jour (avant réhydratation, après 24 h). Bilan E/S strict : apports SRO/IV, selles/vomissements, diurèse. · Reprise pondérale progressive, bilan positif, diurèse > 1 mL/kg/h (6-8 couches mouillées/24 h).
Alerte
Perte de poids persistante ou stagnation malgré la réhydratation : peser l'enfant et noter les apports et éliminations sur la feuille de bilanBilan négatif (pertes > apports) après 4-6 h de traitement : recalculer les volumes et alerter le médecin pour adaptationOligurie < 1 mL/kg/h persistant > 6 h : compter les couches mouillées et transmettre au médecin (insuffisance rénale fonctionnelle)Absence de reprise pondérale à 24 h : vérifier le débit de perfusion et les quantités de SRO ingéré pour réévaluation médicale
Signes cliniques de réhydratation
Toutes les 2-4 h : pli cutané, fontanelle, muqueuses, TRC, yeux, comportement. · Disparition du pli cutané, fontanelle normale, muqueuses humides, TRC < 2 s, enfant réactif.
Alerte
Pli cutané persistant > 2 s après 4-6 h de réhydratation : proposer le SRO par petites quantités (5-10 mL) et alerter le médecinTRC > 3 s avec extrémités froides et marbrées : installer en position allongée et préparer l'expansion volémique en urgence (choc hypovolémique)Léthargie ou hypotonie persistante : évaluer la fontanelle et le tonus et transmettre immédiatement (troubles métaboliques ou neurologiques)Fontanelle bombée sous réhydratation IV : vérifier le débit de perfusion et noter le périmètre crânien pour transmission médicale
Constantes vitales et tolérance SRO
FC, PA, T° toutes les 4 h (toutes les heures si choc). Tolérance SRO à chaque prise. · FC < 160/min nourrisson, PA normale pour l'âge, T° < 38,5 °C, SRO acceptée > 50 mL/kg en 4 h.
Alerte
Tachycardie > 160/min persistante sans fièvre : noter les apports et éliminations et alerter le médecin (hypovolémie non corrigée)Hypotension artérielle : installer en position allongée jambes surélevées et préparer l'expansion volémique en urgence (choc décompensé)Vomissements incoercibles > 3-4 fois/h : fractionner le SRO par petites quantités à la seringue et transmettre au médecin pour relais IVBradycardie ou troubles du rythme : vérifier la voie veineuse et préparer un ionogramme urgent (évoquer hyperkaliémie)
Rôle IDE détaillé
Poids comparé au carnet de santé : calculer la perte en pourcentage pour évaluer la gravité
Signes cliniques : pli cutané, fontanelle, muqueuses, TRC, yeux creux, diurèse (couches)
Constantes vitales : FC, PA, température, SpO2
Bilan entrées/sorties : volumes SRO/IV administrés, selles (nombre / aspect), vomissements, diurèse
Références
Diarrhée aiguë du nourrisson et de l'enfant : recommandations d'experts 2024 · GFHGNP · 2024
Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 · ESPGHAN / ESPID · 2014
Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales (rotavirus) · Ministère de la Santé · 2025
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.