Gastroentérite Aiguë de l'Enfant
Diarrhée aiguë infectieuse de l'enfant, principalement virale. Réhydratation orale par SRO en première intention, vaccination anti-rotavirus.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La gastro-entérite aiguë (GEA) est une infection digestive aiguë caractérisée par une diarrhée (3 selles liquides ou plus par 24 h) avec ou sans vomissements, principalement d'origine virale chez l'enfant. L'IDE joue un rôle central dans la réhydratation orale fractionnée par SRO et la surveillance de la déshydratation, complication principale chez le nourrisson.
- Prévalence
- Pathologie très fréquente : plusieurs épisodes par an chez l'enfant de moins de 5 ans. Rotavirus : première cause de GEA sévère du nourrisson.
- Âge typique
- Pic entre 6 mois et 2 ans (immaturité digestive et immunologique). Nourrissons de moins de 6 mois partiellement protégés par l'allaitement maternel et les anticorps maternels.
- Mortalité
- Mortalité très faible en France. Reste une cause majeure de mortalité infantile dans les pays en développement. La vaccination anti-rotavirus réduit significativement les formes sévères.
Précoces
Signes précoces
Diarrhée aqueuse brutale3 selles liquides ou plus par 24 h, jaune-verdâtre, non sanglantes (origine virale). Début brutal, souvent précédée de vomissements.
Vomissements répétés3-10 épisodes/jour, peuvent précéder la diarrhée de 12-24 h. Limitent la prise de SRO : évaluer la tolérance orale.
Fièvre modérée et douleurs abdominalesFièvre 38-39 °C inconstante. Crampes péri-ombilicales, borborygmes audibles, pleurs à la défécation.
Évolutifs
Signes évolutifs
Déshydratation légère à modéréePerte de 5-10 % du poids : soif intense, muqueuses sèches, pli cutané paresseux, yeux cernés, fontanelle déprimée.
OligurieCouches moins mouillées (moins de 6 par 24 h), urines foncées concentrées. Compter et peser les couches.
Tardifs
Signes tardifs
Irritabilité ou apathieEnfant grognon, pleurs faibles, somnolence. Comparer au comportement habituel décrit par les parents.
Gravité
Signes de gravité
Déshydratation sévère (plus de 10 %)Pli cutané persistant plus de 2 s, yeux très enfoncés, fontanelle très déprimée, anurie. Alerter le médecin immédiatement.
Choc hypovolémiqueMarbrures, TRC supérieur à 3 s, tachycardie supérieure à 180/min, hypotension, pouls filant, troubles de conscience.
Convulsions ou troubles de conscienceHyponatrémie inférieure à 125 mmol/L, hypernatrémie supérieure à 160 mmol/L ou hypoglycémie. Appeler le médecin en urgence.
Mécanisme
Infection virale des entérocytes : le rotavirus ou le norovirus infecte les cellules de la paroi intestinale et les détruit, ce qui empêche l'absorption normale de l'eau et du sodium.
Déficit en lactase : les cellules détruites portaient l'enzyme qui digère le lactose. Le lactose non digéré reste dans l'intestin et attire l'eau par effet osmotique (selles acides).
Sécrétion active intestinale : la toxine NSP4 du rotavirus stimule une sécrétion d'eau et de chlore dans l'intestin, indépendamment de la destruction cellulaire.
Double mécanisme combiné : malabsorption plus sécrétion active provoquent des pertes digestives majeures chez le nourrisson.
Vulnérabilité du nourrisson : proportion d'eau corporelle élevée, réserves en sucre faibles et reins immatures, d'où une déshydratation rapide.
Conséquences
Perte hydrique : diarrhée et vomissements entraînent des pertes majeures chez le nourrisson
Déshydratation : isotonique (la plus fréquente), hypernatrémique ou hyponatrémique (si apports d'eau pure)
Déséquilibre ionique : hypokaliémie si diarrhée prolongée, hyponatrémie si réhydratation inadaptée (eau pure)
Risque métabolique : hypoglycémie possible chez le nourrisson de moins de 6 mois (réserves glycogéniques faibles)
Atteinte rénale fonctionnelle : oligurie par hypovolémie, créatinine et urée élevées, réversible après réhydratation
Évolution
Sans traitement, la déshydratation progresse en quelques heures chez le nourrisson. Avec une réhydratation orale précoce par SRO, la guérison survient en 3 à 7 jours. La diarrhée peut persister 7 à 10 jours en cas d'intolérance au lactose secondaire (transitoire).Collectivité (crèche / école) : transmission féco-orale et manuportée, épidémies fréquentes en hiver
Saison hivernale : épidémies de rotavirus et norovirus d'octobre à mars
Hygiène insuffisante : lavage des mains inadéquat, eau non potable (pays en développement)
Allaitement artificiel : absence des anticorps protecteurs du lait maternel (IgA sécrétoires)
Terrain fragile : immunodépression · malnutrition · âge inférieur à 6 mois (réserves hydriques faibles)
Critères diagnostiques
Diarrhée aiguë : 3 selles liquides ou plus par 24 h, apparition brutale (moins de 7 jours), contexte épidémique fréquent
Signes associés : vomissements (50-70 % des cas), fièvre modérée 38-39 °C, douleurs abdominales diffuses
Évaluation déshydratation : pesée (perte en %), score CDS (0-8), pli cutané, fontanelle, muqueuses, TRC
Selles virales typiques : jaune-verdâtre, aqueuses, non sanglantes, non glaireuses, sans pus
Examen clinique : abdomen souple, borborygmes, absence de défense ni de contracture (élimine abdomen chirurgical)
Diagnostic différentiel
Invagination intestinale aiguë : douleurs paroxystiques, vomissements bilieux, rectorragies (gelée de framboise), masse FID
Appendicite aiguë : douleur FID fixe, défense, fièvre progressive, vomissements sans diarrhée profuse
Infection urinaire : fièvre isolée chez le nourrisson, vomissements, BU positive (leucocytes, nitrites)
Méningite : fièvre, vomissements en jet, raideur de nuque, purpura (évoquer méningocoque)
Allergie aux protéines de lait de vache : diarrhée chronique, vomissements, eczéma, cassure de la courbe de poids
Examens complémentaires
Évaluation clinique (score CDS)
Score 0 : pas de déshydratation. Score 1-4 : légère (SRO ambulatoire). Score 5-8 : modérée à sévère (réhydratation IV, hospitalisation).Évaluer et documenter le score CDS (apparence, yeux, muqueuses, larmes) à chaque contrôle. Alerter le médecin si score de 5 ou plus, ou aggravation rapide. Répéter toutes les 2-4 h pendant la réhydratation.Ionogramme sanguin
Déshydratation isotonique (la plus fréquente), hypernatrémique ou hyponatrémique. Hypokaliémie possible si diarrhée prolongée.Prélever l'ionogramme sanguin sur prescription médicale. Alerter le médecin si natrémie supérieure à 155 mmol/L (risque d'oedème cérébral si correction rapide) ou inférieure à 130 mmol/L (risque de convulsions). Transmettre les résultats urgents dès réception.Coproculture
Positive si origine bactérienne (Salmonella, Campylobacter, Shigella). Indiquée si selles sanglantes, glaireuses, fièvre élevée persistante ou diarrhée prolongée.Prélever les selles fraîches pour coproculture sur prescription médicale, avant toute antibiothérapie. Alerter le médecin si selles sanglantes ou glaireuses. Transmettre les résultats dès réception.Bandelette urinaire
Densité supérieure à 1020 : urines concentrées (déshydratation). Corps cétoniques positifs si jeûne prolongé. Protéinurie possible si IRA fonctionnelle.Réaliser la bandelette urinaire sur le premier échantillon disponible. Alerter le médecin si densité supérieure à 1030 ou protéinurie. Surveiller la normalisation de la densité pendant la réhydratation.Support
Réhydratation orale par SROSolutés de réhydratation orale (Adiaril, GES 45) par voie orale à volonté (ad libitum), en petites quantités fréquentes (5-10 mL toutes les 5-10 min à la cuillère ou seringue), en compensant 10 mL/kg par selle. Le schéma 40-50 mL/kg est réservé à la réhydratation entérale par sonde nasogastrique. Traitement de référence de la GEA non compliquée. Composition OMS : Na 60 mmol/L, glucose 75 mmol/L, osmolarité 245 mOsm/L.Jusqu'à disparition des symptômes, minimum 48 h après arrêt de la diarrhée
Support
Réhydratation intraveineuseExpansion volémique par cristalloïde isotonique (Ringer lactate en 1re intention, ou NaCl 0,9 %), 20 mL/kg en bolus, répétable au maximum 3 fois, sur prescription médicale, puis 100-150 mL/kg/24 h. Indications : déshydratation supérieure à 10 %, choc hypovolémique, vomissements incoercibles, échec du SRO.Relais SRO dès tolérance orale
Actif
Antiémétique (ondansétron)Dose unique si vomissements incoercibles empêchant la prise de SRO, hors AMM dans cette indication, en milieu hospitalier ou aux urgences, sur prescription médicale, contre-indiqué si QT long. Facilite la réhydratation orale. Aucun antiémétique en ambulatoire.Dose unique, à réévaluer si vomissements persistants
Support
Réalimentation précoceReprise de l'alimentation normale dès la 4e-6e heure de réhydratation. Pas de diète hydrique prolongée. Poursuivre l'allaitement maternel sans interruption. Lait habituel non modifié : la formule sans lactose n'est indiquée qu'en cas de diarrhée prolongée (plus de 7 jours) ou de forme sévère hospitalisée, sur prescription médicale.Dès H4-H6, sans restriction alimentaire
Actif
Paracétamol 15 mg/kg PO ou IRToutes les 6 h si fièvre supérieure à 38,5 °C ou inconfort, sur prescription médicale. Voie orale si tolérée, voie rectale si vomissements. Surveiller la température après administration.Jusqu'à disparition de la fièvre
Éducation
Information vaccination anti-rotavirusInformer les parents sur la vaccination anti-rotavirus avant 6 mois. Efficacité très élevée contre les GEA sévères. Fenêtre vaccinale stricte (risque d'invagination intestinale si vaccination tardive).Schéma vaccinal complet avant 6 mois de vie
Déshydratation sévère et choc hypovolémique
Perte de poids importante entraînant une hypovolémie puis un choc. Marbrures, TRC supérieur à 3 secondes, oligurie, troubles de conscience.Prévention
Démarrer le SRO dès les premières selles liquides, par voie orale à volonté en petites quantités fréquentes, et compenser les pertes (10 mL/kg par selle). Peser l'enfant toutes les 4-6 h. Alerter le médecin si bilan négatif malgré SRO ou perte supérieure à 10 % du poids.Signes d'alerte
Perte de poids progressive malgré le SRO · Oligurie persistante (moins de 6 couches mouillées par 24 h) · Apathie croissante, pleurs faibles
Troubles hydro-électrolytiques
Hypernatrémie avec risque d'oedème cérébral si correction trop rapide. Hyponatrémie si apports d'eau pure. Hypokaliémie si diarrhée prolongée.Prévention
Éduquer la famille : utiliser exclusivement le SRO, jamais d'eau pure, de jus de fruit ni de soda. Alerter le médecin si natrémie supérieure à 155 mmol/L ou inférieure à 130 mmol/L.Signes d'alerte
Convulsions ou tremblements (hypo ou hypernatrémie) · Somnolence excessive ou agitation inhabituelle · Faiblesse musculaire, distension abdominale (hypokaliémie)
Intolérance au lactose secondaire
Diarrhée persistante au-delà de 7 à 10 jours par destruction des cellules productrices de lactase. Selles acides, érythème fessier sévère, ballonnements. Transitoire.Prévention
Encourager la réalimentation précoce normale dès 4-6 h. Informer la famille sur les signes d'intolérance (selles acides, érythème sévère, ballonnement). Alerter le médecin si diarrhée persistante au-delà de 7 jours.Signes d'alerte
Diarrhée qui reprend ou persiste après reprise du lait · Selles acides avec érythème fessier qui s'aggrave · Ballonnement abdominal et gaz après les biberons
Sro : traitement principal, commencer dès la première selle liquide. Fractionner en petites quantités fréquentes à la cuillère ou seringue
Boissons interdites : jus de fruits purs, sodas (osmolarité élevée aggrave la diarrhée), eau pure seule (risque d'hyponatrémie)
Réalimentation précoce : pas de diète hydrique prolongée. Poursuivre l'allaitement maternel. Lait habituel non modifié : la formule sans lactose n'est indiquée qu'en cas de diarrhée prolongée (plus de 7 jours) ou de forme sévère hospitalisée, sur prescription médicale
Médicaments : ne jamais donner de lopéramide à l'enfant. Antibiotiques inutiles dans la majorité des cas (origine virale)
Signes d'alerte : consulter en urgence si refus total de boisson prolongé, vomissements de tout liquide, léthargie, absence d'urines, selles sanglantes
Prévention : lavage des mains après chaque change et avant les repas. Vaccination rotavirus avant 6 mois
Surveillance prioritaire
Poids et bilan entrées/sorties
Pesée avant réhydratation puis 2 fois/jour. Bilan E/S strict : SRO ou IV ingéré, selles (couches pesées), vomissements, diurèse. · Reprise pondérale progressive, bilan positif, diurèse supérieure à 1 mL/kg/h (6-8 couches mouillées/24 h).
Alerte
Perte de poids persistante malgré la réhydratation : peser l'enfant toutes les 4 h et recalculer le pourcentage de perteBilan négatif après 4-6 h de SRO : préparer la voie veineuse pour relais IV et alerter le médecinOligurie < 1 mL/kg/h depuis plus de 6 h : vérifier la voie de perfusion et transmettre le bilan E/SAbsence de reprise pondérale à 24 h : noter le poids sur la courbe et signaler la stagnation au médecin
Score CDS et signes de déshydratation
Score CDS toutes les 2-4 h : apparence générale, yeux, muqueuses, larmes. Pli cutané, fontanelle, TRC. · Score CDS inférieur à 3, disparition du pli cutané, fontanelle normale, muqueuses humides, TRC inférieur à 2 s, enfant réactif.
Alerte
Score CDS >= 5 ou aggravation rapide : préparer la voie veineuse et alerter le médecinTRC > 3 s avec marbrures et extrémités froides : installer l'enfant au chaud et prévenir le réanimateurLéthargie ou troubles de conscience : vérifier la glycémie capillaire et placer en PLSFontanelle bombée sous réhydratation IV : suspendre la perfusion et évaluer le périmètre crânien
Tolérance digestive et réalimentation
Évaluer la tolérance du SRO à chaque prise. Nombre et aspect des selles toutes les 4 h. Appétit et reprise alimentaire. · SRO accepté sans vomissement, diminution progressive des selles (moins de 5 par jour), reprise alimentaire spontanée, selles redevenues pâteuses.
Alerte
Vomissements incoercibles > 4-6 h : fractionner le SRO (5 mL toutes les 5 min) et préparer le relais IVSelles sanglantes ou glairo-sanglantes : noter le nombre et l'aspect des selles et alerter le médecinDiarrhée persistante au-delà de 7 jours : peser l'enfant quotidiennement et transmettre la courbe pondéraleAbdomen tendu ou douleurs paroxystiques : suspendre l'alimentation et prévenir le médecin en urgence
Rôle IDE détaillé
Score CDS (0-8 points) : évaluer apparence, yeux, muqueuses, larmes, pli cutané, fontanelle, TRC
Pesée dénudée (couche sèche) : calculer la perte en % par rapport au dernier poids connu du carnet de santé
Bilan E/S strict : noter les mL de SRO ingérés, peser les couches (selles), quantifier les vomissements et la diurèse
Comportement : enfant réhydraté : réactif, joue, pleure fort. Déshydraté : apathique, geignard, yeux cernés
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.