Delirium (Syndrome confusionnel aigu)
Urgence gériatrique : confusion aiguë réversible, outil CAM, pronostic sévère si non traitée
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le delirium est un syndrome confusionnel aigu caractérisé par une altération brutale et réversible de la conscience et de l'attention, avec des fluctuations horaires typiques (aggravation vespérale). L'IDE joue un rôle central dans le dépistage précoce par la CAM, la recherche de la cause (infection, iatrogénie) et la mise en place des mesures non médicamenteuses.
- Prévalence
- Fréquent chez les patients âgés hospitalisés, très fréquent en postopératoire et en réanimation. Première cause de confusion aiguë en milieu hospitalier.
- Âge typique
- Risque majeur après 65 ans, très élevé après 80 ans. Rare avant 40 ans sauf contexte toxique ou chirurgical. Légère prédominance masculine.
- Mortalité
- Mortalité hospitalière nettement supérieure à celle des patients sans delirium. Mortalité à un an élevée. Le traitement précoce de la cause dans les 24 à 48 heures réduit significativement la mortalité.
Précoces
Signes précoces
Inattention et distractibilitéIncapacité à suivre une conversation ou à exécuter des consignes simples, réponses hors sujet. Signe cardinal le plus précoce, à rechercher systématiquement.
Désorientation temporospatiale débutanteConfusion sur la date et l'heure, méconnaissance du lieu (ne reconnaît pas sa chambre), questions répétées, perplexité anxieuse.
Perturbation du sommeilInsomnie nocturne brutale et inhabituelle, agitation vespérale entre 17 et 20 heures (sundowning), inversion du rythme veille-sommeil. Signe prodromique fréquent.
Évolutifs
Signes évolutifs
Syndrome confusionnel constituéAltération de la conscience avec fluctuations horaires (aggravation nocturne, amélioration le matin), obnubilation alternant avec des moments de lucidité, désorientation complète.
Hallucinations visuellesLe patient voit des insectes, des animaux ou des personnes inexistantes (fréquent), délires de persécution, vécu anxieux terrifiant.
Tardifs
Signes tardifs
Troubles du comportement psychomoteurForme hyperactive (minoritaire) : agitation, agressivité, arrachage des dispositifs. Forme hypoactive (minoritaire) : apathie, mutisme, somnolence, souvent sous-diagnostiquée.
Gravité
Signes de gravité
Agitation majeure incontrôlableRisque auto et hétéro-agressif, confusion profonde évoluant vers le coma, déshydratation par refus de boire et de manger, chutes répétées.
Delirium tremens (sevrage alcoolique)Confusion sévère avec hallucinations visuelles (zoopsies), tremblements intenses, sueurs profuses, tachycardie supérieure à 120 bpm, hyperthermie supérieure à 38,5 °C, convulsions possibles. Mortalité élevée sans traitement.
Décompensation organiqueÉtat confusionnel prolongé au-delà de 7 à 10 jours résistant au traitement, décompensation des comorbidités (insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire), infections nosocomiales.
Mécanisme
Souffrance cérébrale aiguë : une agression (infection, médicament, déshydratation) perturbe le fonctionnement global du cerveau, provoquant confusion et désorientation.
Hallucinations et agitation : le déséquilibre cérébral entraîne hallucinations visuelles, délires et agitation dans la forme hyperactive du delirium.
Inflammation systémique : les infections libèrent des substances inflammatoires qui atteignent le cerveau et perturbent l'attention et la mémoire.
Inversion veille-sommeil : le cycle circadien est désorganisé avec insomnie nocturne, somnolence diurne et aggravation vespérale caractéristique (sundowning).
Conséquences
Conscience et vigilance : fluctuations horaires avec aggravation entre 18 et 22 heures et amélioration matinale
Attention : distractibilité majeure, incapacité à suivre une conversation ou exécuter des consignes simples
Orientation : confusion sur la date, le lieu et les personnes, perplexité anxieuse
Mémoire : oubli immédiat des informations nouvelles, amnésie de l'épisode confusionnel
Symptômes psychotiques : hallucinations visuelles fréquentes (insectes, animaux), délires de persécution
Sommeil : inversion du rythme nycthéméral, agitation vespérale (sundowning entre 17 et 20 heures)
Évolution
Durée moyenne de 5 à 7 jours si la cause est traitée dans les 24 à 48 heures, avec résolution complète dans la majorité des cas. Un delirium prolongé (plus d'une semaine) survient fréquemment ; des séquelles cognitives peuvent persister pendant 6 à 12 mois et le risque d'évolution vers une démence est significativement augmenté dans les années suivantes.Âge avancé : facteur de risque majeur après 65 ans, risque très élevé après 80 ans
Démence préexistante : facteur prédisposant principal, fréquemment associée au delirium en hospitalisation
Comorbidités multiples : insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique (3 pathologies chroniques ou plus)
Polymédication : 5 médicaments ou plus · en particulier benzodiazépines · anticholinergiques et opioïdes
Infections aiguës : cause déclenchante la plus fréquente (pneumonie · infection urinaire · sepsis)
Iatrogénie médicamenteuse : benzodiazépines · anticholinergiques · opioïdes · corticoïdes · sevrage brutal d'alcool ou de benzodiazépines
Causes réversibles simples à rechercher en premier lieu (HAS 2009) : globe vésical (rétention urinaire), fécalome, douleur non exprimée, déshydratation
Critères diagnostiques
Feature 1 (CAM) : début aigu et évolution fluctuante des troubles au cours de la journée
Feature 2 (CAM) : inattention, capacité réduite à diriger et maintenir l'attention
Feature 3 (CAM) : pensée désorganisée (discours décousu, incohérent, illogique)
Feature 4 (CAM) : altération de la conscience (vigilance diminuée ou fluctuante)
Algorithme diagnostique : delirium probable si features 1 et 2 présentes, associées à la feature 3 ou 4
Diagnostic différentiel
Démence : installation progressive sur des mois, sans fluctuations horaires de la vigilance, conscience préservée au début
Épisode dépressif sévère : ralentissement et apathie mimant la forme hypoactive, mais sans désorientation ni fluctuations
Psychose aiguë : hallucinations plutôt auditives, pas de fluctuation de la vigilance, pas de cause organique, sujet plus jeune
État de mal épileptique non convulsif : confusion avec altération de la conscience, diagnostic par EEG, à évoquer si confusion résistante
AVC : déficit neurologique focal (hémiplégie, aphasie), installation brutale, imagerie cérébrale indispensable
Examens complémentaires
CAM (Confusion Assessment Method)
Quatre critères : 1) début aigu et fluctuations, 2) inattention, 3) pensée désorganisée, 4) altération de la conscience. Delirium positif si critères 1 + 2 + (3 ou 4)Évaluer la CAM systématiquement chez tout patient de plus de 65 ans hospitalisé. Alerter le médecin si CAM positif et transmettre le score et l'évolution dans les transmissions.Bilan étiologique biologique
NFS (leucocytes si infection), ionogramme (hyponatrémie : seuil d'alerte biologique inférieur à 130 mmol/L, confusion neurologique surtout inférieure à 125 mmol/L ou en cas d'installation rapide), glycémie, urée/créatinine, CRP, bilan hépatique, TSHPrélever sur prescription médicale. Transmettre toute hyponatrémie inférieure à 130 mmol/L ; la confusion attribuable à l'hyponatrémie apparaît surtout inférieure à 125 mmol/L ou lors d'une baisse rapide de la natrémie. Alerter le médecin si hyponatrémie, hypoglycémie ou CPK élevées. Surveiller l'évolution des marqueurs sous traitement.Recherche de foyer infectieux
ECBU (infection urinaire, cause fréquente), radiographie thoracique (pneumonie, cause la plus fréquente), hémocultures si fièvreRecueillir l'ECBU selon le protocole d'asepsie. Réaliser la radio sur prescription. Alerter le médecin si infection identifiée, même en l'absence de fièvre chez le sujet âgé.Scanner ou IRM cérébrale
Recherche d'AVC ischémique ou hémorragique, d'hématome sous-dural, de tumeur cérébrale ou d'hydrocéphaliePréparer et accompagner le patient pour l'examen. Alerter le médecin si signes neurologiques focaux, traumatisme crânien récent ou confusion résistante au traitement étiologique.Support
Traitement étiologique (priorité absolue)Rechercher et lever en premier lieu les causes réversibles simples (HAS 2009) : globe vésical au bladder-scan, fécalome, douleur non exprimée évaluée par une échelle type Algoplus. Puis antibiothérapie si infection, réhydratation IV si déshydratation, correction des troubles métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie), arrêt des médicaments responsables (benzodiazépines, anticholinergiques, opioïdes).Dès le diagnostic, réévaluation à 24-48 heures
Support
Mesures environnementales non médicamenteusesRéorientation fréquente (horloge, calendrier, présentation des soignants), chambre calme avec lumière naturelle, maintien des aides sensorielles (lunettes, appareils auditifs), mobilisation précoce au fauteuil.Tout au long de l'hospitalisation
Support
Hydratation et nutrition oralesEncourager les apports oraux (eau, alimentation adaptée). Poser une voie veineuse périphérique pour hydratation IV si refus de boire depuis plus de 24 heures. Surveiller la diurèse et le poids.Quotidien, réévaluation si refus persistant
Support
Présence de la familleVisites quotidiennes encouragées (effet thérapeutique sur l'anxiété et la désorientation). Photos familiales, objets familiers au chevet. Information de la famille sur la nature réversible du delirium.Tout au long de l'hospitalisation
Actif
Halopéridol à faible dose (si agitation majeure)Réservé à l'agitation majeure mettant en danger le patient ou l'entourage, après échec des mesures non médicamenteuses. Administrer sur prescription médicale à la plus faible dose efficace. Surveiller la sédation, le QT et les effets extrapyramidaux.Durée la plus courte possible, arrêt dès la résolution
Éducation
Éducation de la famille et prévention des récidivesEnseigner à la famille les signes d'alerte (confusion brutale, inattention, agitation vespérale). Expliquer les facteurs de risque modifiables (éviction des benzodiazépines, hydratation, traitement précoce des infections).Avant la sortie et lors du suivi
Complications du décubitus
Pneumonie nosocomiale par aspiration fréquente. Les escarres surviennent en cas d'immobilisation et de dénutrition. La phlébite est favorisée par l'alitement prolongé.Prévention
Mobiliser le patient au fauteuil quotidiennement. Installer en position demi-assise à 30-45°. Utiliser le matelas anti-escarres et changer de position toutes les 2-3 heures.Signes d'alerte
Encombrement bronchique avec toux productive · Rougeur cutanée aux zones d'appui (sacrum, talons) · Mollet gonflé et douloureux (phlébite) · Diurèse inférieure à 500 mL/24h avec pli cutané persistant
Séquelles cognitives à long terme
Des troubles cognitifs résiduels peuvent persister pendant 6 à 12 mois chez une proportion importante de patients. Le risque d'évolution vers une démence est significativement augmenté dans les années suivantes.Prévention
Réorienter fréquemment le patient et stimuler cognitivement pendant l'hospitalisation. Signaler les médicaments à risque au médecin. Coordonner le bilan cognitif à 3-6 mois.Signes d'alerte
Troubles de la mémoire persistants au-delà d'un mois · Ralentissement psychomoteur (lenteur des gestes et des réponses) · Difficultés dans les tâches complexes (gestion des comptes, des médicaments) · Perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne
Mortalité et décompensations
Mortalité hospitalière nettement augmentée chez les patients avec delirium. Les facteurs de pronostic défavorable sont l'âge supérieur à 80 ans, la forme hypoactive et la démence préexistante.Prévention
Évaluer la CAM à l'admission chez tout patient de plus de 65 ans. Alerter le médecin si positif. Coordonner le traitement de la cause dans les 24-48 heures.Signes d'alerte
Détérioration progressive de la conscience (obnubilation évoluant vers la stupeur) · Instabilité hémodynamique (TA labile, tachycardie persistante) · Oligurie inférieure à 300 mL/24h · État confusionnel prolongé au-delà de 10 jours résistant au traitement
Nature du delirium : confusion aiguë réversible causée par un problème médical (infection, déshydratation, médicaments), ce n'est pas une démence définitive
Signes d'alerte pour la famille : confusion brutale, inattention (le patient ne suit pas la conversation), aggravation le soir et la nuit, hallucinations visuelles
Médicaments à risque : somnifères (benzodiazépines), antihistaminiques, antispasmodiques, en discuter avec le médecin pour des alternatives plus sûres
Prévention en hospitalisation : maintenir les repères (lunettes, appareils auditifs, horloge, photos), visites quotidiennes, mobilisation précoce, hydratation orale
Suivi après l'épisode : bilan cognitif à 3 et 6 mois (MMS, MoCA), surveillance des troubles de la mémoire persistants, risque de démence significativement augmenté
Prévention des récidives : éviction des benzodiazépines et anticholinergiques, bonne hydratation, traitement précoce des infections, surveillance étroite lors des hospitalisations futures
Surveillance prioritaire
État de conscience et attention (CAM)
CAM pluriquotidienne (matin et soir minimum) chez tout patient de plus de 65 ans. Toutes les heures si delirium constitué. · CAM négatif, attention préservée (suit une conversation), orienté en temps / espace / personnes, disparition des fluctuations
Alerte
CAM nouvellement positif (delirium apparu en moins de 24 à 72 heures) : alerter le médecin pour rechercher la cause organiqueAggravation confusionnelle vespérale et nocturne (sundowning) : installer dans un environnement sécurisé avec repères temporels et veilleuseObnubilation progressive avec difficulté à éveiller le patient : mesurer les constantes vitales et alerter le médecin en urgence
Cause organique et constantes vitales
Constantes 3 à 4 fois par jour (FC, TA, température, FR, SpO2). Surveillance de la diurèse et de l'hydratation. Bilan biologique quotidien si instable. · Température inférieure à 38 °C, FC 60-100 bpm, TA stable, SpO2 supérieure à 92 %, diurèse supérieure à 800 mL/24h
Alerte
Fièvre supérieure à 38,5 °C ou hypothermie inférieure à 36 °C : alerter le médecin et prélever les hémocultures sur prescriptionTachycardie supérieure à 120 bpm ou hypotension inférieure à 90/60 mmHg : noter dans les transmissions et alerter le médecin en urgenceOligurie inférieure à 500 mL/24h : mesurer le bilan hydrique et signaler au médecin pour adapter la perfusion
Complications comportementales
Surveillance continue 24h/24 si agitation ou confusion sévère. Évaluation pluriquotidienne des chutes, de l'hydratation et de l'alimentation. · Absence d'agitation, sommeil nocturne de 6 à 8 heures, alimentation et hydratation orales préservées, absence de chutes, dispositifs médicaux en place
Alerte
Agitation majeure avec risque auto ou hétéro-agressif : installer dans un environnement sécurisé et retirer les objets dangereux, puis alerter le médecinRefus de boire et de manger depuis plus de 24 heures : noter les ingesta dans les transmissions et signaler au médecinArrachage des voies veineuses, de la sonde urinaire ou de l'oxygène : sécuriser les dispositifs et adapter la contention sur prescription
Rôle IDE détaillé
Évaluer la CAM : dépistage pluriquotidien systématique chez les patients de plus de 65 ans
Surveiller les constantes : FC, TA, température, SpO2, diurèse 3 à 4 fois par jour
Rechercher les causes réversibles simples en premier lieu : globe vésical (bladder-scan), fécalome, douleur non verbalisée (échelle Algoplus), fièvre, déshydratation, hypoglycémie, révision des médicaments à risque
Dépister les complications : chutes, agitation, arrachage de dispositifs, refus de boire et manger
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.