Intoxication alcoolique aiguë
Ivresse aiguë et coma éthylique : Glasgow, PLS, hypothermie, hypoglycémie, inhalation
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'intoxication éthylique aiguë (IEA) est l'ensemble des manifestations cliniques liées à l'ingestion excessive d'alcool, dépresseur du système nerveux central, avec des effets dose-dépendants pouvant aller de l'euphorie au coma éthylique. Le coma éthylique est une urgence vitale sans antidote (traitement exclusivement symptomatique) ; l'IDE assure la protection des voies aériennes, la surveillance du Glasgow et la détection des complications (inhalation, hypothermie, hypoglycémie).
- Prévalence
- Plusieurs dizaines de milliers de passages aux urgences par an sont liés à l'alcool en France, motif fréquent d'admission dans les services d'urgence.
- Âge typique
- Pic entre 18 et 25 ans (binge drinking) et second pic entre 40 et 60 ans (alcoolodépendance chronique). Prédominance masculine (3 hommes pour 1 femme).
- Mortalité
- L'alcool est responsable d'environ 41 000 décès par an en France (Santé publique France, données 2015). Le coma éthylique non pris en charge peut être mortel par inhalation, hypothermie ou arrêt respiratoire.
Précoces
Signes précoces
Phase d'excitation psychomotriceEuphorie, désinhibition, logorrhée, troubles de la coordination fine et injection conjonctivale. Alcoolémie entre 0,5 et 1,5 g/L.
Incoordination motriceDysarthrie (troubles de l'élocution), démarche ébrieuse, nausées et vomissements, labilité émotionnelle. Alcoolémie entre 1,5 et 2,5 g/L.
Haleine alcoolisée et érythrose facialeHaleine caractéristique d'alcool, rougeur du visage par vasodilatation, tachycardie modérée et comportement inapproprié (agressivité, impulsivité).
Évolutifs
Signes évolutifs
Confusion et somnolence profondeDésorientation temporospatiale, somnolence (réveillable par stimulation), incontinence urinaire, amnésie lacunaire (blackout). Alcoolémie entre 2,5 et 3,5 g/L.
Hypothermie débutanteTempérature inférieure à 36 °C par vasodilatation cutanée. Le patient ne ressent pas le froid en raison de la fausse sensation de chaleur liée à l'alcool.
Tardifs
Signes tardifs
Ivresse pathologiqueForme excito-motrice (agitation violente), forme hallucinatoire ou forme délirante. Survient sur terrain psychiatrique ou lésion cérébrale préexistante.
Gravité
Signes de gravité
Coma éthyliqueGlasgow inférieur à 8, coma calme hypotonique, mydriase bilatérale, abolition des réflexes, dépression respiratoire (FR inférieure à 12). Risque majeur d'inhalation.
Hypothermie sévèreTempérature inférieure à 32 °C avec bradycardie et hypotension. Risque de fibrillation ventriculaire. Particulièrement fréquent chez le patient trouvé en extérieur.
Hypoglycémie sévèreGlycémie inférieure à 0,5 g/L provoquant convulsions, aggravation du coma ou séquelles neurologiques. Le resucrage IV est une urgence vitale.
Mécanisme
Dépression progressive du cerveau : l'alcool agit comme un sédatif dose-dépendant, provoquant euphorie, confusion puis coma en fonction de la dose ingérée.
Absorption et élimination : pic d'alcoolémie en 30 à 60 minutes à jeun, élimination hépatique de 0,10 à 0,15 g/L par heure, pas d'accélération possible.
Hypoglycémie : l'alcool bloque la production de glucose par le foie, risque maximal chez le patient dénutri, diabétique ou à jeun.
Hypothermie : la vasodilatation cutanée augmente les pertes de chaleur tandis que le coma empêche les comportements de protection contre le froid.
Conséquences
Cerveau : sédation progressive allant de l'euphorie au coma calme hypotonique avec Glasgow inférieur à 8
Voies aériennes : abolition des réflexes de toux et de déglutition, risque majeur d'inhalation de vomissements
Métabolisme : hypoglycémie, acidose métabolique, déshydratation par vomissements et diurèse
Thermorégulation : pertes thermiques majeures, température inférieure à 35 °C, risque de fibrillation ventriculaire si inférieure à 32 °C
Traumatismes : chutes, fractures et traumatisme crânien fréquents chez le patient intoxiqué
Évolution
L'IEA simple se résout en 6 à 12 heures avec la décroissance de l'alcoolémie. Le coma éthylique nécessite 12 à 24 heures de surveillance aux urgences. La mortalité est liée aux complications (inhalation, hypothermie, hypoglycémie) et non à l'intoxication elle-même si elle est prise en charge.Binge drinking : ingestion rapide de 5 verres ou plus en 2 heures, fréquent chez les 18-25 ans
Alcoolodépendance chronique : tolérance élevée, alcoolémies très hautes avant apparition des signes
Médicaments potentialisateurs : benzodiazépines · opioïdes · antihistaminiques majorant la dépression du SNC
Facteurs individuels : poids faible · sexe féminin (volume de distribution réduit) · jeûne prolongé
Comorbidités psychiatriques : dépression, conduite suicidaire (ingestion massive intentionnelle)
Contexte social : pression des pairs · jeux d'alcool · précarité · isolement
Critères diagnostiques
Contexte d'ingestion : alcool déclaré par le patient ou l'entourage, haleine alcoolisée, contexte festif ou bouteilles vides
Signes cliniques : dépression dose-dépendante du SNC (excitation, incoordination, confusion, coma) cohérente avec l'alcoolémie
Alcoolémie : supérieure à 0,5 g/L pour les effets cliniques, supérieure à 3 g/L pour le coma éthylique chez le non-tolérant
Diagnostic d'élimination : toujours rechercher un traumatisme crânien, une hypoglycémie, une polyintoxication, un AVC ou une méningite
Diagnostic différentiel
Traumatisme crânien : rechercher hématome par scanner si signes focaux, convulsions ou absence d'amélioration en 6 heures
Hypoglycémie : glycémie capillaire systématique devant tout trouble de conscience, le coma hypoglycémique mime le coma éthylique
Polyintoxication : benzodiazépines, opioïdes ou antidépresseurs associés, fréquente dans les tentatives de suicide
Encéphalopathie hépatique : confusion chez un patient cirrhotique avec astérixis, l'alcoolémie peut être normale
Acidocétose alcoolique : acidose métabolique avec cétose chez le patient alcoolique chronique dénutri, glycémie normale ou basse
Examens complémentaires
Alcoolémie (éthanol sanguin)
Seuil légal : 0,5 g/L. Coma éthylique à partir de 3 g/L chez le non-tolérant. Risque vital au-delà de 5 g/L.Prélever sur prescription médicale. Transmettre le résultat au médecin. Surveiller la décroissance (0,10 à 0,15 g/L par heure) et alerter si le coma ne s'améliore pas après 6 heures.Glycémie capillaire (dextro)
Objectif supérieur à 0,7 g/L. Hypoglycémie inférieure à 0,5 g/L fréquente chez le patient dénutri, diabétique ou à jeun.Mesurer systématiquement à l'admission et toutes les 2 heures si coma. Alerter immédiatement si glycémie inférieure à 0,5 g/L pour resucrage IV sur prescription médicale.Bilan biologique standard
Ionogramme (hypokaliémie, hyponatrémie), NFS, bilan hépatique, lactates, bilan de coagulation si cirrhose, screening toxicologique si polyintoxication suspectée.Prélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si acidose métabolique, hypokaliémie sévère ou résultats toxicologiques positifs (polyintoxication).Scanner cérébral sans injection
Normal dans l'IEA simple. Recherche d'hématome sous-dural ou extradural, d'hémorragie méningée ou de contusion cérébrale.Préparer et accompagner le patient. Alerter le médecin si signes focaux (asymétrie pupillaire, déficit moteur), convulsions ou absence d'amélioration en 6 heures.Support
Protection des voies aériennes (PLS)La PLS est obligatoire dès que le Glasgow est inférieur à 8 pour prévenir l'inhalation de vomissements. Libérer les voies aériennes, aspirer les sécrétions buccales, surveiller en continu. Préparer le matériel d'intubation si FR inférieure à 8.Tant que le Glasgow reste inférieur à 8
Support
Réchauffement et réhydratationInstaller les couvertures chauffantes si température inférieure à 35 °C. Perfuser du sérum physiologique pour compenser la déshydratation (vomissements, diurèse). Surveiller la température en continu par voie rectale ou tympanique.Jusqu'à normalisation de la température et de l'hydratation
Actif
Resucrage IV et thiamineAdministrer le resucrage IV (glucose hypertonique ou perfusion de glucose) sur prescription médicale si glycémie inférieure à 0,7 g/L. Toujours administrer la thiamine (vitamine B1) IV avant le glucose chez le patient alcoolodépendant pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke.Dose unique, à renouveler si glycémie reste basse
Support
Surveillance rapprochée aux urgencesGlasgow toutes les 30 minutes si coma, toutes les heures si confusion. Constantes (FC, TA, FR, SpO2, température) toutes les 30 minutes à 1 heure. Glycémie toutes les 2 heures si hypoglycémie initiale. Scope continu si coma.12 à 24 heures selon la sévérité
Éducation
Intervention brève (RPIB)Réaliser le questionnaire AUDIT pour évaluer l'usage à risque d'alcool. Informer le patient sur les risques liés à sa consommation (entretien motivationnel de 5 à 10 minutes). Proposer l'orientation vers le CSAPA si score AUDIT élevé ou dépendance suspectée.Avant la sortie des urgences
Inhalation bronchique
Complication la plus redoutée du coma éthylique. Le patient avec un Glasgow inférieur à 8 a aboli ses réflexes de protection (toux, déglutition) et les vomissements sont fréquents.Prévention
Installer la PLS dès que le Glasgow est inférieur à 8. Aspirer les sécrétions buccales. Surveiller les voies aériennes en continu.Signes d'alerte
Vomissements en position couchée avec absence de toux (réflexe aboli) · Encombrement bronchique avec ronchi ou crépitants · Désaturation inférieure à 92 % après un épisode de vomissements · Fièvre dans les 24 à 48 heures (pneumonie d'inhalation)
Hypothermie
Complication fréquente du coma éthylique, surtout chez les patients trouvés en extérieur. La vasodilatation cutanée augmente les pertes thermiques et le coma empêche les comportements de protection.Prévention
Mesurer la température à l'admission. Surveiller en continu. Installer les couvertures chauffantes sur prescription. Alerter si température inférieure à 32 °C.Signes d'alerte
Température inférieure à 35 °C avec frissons puis disparition des frissons · Bradycardie sinusale progressive · Hypotension réfractaire au remplissage · Coma ne s'améliorant pas malgré la décroissance de l'alcoolémie
Hypoglycémie
Complication fréquente de l'IEA sévère. L'alcool bloque la production hépatique de glucose. Le risque est maximal chez le patient dénutri, diabétique ou à jeun.Prévention
Mesurer la glycémie capillaire à l'admission et toutes les 2 heures si coma. Alerter immédiatement si glycémie inférieure à 0,5 g/L. Administrer la thiamine avant le glucose chez l'alcoolodépendant.Signes d'alerte
Convulsions chez un patient en coma éthylique (penser hypoglycémie en priorité) · Sueurs froides avec tachycardie et pâleur (signes adrénergiques) · Aggravation inexpliquée du coma malgré la décroissance de l'alcoolémie · Glycémie capillaire inférieure à 0,5 g/L
Coma éthylique : Urgence vitale. En cas de doute, appeler le 15 immédiatement, placer la personne sur le côté (PLS) et la couvrir.
Gestes à éviter : Ne jamais donner de café, de douche froide ou faire marcher une personne en coma éthylique, ces gestes sont inefficaces et dangereux.
Binge drinking : Cinq verres ou plus en 2 heures provoquent une montée rapide de l'alcoolémie pouvant dépasser 3 g/L avant de ressentir les effets.
Repères de consommation : Maximum 10 verres standard par semaine, maximum 2 par occasion, au moins 2 jours sans consommation (SPF 2017).
Signal d'alerte : Tout passage aux urgences pour ivresse doit conduire à évaluer sa consommation avec le questionnaire AUDIT.
Ressources : Contacter Alcool info service (0 980 980 930) ou un CSAPA (gratuit et confidentiel) pour un accompagnement spécialisé.
Surveillance prioritaire
Conscience et voies aériennes
Glasgow toutes les 30 minutes si coma, toutes les heures si confusion. Vérification PLS et liberté des voies aériennes en continu si Glasgow inférieur à 8. · Glasgow en amélioration progressive. Glasgow supérieur ou égal à 14 avant la sortie. Voies aériennes libres.
Alerte
Glasgow non amélioré en 6 heures ou en aggravation : alerter le médecin pour programmer un scanner cérébralVomissements en décubitus dorsal : installer en PLS et aspirer les sécrétions buccalesFR inférieure à 8 ou SpO2 inférieure à 90 % : mesurer les constantes vitales et alerter le médecin en urgence
Constantes vitales et température
FC, TA, FR, SpO2 et température toutes les 30 minutes si coma, toutes les heures si confusion. Glycémie capillaire à l'admission puis toutes les 2 heures. · FC inférieure à 100/min, TA supérieure à 90/60 mmHg, FR entre 12 et 20/min, SpO2 supérieure à 94 %, température supérieure à 35 °C, glycémie supérieure à 0,7 g/L.
Alerte
Température inférieure à 35 °C : installer les couvertures chauffantes et alerter le médecin pour prescription de réchauffementGlycémie inférieure à 0,5 g/L : mesurer la glycémie capillaire de contrôle et alerter le médecin pour resucrage IVBradycardie inférieure à 50/min chez un patient hypotherme : noter dans les transmissions et signaler au médecin en urgence
Complications et traumatismes
Examen clinique complet à l'admission (crâne, rachis, thorax, abdomen, membres). Réévaluation à chaque changement de Glasgow. · Absence de traumatisme associé. Décroissance linéaire de l'alcoolémie. Absence de signe de sevrage débutant.
Alerte
Signes neurologiques focaux (asymétrie pupillaire, déficit moteur) : alerter le médecin en urgence pour scanner cérébralTremblements et anxiété lors de la décroissance de l'alcoolémie (sevrage débutant) : surveiller le score de Cushman et signaler au médecinAgitation majeure avec hétéro-agressivité (ivresse pathologique) : installer dans un environnement sécurisé et retirer les objets dangereux
Rôle IDE détaillé
Évaluer le Glasgow : toutes les 30 minutes si coma, toutes les heures si confusion, noter la tendance
Mesurer les constantes : FC, TA, FR, SpO2, température et glycémie capillaire dès l'admission
Rechercher les traumatismes : examen systématique du crâne, du rachis, du thorax, de l'abdomen et des membres
Dépister le sevrage : surveiller l'apparition de tremblements et d'anxiété lors de la décroissance de l'alcoolémie
Références
Référentiel de psychiatrie et addictologie · CUNEA · 2021
Outil d'aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l'adulte · HAS · 2023
Avis d'experts relatif à l'évolution du discours public en matière de consommation d'alcool en France (repères de consommation) · SPF · 2017
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.