Intoxication au paracétamol
Surdosage en paracétamol : nomogramme de Rumack-Matthew, N-acétylcystéine, hépatotoxicité et transplantation
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'intoxication au paracétamol est un surdosage aigu ou chronique provoquant une destruction des cellules du foie par accumulation d'un métabolite toxique (NAPQI) lorsque les capacités de détoxification hépatique sont dépassées. L'antidote est la N-acétylcystéine (NAC), dont l'efficacité est optimale avant la huitième heure : le rôle de l'IDE est de recueillir l'heure d'ingestion, prélever la paracétamolémie à H4 et surveiller la tolérance de la perfusion.
- Prévalence
- Le paracétamol est l'un des médicaments les plus impliqués dans les intoxications recensées par les centres antipoison en France, en particulier lors des intoxications volontaires. Première cause d'hépatite médicamenteuse et de transplantation hépatique en urgence.
- Âge typique
- Adultes jeunes de 15 à 40 ans (tentatives de suicide majoritaires) et enfants de moins de 6 ans (ingestion accidentelle). Prédominance féminine.
- Mortalité
- Mortalité très faible si NAC administrée avant H8, mais pronostic sombre en cas d'hépatite fulminante non transplantée. En France, 100 à 200 décès par an.
Précoces
Signes précoces
Phase asymptomatique trompeusePatient totalement asymptomatique malgré une ingestion massive (H0 à H24). Principal piège diagnostique justifiant le dosage systématique de la paracétamolémie.
Nausées et vomissements précocesSymptômes digestifs non spécifiques dans les 12 premières heures. Peuvent être absents ou banalisés.
Pâleur et sueurs froidesSignes neurovégétatifs en cas d'ingestion massive, avec tachycardie modérée. Ne préjugent pas de la sévérité hépatique à venir.
Évolutifs
Signes évolutifs
Douleur de l'hypocondre droitApparition à H24 à H48, hépatomégalie douloureuse à la palpation. Signe de nécrose hépatique en cours, alerter le médecin.
Tardifs
Signes tardifs
Ictère conjonctival puis cutanéApparition entre H48 et H96. Traduit la destruction des hépatocytes et l'insuffisance d'excrétion biliaire.
Oligurie progressiveDiurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h signant une insuffisance rénale aiguë. Alerter le médecin et surveiller la diurèse horaire.
Gravité
Signes de gravité
Insuffisance hépatocellulaireTP effondré, facteur V très bas, transaminases très élevées. Pronostic vital engagé, alerter immédiatement pour transfert en réanimation.
Encéphalopathie hépatiqueConfusion et désorientation, somnolence et astérixis, puis coma. Alerter immédiatement le médecin pour discussion de transplantation.
Acidose métabolique sévèrepH abaissé et lactates élevés. Critère de King's College pour la transplantation, alerter immédiatement le réanimateur.
Mécanisme
Métabolisme normal : à dose thérapeutique (moins de 4 g par jour), le foie élimine la quasi-totalité du paracétamol par des voies non toxiques. Une faible fraction est transformée en NAPQI.
Saturation en cas de surdosage : au-delà de la dose toxique, les voies d'élimination normales sont débordées et la production de NAPQI augmente massivement.
Destruction des hépatocytes : quand les réserves hépatiques de glutathion sont épuisées, le NAPQI s'accumule et détruit les cellules du foie, provoquant une nécrose hépatique.
Action de l'antidote (NAC) : la N-acétylcystéine restaure les réserves de glutathion et neutralise le NAPQI. Efficacité optimale avant H8 à H10, mais la NAC reste indiquée et bénéfique même administrée tardivement, au-delà de H24, dans les formes graves.
Conséquences
Foie (phase précoce H0 à H24) : aucun symptôme mais la nécrose hépatique débute silencieusement. Les transaminases restent normales, ce qui retarde le diagnostic.
Foie (phase cytolytique H24 à H72) : destruction massive des hépatocytes avec élévation majeure des transaminases, ictère et douleur de l'hypocondre droit.
Foie (insuffisance hépatique) : chute du TP et du facteur V, encéphalopathie hépatique. Risque d'hépatite fulminante nécessitant une transplantation.
Rein : insuffisance rénale aiguë par toxicité directe du NAPQI sur les tubules rénaux dans les formes sévères, aggravée par la déshydratation.
Métabolisme : acidose avec lactates élevés et pH abaissé, signe de gravité majeure (critère de King's College).
Évolution
Évolution en 4 phases sur 4 à 7 jours : phase asymptomatique trompeuse (H0 à H24), cytolyse hépatique (H24 à H72), pic de gravité (H48 à H96) puis amélioration ou hépatite fulminante. La guérison est complète sans séquelle si la NAC est administrée avant H8. En cas de retard thérapeutique ou de terrain à risque, l'hépatite fulminante impose une discussion de transplantation selon les critères du King's College.Tentative de suicide : première cause, paracétamol choisi pour sa disponibilité en vente libre
Ingestion accidentelle pédiatrique : enfant de moins de 6 ans · médicament accessible · erreur de dosage
Automédication excessive : cumul de spécialités contenant du paracétamol (Doliprane / Dafalgan / Efferalgan / Actifed / Fervex)
Alcoolisme chronique : seuil de toxicité abaissé par induction enzymatique et déplétion en glutathion
Jeûne et dénutrition : réserves hépatiques diminuées, risque d'hépatotoxicité majoré
Inducteurs enzymatiques : antiépileptiques, rifampicine
Critères diagnostiques
Contexte d'ingestion : déclaration du patient, découverte de boîtes vides, polyintoxication dans le cadre d'une tentative de suicide
Nomogramme de Rumack-Matthew : paracétamolémie prélevée à H4 minimum, valeur reportée sur le nomogramme pour décider du traitement par NAC
Délai supérieur à 8 heures : si dose ingérée supérieure à la dose toxique, débuter la NAC sans attendre le résultat de la paracétamolémie
Heure d'ingestion inconnue : traiter d'emblée par NAC sur prescription médicale et réévaluer secondairement
Diagnostic différentiel
Hépatite virale aiguë (A, B, E) : contexte épidémiologique, sérologies virales, absence de notion d'ingestion de paracétamol
Hépatite médicamenteuse autre : anti-inflammatoires, antituberculeux, antiépileptiques. L'interrogatoire médicamenteux est systématique
Hépatite alcoolique aiguë : rapport ASAT/ALAT inversé par rapport à l'intoxication au paracétamol, contexte d'alcoolodépendance
Syndrome de Budd-Chiari : thrombose des veines sus-hépatiques avec hépatomégalie douloureuse, ascite. L'imagerie fait le diagnostic
Stéatose gravidique ou syndrome HELLP : troisième trimestre, prééclampsie, urgence obstétricale
Examens complémentaires
Paracétamolémie et nomogramme de Rumack-Matthew
Prélèvement obligatoire à partir de la quatrième heure après l'ingestion. Si la valeur est au-dessus de la ligne du nomogramme, le traitement par NAC est obligatoirePrélever au minimum à H4 (pas avant, résultat ininterprétable) ; alerter immédiatement le médecin si paracétamolémie au-dessus de la ligne du nomogramme ; noter précisément l'heure d'ingestion et l'heure de prélèvement.Bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, TP, facteur V, bilirubine)
Transaminases normales inférieures à 50 UI/L. Hépatotoxicité avérée si très élevées à H24 à H48. TP et facteur V normaux supérieurs à 70 %Prélever sur prescription médicale aux horaires prescrits (H0, H12, H24, H48, H72) ; alerter immédiatement le médecin si TP inférieur à 50 % ou transaminases très élevées (insuffisance hépatocellulaire).Gaz du sang artériel (pH, lactates)
pH normal entre 7,35 et 7,45. Lactates normaux inférieurs à 2 mmol/L. Acidose métabolique si pH abaissé et lactates élevésPrélever sur prescription médicale ; alerter immédiatement le médecin si acidose (critères de gravité King's College, indication de transplantation).Créatinine, urée, ionogramme
Créatinine normale. Recherche d'hypokaliémie et d'acidose métabolique. Créatinine élevée : critère de King's CollegeSurveiller la diurèse horaire et alerter le médecin si inférieure à 0,5 mL/kg/h ; alerter si créatinine croissante (insuffisance rénale aiguë).Actif
N-acétylcystéine (NAC) IVAntidote spécifique du paracétamol, restaure les réserves de glutathion hépatique. Protocole en 3 phases sur prescription médicale. Efficacité optimale avant H8 à H10, mais reste indiquée et bénéfique tardivement, au-delà de H24, dans les formes graves. Surveiller les réactions anaphylactoïdes pendant la dose de charge.Protocole de 21 heures, prolongé si transaminases très élevées à H21
Actif
Charbon activé per osAdministrer sur prescription médicale, en dose unique, de préférence dans l'heure suivant l'ingestion chez un patient conscient sans vomissements. Réduit l'absorption digestive du paracétamol. Décontamination non systématique, discutée au cas par cas pour les ingestions potentiellement graves.Dose unique, idéalement moins d'une heure après l'ingestion
Support
Antiémétiques et réhydratationAntiémétique IV sur prescription médicale pour les nausées et vomissements. Réhydratation intraveineuse pour compenser les pertes et corriger l'hypovolémie.Selon la tolérance et le bilan hydrique
Support
Surveillance biologique séquentiellePrélèvements sur prescription médicale aux horaires définis : paracétamolémie à H4, bilan hépatique à H0, H12, H24, H48 et H72. Transmettre les résultats au médecin dès réception.Jusqu'à normalisation ou décroissance confirmée des transaminases
Spécialisé
Transplantation hépatique en urgenceSeule option curative si hépatite fulminante répondant aux critères du King's College. Rôle IDE : préparer le dossier de transfert, coordonner avec le centre de transplantation, surveiller les constantes.Inscription en super-urgence nationale sur la liste de greffe
Éducation
Évaluation psychiatrique et prévention de la récidiveÉvaluation psychiatrique systématique si tentative de suicide. Sécuriser l'environnement du patient. Orientation vers un suivi psychiatrique après la stabilisation somatique.Avant la sortie d'hospitalisation, suivi ambulatoire organisé
Hépatite cytolytique sévère
Nécrose hépatocellulaire avec élévation massive des transaminases, hépatomégalie douloureuse et ictère. Le pic survient entre 48 et 72 heures. Évolution favorable si la NAC a été administrée précocement.Prévention
Prélever la paracétamolémie à H4 minimum et transmettre le résultat immédiatement au médecin ; administrer la NAC sur prescription médicale dès l'indication posée.Signes d'alerte
Transaminases très élevées à H24 (début de cytolyse) · Douleur de l'hypocondre droit avec hépatomégalie douloureuse · Nausées persistantes malgré les antiémétiques à H24 à H48 · Ictère conjonctival débutant
Hépatite fulminante (insuffisance hépatocellulaire)
Insuffisance hépatocellulaire avec chute du TP et du facteur V, associée à une encéphalopathie hépatique. Pronostic sombre sans transplantation. Les critères du King's College définissent l'indication de transplantation en super-urgence.Prévention
Recueillir le terrain à risque (alcoolisme, jeûne, inducteurs) et alerter le médecin ; alerter immédiatement si TP effondré ou transaminases très élevées (préparer le transfert en réanimation).Signes d'alerte
TP en baisse à H48 avec tendance à la décroissance · Facteur V abaissé (signe précoce d'insuffisance hépatique) · Confusion, désorientation ou astérixis (encéphalopathie débutante) · Acidose métabolique avec pH abaissé et lactates croissants
Insuffisance rénale aiguë
Nécrose tubulaire par toxicité directe du NAPQI dans les formes sévères. L'hypovolémie et le syndrome hépatorénal aggravent l'atteinte. La créatinine très élevée est un critère de transplantation.Prévention
Surveiller la diurèse horaire et alerter le médecin si inférieure à 0,5 mL/kg/h ; administrer la réhydratation IV sur prescription médicale ; surveiller la créatinine et alerter si croissante.Signes d'alerte
Oligurie (diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h) dès les premières 24 heures · Créatinine croissante à H24 à H48 · Hyperkaliémie (risque de trouble du rythme) · Acidose métabolique aggravée par l'insuffisance rénale
Urgence silencieuse : l'absence de symptômes dans les premières 24 heures ne signifie pas que le foie n'est pas atteint. Consulter les urgences immédiatement après toute ingestion massive
Dose maximale : ne jamais dépasser 4 g par jour (1 g toutes les 6 heures minimum). La dose hépatotoxique de référence est de 150 mg/kg, soit environ 8 g chez l'adulte, et plus basse en cas de terrain à risque
Risque de cumul : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Actifed, Fervex contiennent tous du paracétamol. Vérifier la composition avant d'associer plusieurs médicaments
Alcool et jeûne : la consommation chronique d'alcool et le jeûne prolongé abaissent le seuil de toxicité. Signaler ces situations au médecin
Sécurité des enfants : ranger les médicaments hors de portée. En cas d'ingestion accidentelle, appeler le centre antipoison ou le 15 sans attendre
Aide en cas de mal-être : le numéro national de prévention du suicide est le 3114 (24 heures sur 24). Une évaluation psychiatrique est proposée à l'hôpital
Surveillance prioritaire
Paracétamolémie et chronologie de l'intoxication
Prélèvement obligatoire à H4 après l'ingestion (pas avant, résultat ininterprétable). Si le patient se présente avant H4, attendre puis prélever. Contrôle à H12 et H24 si traitement par NAC · Paracétamolémie en dessous de la ligne du nomogramme de Rumack-Matthew. Décroissance attendue avec l'élimination naturelle. Indétectable à H24 normalement
Alerte
Paracétamolémie au-dessus de la ligne du nomogramme à H4 : alerter le médecin pour décision de traitement par NACDose ingérée supérieure à la dose toxique et délai supérieur à 8 heures : prélever les transaminases en urgence et préparer la NAC sans attendre le résultatTerrain à risque identifié (alcoolisme, jeûne, inducteurs enzymatiques) : noter le facteur de risque et transmettre au médecin pour seuil de traitement abaisséHeure d'ingestion impossible à préciser : vérifier la cohérence de l'anamnèse et préparer la NAC d'emblée sur prescription médicale
Bilan hépatique et fonction de coagulation
ASAT, ALAT, TP, facteur V et bilirubine à l'admission (H0) puis à H12, H24, H48 et H72. Surveillance quotidienne jusqu'à normalisation ou décroissance confirmée · Transaminases inférieures à 50 UI/L. TP supérieur à 70 %. Facteur V supérieur à 70 %. Bilirubine inférieure à 20 micromol/L. Si le bilan est normal à H48 à H72, la guérison est quasi certaine
Alerte
Transaminases très élevées à H24 : alerter le médecin pour hépatotoxicité avéréeTransaminases massivement élevées : préparer le transfert en réanimation et transmettre le bilan complet au médecinTP inférieur à 50 % ou facteur V très bas : surveiller le Glasgow toutes les heures et signaler l'insuffisance hépatocellulaire au réanimateurTransaminases croissantes à H48 à H72 malgré la NAC : contrôler le débit de perfusion de NAC et relayer l'information au médecin pour discussion thérapeutique
État neurologique et encéphalopathie hépatique
Évaluation toutes les 4 heures : orientation temporospatiale, Glasgow, recherche d'un astérixis, comportement. Toutes les 2 heures si signes d'encéphalopathie · Patient orienté dans les 3 sphères. Glasgow à 15. Absence d'astérixis. Comportement normal, coopérant aux soins
Alerte
Confusion et désorientation temporospatiale : évaluer le Glasgow et le stade d'encéphalopathie hépatique puis transmettre au médecinSomnolence pathologique avec astérixis : alerter le réanimateur pour transfertComa avec Glasgow inférieur à 8 : installer le patient en PLS, préparer le matériel d'intubation et appeler le réanimateurAgitation inexpliquée : rechercher une hypoglycémie capillaire, un globe vésical ou une acidose et transmettre les résultats au médecin
Tolérance de la perfusion de NAC
Surveillance continue pendant la première heure (dose de charge, risque maximal de réaction anaphylactoïde). Puis toutes les heures pendant les 4 heures suivantes. Puis toutes les 4 heures pendant la phase de maintien · Absence de réaction allergique. Perfusion administrée au débit prescrit. Voie veineuse perméable et non inflammatoire
Alerte
Urticaire, flush cutané ou prurit sous NAC : ralentir le débit de perfusion et alerter le médecin pour adaptation thérapeutiqueBronchospasme avec sifflement expiratoire : stopper temporairement la perfusion de NAC et préparer le traitement bronchodilatateur sur prescription médicaleNausées et vomissements majorés pendant la perfusion : surveiller le débit et repositionner le patient en proclive, transmettre au médecinHypotension artérielle pendant la dose de charge : mesurer la TA toutes les 5 minutes et adapter le remplissage sur prescription médicale
Rôle IDE détaillé
Recueillir l'anamnèse urgente : heure précise d'ingestion, quantité, forme galénique, repas récent
Identifier le contexte : tentative de suicide, accident chez l'enfant, surdosage thérapeutique. Réaliser une évaluation suicidaire sommaire
Rechercher les terrains à risque : alcoolisme chronique, jeûne, dénutrition, inducteurs enzymatiques
Rechercher une co-ingestion : benzodiazépines, alcool, antidépresseurs (polyintoxication fréquente)
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.