Sevrage alcoolique
Syndrome de sevrage alcoolique : score CIWA-Ar, benzodiazépines, thiamine B1, delirium tremens
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le syndrome de sevrage alcoolique est un ensemble de manifestations neurologiques et végétatives survenant 6 à 24 heures après l'arrêt brutal de l'alcool chez un patient dépendant, lié à une hyperexcitabilité cérébrale par suppression du frein que constituait l'alcool. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance par le score CIWA-Ar, l'administration des benzodiazépines et de la thiamine, et la détection précoce des formes graves (convulsions, delirium tremens).
- Prévalence
- Environ 2 millions de personnes alcoolodépendantes en France. Le sevrage survient chez la majorité des patients dépendants lors de l'arrêt.
- Âge typique
- Principalement entre 30 et 60 ans, après plusieurs années de consommation excessive quotidienne. Prédominance masculine.
- Mortalité
- Le delirium tremens est potentiellement mortel sans traitement, avec une mortalité nettement réduite sous benzodiazépines adaptées. L'alcool est responsable d'environ 41 000 décès par an en France (Santé publique France, données 2015).
Précoces
Signes précoces
Tremblements fins des extrémitésTremblements des mains et de la langue apparaissant 6 à 12 heures après l'arrêt, aggravés par l'émotion et le mouvement volontaire. Demander au patient de tendre les bras pour les objectiver.
Hyperactivité adrénergiqueTachycardie (FC supérieure à 100), HTA, sueurs profuses, nausées, vomissements, anxiété, irritabilité, insomnie. Surveiller les constantes toutes les 2 à 4 heures.
Craving et agitation débutanteEnvie impérieuse de boire, agitation psychomotrice, difficultés de concentration, hypervigilance et sursauts aux stimuli. Noter l'évolution sur le score CIWA-Ar.
Évolutifs
Signes évolutifs
Hallucinations alcooliquesHallucinations visuelles (zoopsies : animaux, insectes), auditives (voix menaçantes) ou tactiles, survenant 12 à 48 heures après l'arrêt. La vigilance est initialement conservée.
Convulsions de sevrageCrises tonico-cloniques généralisées brèves entre 12 et 48 heures. Souvent isolées mais risque d'état de mal épileptique.
Tardifs
Signes tardifs
Tremblements grossiers généralisésTremblements de tout le corps, impossibilité de tenir un verre ou d'écrire, voix tremblante. Le score CIWA-Ar augmente progressivement.
Gravité
Signes de gravité
Delirium tremensSyndrome confusionnel aigu avec agitation majeure, hallucinations visuelles terrifiantes (zoopsies), désorientation complète, tremblements généralisés, hyperthermie supérieure à 38,5 degrés Celsius, tachycardie supérieure à 120. Survient 48 à 72 heures après l'arrêt.
État de mal épileptiqueConvulsions prolongées ou répétées sans reprise de conscience entre les crises. Urgence vitale nécessitant position latérale de sécurité, protection du patient et alerte du réanimateur.
Collapsus cardiovasculaireDéshydratation sévère, hypokaliémie et hypomagnésémie provoquant des troubles du rythme cardiaque (torsade de pointes, fibrillation ventriculaire). Alerter immédiatement le médecin.
Mécanisme
Adaptation chronique du cerveau : l'alcool joue le rôle de calmant permanent. Après des années de consommation, le cerveau s'est adapté et fonctionne en mode freiné en permanence.
Hyperexcitabilité à l'arrêt : quand l'alcool est retiré, le cerveau perd son frein et s'emballe brutalement, provoquant tremblements, tachycardie, sueurs et convulsions.
Phénomène de kindling : chaque épisode de sevrage non traité aggrave le suivant en abaissant le seuil de déclenchement des convulsions et du delirium tremens.
Carence en thiamine B1 : fréquente chez les patients alcoolodépendants. Elle provoque l'encéphalopathie de Wernicke (réversible) puis le syndrome de Korsakoff (amnésie irréversible) si non traitée.
Conséquences
Hyperactivité adrénergique : tachycardie, HTA, sueurs profuses, tremblements, hyperthermie, risque d'arythmie
Convulsions de sevrage : crises tonico-cloniques entre 12 et 48 heures après l'arrêt, complication fréquente
Delirium tremens : confusion, hallucinations visuelles (zoopsies), agitation, hyperthermie, survenant à 48-72 heures
Déshydratation sévère : pertes hydriques de 3 à 5 litres par jour, troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie)
Syndrome de Wernicke : confusion, ataxie cérébelleuse, ophtalmoplégie. Évolution fréquente vers Korsakoff (amnésie irréversible) sans thiamine
Rhabdomyolyse : destruction musculaire par agitation prolongée et convulsions, risque d'insuffisance rénale aiguë
Évolution
Le sevrage simple apparaît 6 à 12 heures après l'arrêt et se résout en 24 à 72 heures sous traitement. Les convulsions surviennent entre 12 et 48 heures. Le delirium tremens se développe entre 48 et 72 heures et dure 3 à 5 jours. Sous benzodiazépines, la résolution est obtenue en 5 à 7 jours.Consommation quotidienne élevée : plus de 6 verres standard par jour depuis plusieurs années
Antécédents de sevrage compliqué : phénomène de kindling, risque nettement majoré après un premier épisode
Comorbidités somatiques : cirrhose · dénutrition · carence en thiamine B1 · infection intercurrente
Arrêt brutal non médicalisé : hospitalisation ou chirurgie chez un patient alcoolodépendant non repéré
Poly-consommation : benzodiazépines associées (sevrage croisé) · tabac · cannabis
Âge avancé et fragilité : réserves en thiamine diminuées, moindre tolérance aux complications
Critères diagnostiques
Contexte d'arrêt ou de diminution : arrêt brutal chez un patient dépendant (consommation quotidienne depuis plusieurs années)
Symptômes de sevrage dans les 6 à 24 heures : au moins 2 parmi tremblements, sueurs, tachycardie, anxiété, nausées, insomnie, agitation, hallucinations, convulsions
Score CIWA-Ar de référence : inférieur à 10 (léger, ambulatoire possible), 10-18 (modéré, hospitalisation), supérieur à 18 (sévère, risque de DT)
Exclusion d'une autre cause : infection, AVC, traumatisme crânien, intoxication médicamenteuse, trouble métabolique
Diagnostic différentiel
Delirium d'autre cause : infection (méningite, pneumonie), métabolique (hypoglycémie, insuffisance hépatique), toxique. Le contexte d'arrêt d'alcool oriente
État de mal épileptique non alcoolique : antécédents d'épilepsie connue, lésion cérébrale. L'imagerie et le bilan neurologique permettent le diagnostic
Encéphalopathie hépatique : confusion chez un patient cirrhotique avec astérixis (flapping tremor) et hyperammoniémie
Syndrome sérotoninergique : contexte médicamenteux, rigidité musculaire, myoclonies, hyperthermie. Pas de contexte de sevrage alcoolique
Hallucinose alcoolique chronique : hallucinations auditives persistantes sans confusion ni désorientation, contrairement au delirium tremens
Examens complémentaires
Score CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment)
Score sur 67 évaluant 10 items : nausées, tremblements, sueurs, anxiété, agitation, hallucinations tactiles, auditives et visuelles, céphalées, orientation. Inférieur à 10 : léger. 10 à 18 : modéré. Supérieur à 18 : sévèreÉvaluer le score CIWA-Ar toutes les 1 à 4 heures et transmettre l'évolution au médecin. Alerter immédiatement si score supérieur à 18 ou si augmentation malgré le traitement. Le score de Cushman est également utilisé en France pour guider la surveillance du sevrage.Bilan biologique en urgence
Ionogramme (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphorémie), glycémie, NFS, bilan hépatique, alcoolémie, créatinine, CPK si agitation prolongéePrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si kaliémie inférieure à 3 mmol/L (risque d'arythmie) ou CPK élevées (rhabdomyolyse). Surveiller l'évolution des marqueurs.ECG (électrocardiogramme)
Recherche de tachycardie sinusale, allongement du QT (risque de torsade de pointes par hypokaliémie et hypomagnésémie), fibrillation atriale, signes d'ischémieInstaller le monitoring cardiaque et réaliser l'ECG 12 dérivations. Transmettre le tracé au médecin et l'alerter si QT allongé ou tachycardie supérieure à 120/min.Scanner cérébral (si doute diagnostique)
Normal dans le sevrage simple. Recherche d'hématome sous-dural, d'AVC, de tumeur cérébrale en cas de signes focaux ou de confusion atypiquePréparer et accompagner le patient pour l'examen. Alerter le médecin si signes neurologiques focaux, convulsions inaugurales ou confusion ne s'améliorant pas sous traitement.Actif
Benzodiazépines (diazépam ou oxazépam)Traitement de première intention du sevrage alcoolique. Le diazépam est la référence (longue demi-vie). En insuffisance hépatocellulaire sévère, toutes les benzodiazépines sont contre-indiquées en prise systématique (risque d'encéphalopathie) : l'oxazépam, longtemps conseillé, n'a pas fait la preuve d'une meilleure tolérance et sa demi-vie peut s'allonger (SFA 2023). Administration guidée par le score CIWA-Ar sur prescription médicale.Doses dégressives sur 5 à 7 jours
Actif
Thiamine (vitamine B1) IV puis relais oralAdministration systématique à tout patient en sevrage pour prévenir le syndrome de Wernicke-Korsakoff. La thiamine doit être administrée avant tout apport de glucose (le glucose consomme la thiamine résiduelle et précipite le Wernicke).IV lente puis relais oral sur prescription médicale, durée selon l'évolution clinique
Support
Réhydratation et correction hydroélectrolytiquePertes hydriques importantes (sueurs, vomissements, hyperthermie). Correction de l'hypokaliémie et de l'hypomagnésémie sur prescription médicale pour prévenir les arythmies.Jusqu'à normalisation de l'ionogramme et reprise des apports oraux
Support
Environnement sécurisé et prévention des chutesChambre calme et éclairée : la SFA la retient comme mesure du traitement du delirium tremens, sans lui prêter d'effet propre sur les hallucinations. Barrières de lit, retrait des objets dangereux. Réorientation régulière du patient (date, lieu, identité). Contention uniquement en dernier recours et sur prescription.Pendant toute la durée du sevrage
Éducation
Orientation addictologique post-sevrageRisque de rechute très élevé sans suivi. Orienter dès l'hospitalisation vers un CSAPA (gratuit) et les groupes d'entraide. Présenter les traitements de maintien prescrits par le médecin addictologue.Entretien motivationnel débuté pendant l'hospitalisation, suivi au long terme
Delirium tremens
Complication la plus grave du sevrage, survenant 48 à 72 heures après l'arrêt. Associe confusion, hallucinations visuelles (zoopsies), agitation, hyperthermie et tachycardie. Potentiellement mortel sans traitement.Prévention
Évaluer le CIWA-Ar toutes les 1 à 4 heures et alerter le médecin si supérieur à 18. Administrer les benzodiazépines sur prescription. Surveiller la confusion et les hallucinations.Signes d'alerte
Aggravation progressive des tremblements et de l'agitation malgré le traitement · Apparition d'hallucinations visuelles (zoopsies) · Confusion avec désorientation temporospatiale complète · Hyperthermie supérieure à 38,5 degrés Celsius avec tachycardie supérieure à 120
Convulsions de sevrage
Crises tonico-cloniques généralisées entre 12 et 48 heures après l'arrêt. Souvent brèves et isolées, mais risque d'état de mal épileptique. Le kindling augmente le risque à chaque sevrage successif.Prévention
Surveiller les tremblements et l'agitation. Alerter le médecin si CIWA-Ar en augmentation rapide. Préparer le matériel d'urgence (voie IV, protection). Corriger l'hypomagnésémie sur prescription.Signes d'alerte
Aggravation brutale des tremblements avec mouvements involontaires · Agitation et anxiété croissantes malgré le traitement · Perte de contact brève ou regard fixe · CIWA-Ar supérieur à 18 avec convulsions dans les antécédents
Syndrome de Wernicke-Korsakoff
Encéphalopathie de Wernicke liée à la carence en thiamine, fréquente chez les alcoolodépendants. Triade classique : confusion, ataxie cérébelleuse, ophtalmoplégie. Sans thiamine IV, évolution fréquente vers le Korsakoff (amnésie irréversible).Prévention
Administrer la thiamine IV sur prescription avant tout glucose. Alerter le médecin si confusion atypique, ataxie ou nystagmus. Ne jamais perfuser du glucose sans thiamine préalable.Signes d'alerte
Confusion atypique ne s'améliorant pas sous benzodiazépines · Ataxie cérébelleuse : démarche ébrieuse persistante après le sevrage · Ophtalmoplégie : nystagmus, paralysie du regard latéral, diplopie · Hypothermie paradoxale (température inférieure à 36 degrés Celsius)
Danger de l'arrêt seul : ne jamais arrêter l'alcool sans surveillance médicale en cas de dépendance sévère, risque de convulsions et de delirium tremens
Benzodiazépines du sevrage : traitement médical temporaire qui prévient les complications, à ne pas confondre avec un remplacement de l'alcool
Thiamine et protection cérébrale : la vitamine B1 prévient des lésions cérébrales irréversibles liées à l'alcoolisme, traitement indolore et efficace
Signes d'alerte à signaler : hallucinations, confusion, tremblements majeurs, fièvre, agitation. Appeler immédiatement l'équipe soignante
Hydratation pendant le sevrage : boire régulièrement (eau, bouillons) et signaler toute diminution des urines ou vomissements répétés
Suivi post-sevrage indispensable : orientation vers un CSAPA (gratuit) et les groupes d'entraide. Le risque de rechute est très élevé sans accompagnement
Surveillance prioritaire
Score CIWA-Ar et état neurologique
Toutes les 1 à 2 heures si CIWA-Ar supérieur à 18, toutes les 4 heures si 10-18, toutes les 8 heures si inférieur à 10. Glasgow et orientation à chaque évaluation · CIWA-Ar en diminution progressive (objectif inférieur à 10 en 48-72h). Glasgow >= 14. Orientation temporospatiale préservée
Alerte
CIWA-Ar en augmentation malgré le traitement : évaluer le score toutes les heures et alerter le médecin pour rechercher un diagnostic différentielConfusion avec désorientation complète et hallucinations visuelles : rechercher le tremor et les sueurs, préparer le transfert en soins intensifs (DT imminent)Convulsions : installer le patient en PLS, protéger la tête et préparer le matériel d'intubationGlasgow inférieur à 12 : surveiller la fréquence respiratoire toutes les 15 minutes et transmettre au médecin pour adapter la sédation
Paramètres vitaux et hydratation
FC, TA, température, FR et SpO2 toutes les 2 à 4 heures. Diurèse horaire si sevrage sévère. Ionogramme toutes les 6 à 12 heures si sévère · FC < 100, TA < 140/90, température < 38 degrés Celsius, diurèse > 1 mL/kg/h. Kaliémie > 3,5 mmol/L, magnésémie > 0,7 mmol/L
Alerte
Tachycardie supérieure à 120 et HTA supérieure à 180/110 : évaluer le score CIWA-Ar et alerter le médecin pour sevrage sévèreHyperthermie supérieure à 38,5 degrés Celsius : rechercher les sueurs profuses, réaliser des hémocultures sur prescription et surveiller la température toutes les heuresKaliémie inférieure à 3 mmol/L : vérifier la voie veineuse et préparer la supplémentation potassique sur prescription médicaleOligurie inférieure à 0,5 mL/kg/h : mesurer la diurèse horaire et transmettre au médecin pour bilan de rhabdomyolyse
Efficacité et tolérance des benzodiazépines
Évaluation de la sédation à chaque administration de benzodiazépine. Surveillance de la FR (risque de dépression respiratoire). Comptage des doses cumulées · Sédation légère (somnolent mais réveillable). Tremblements absents ou minimes. Anxiété contrôlée. FR > 12. Doses en diminution progressive à partir de la 48e heure
Alerte
Sédation excessive avec fréquence respiratoire sous 10 par minute : arrêter la benzodiazépine, stimuler, libérer les voies aériennes, oxygéner et alerter le médecin sans délai. L'antidote n'est pas exclu, mais il ne se prépare jamais en réflexe de service : la SFA écrit qu'en cas de surdosage « le recours à l'antidote flumazénil par voie intraveineuse est progressif, compte tenu du risque de convulsion, et réalisé en structure adaptée ou en réanimation ». La décision et le lieu appartiennent donc au médecin, et le RCP ajoute une précaution d'emploi propre au patient dépendantSymptômes persistants malgré le traitement : administrer la benzodiazépine selon le score CIWA-Ar et transmettre au médecin pour transfert en soins intensifsAgitation incontrôlable malgré le traitement : sécuriser l'environnement du patient et préparer la sédation renforcée sur prescription médicaleReprise des tremblements après diminution des doses : évaluer le score CIWA-Ar et documenter la cinétique de décroissance dans les transmissions
Rôle IDE détaillé
Évaluer le score CIWA-Ar toutes les 1 à 4 heures selon la sévérité pour guider le traitement par benzodiazépines
Mesurer les paramètres vitaux : FC, TA, température, FR, SpO2 toutes les 2 à 4 heures, Glasgow et orientation
Surveiller le bilan hydrique : diurèse horaire si sevrage sévère, ionogramme toutes les 6 à 12 heures, poids quotidien
Détecter les complications : hallucinations, convulsions, confusion, signes de Wernicke (ataxie, nystagmus)
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.