Paramémo
Parcours patient

Préparation à la sortie

Organiser le retour à domicile en sécurité : évaluation de l'autonomie, éducation du patient, coordination ville-hôpital et lettre de liaison

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Vérifier que la sortie est validée par le médecin (pas de sortie IDE sans accord médical)
Consulter le dossier : pathologie, traitements en cours, soins à poursuivre, dispositifs médicaux en place
Repérer les besoins de relais à domicile et en discuter avec l'équipe : IDE libérale, kiné, aide à domicile
Préparer les documents de sortie : ordonnances, lettre de liaison, bon de transport si nécessaire
Vérifier la date et l'heure du prochain rendez-vous de suivi (avant le départ du patient)

Patient

Prévenir le patient et sa famille de la date et l'heure prévues de la sortie
Évaluer le niveau de compréhension du patient : langue, capacités cognitives, niveau de littératie en santé
Identifier l'aidant principal qui accompagnera le patient au quotidien à domicile
Prévoir un moment calme pour l'éducation thérapeutique (pas entre deux soins, pas au moment du départ)

Matériel

Ordonnances de sortie validées par le médecinLettre de liaison de sortie (rédigée par le médecin) et transmission infirmière pour l'IDELFiches d'éducation thérapeutique adaptées à la pathologieCoordonnées des professionnels de ville (IDE libérale, pharmacie, médecin traitant)Bon de transport si prescritMatériel de démonstration si soins à poursuivre (seringue d'entraînement, pansement factice)

IDE

Évaluation de l'autonomie

5 min
Évaluer ce que le patient peut faire seul et ce qui nécessite une aide avant d'organiser le retour.
Évaluer l'autonomie physique : se lever, marcher, se laver, s'habiller, préparer un repasÉvaluer l'autonomie cognitive : compréhension des consignes, gestion des horaires de traitement, orientationIdentifier les risques au domicile : escaliers, tapis, isolement social, absence de proche disponibleSi autonomie insuffisante : en parler avec l'équipe (médecin, cadre, assistante sociale) pour envisager un relais adapté

IDE

Vérification des ordonnances

5 min
Contrôler la concordance entre les ordonnances de sortie et les traitements administrés pendant l'hospitalisation.
Comparer les ordonnances de sortie avec les prescriptions hospitalières : rien n'a été oublié ni ajouté par erreurVérifier que le patient comprend chaque médicament : nom, indication, posologie, horaire, duréeIdentifier les médicaments nouveaux introduits pendant le séjour et les expliquer clairementSignaler au médecin toute incohérence entre les ordonnances et le dossier
Comparer chaque ligne de l'ordonnance avec le dossier. Une divergence non repérée ici peut poser problème à domicile.

Éducation du patient aux traitements

10 min
Enseigner au patient la gestion autonome de ses traitements à domicile.
Expliquer chaque médicament avec des mots simples : "celui-ci est pour la tension, celui-là pour fluidifier le sang"Montrer comment organiser les prises : pilulier, alarme sur le téléphone, tableau horaire affichéExpliquer les effets secondaires à surveiller et la conduite à tenir si oubli de priseUtiliser la méthode teach-back : demander au patient de réexpliquer avec ses propres mots

Enseignement des signes d'alerte

5 min
Apprendre au patient à reconnaître les signes qui imposent de consulter en urgence.
Lister les signes d'alerte spécifiques à la pathologie du patient (pas des signes génériques)Pour chaque signe : expliquer quoi faire (appeler le médecin, aller aux urgences, appeler le 15)Remettre une fiche écrite avec les signes d'alerte et les numéros à appelerFaire reformuler par le patient : "Dans quelle situation devez-vous appeler le 15 ?"
Un patient qui ne sait pas reconnaître une complication ne consultera pas à temps.

Formation aux soins à poursuivre

10 min
Former le patient ou l'aidant aux gestes de soins à réaliser à domicile.
Si pansement : démontrer la technique, faire refaire par le patient ou l'aidant, corrigerSi injection (insuline, anticoagulant) : démontrer, faire pratiquer, valider l'acquisitionSi surveillance (glycémie, tension, poids) : expliquer les valeurs normales et les seuils d'alerteSi aucun soin technique : cette étape est remplacée par le renforcement des consignes d'hygiène de vie

IDE

Participation à la coordination du retour

5 min
Contribuer à organiser le relais avec les professionnels de ville, en lien avec l'équipe.
Transmettre les consignes de soins à l'IDE libérale si des soins sont à poursuivre à domicileLe médecin traitant est informé par la lettre de liaison (transmise le jour de la sortie) ; l'IDE peut compléter par un contact direct si la situation le justifieSignaler les besoins de matériel médical au cadre ou au médecin (lit médicalisé, oxygène)Si situation complexe (isolement, précarité) : signaler au cadre et à l'assistante sociale en amont du départ

Vérification des acquis (teach-back)

5 min
Vérifier que le patient a réellement compris en lui demandant de reformuler et de démontrer.
Demander au patient de réexpliquer son traitement avec ses propres motsFaire redemontrer les gestes techniques enseignés (injection, pansement, auto-surveillance)Vérifier qu'il sait quand appeler le médecin, quand aller aux urgences, quand appeler le 15Si le patient ne maîtrise pas : reprendre l'éducation, alerter le médecin et proposer un renforcement ou un relais

Remise des documents et traçabilité

5 min
Remettre tous les documents de sortie et tracer la préparation dans le dossier.
Remettre au patient : ordonnances, lettre de liaison, fiches d'éducation, coordonnées des professionnels, bon de transportLa lettre de liaison de sortie est rédigée par le médecin ; l'IDE rédige la transmission infirmière pour l'IDEL (soins réalisés, autonomie évaluée, éducation dispensée, relais prévus)Tracer dans le dossier (DAR) : préparation réalisée, acquis vérifiés, relais organisés, documents remisTransmettre à l'équipe les points de vigilance si le départ est prévu au quart suivant

Commencer la préparation à la sortie le jour du départ

Anticiper dès l'admission : évaluer les besoins de sortie, commencer l'éducation tôt, organiser les relais progressivement

Pourquoi

La préparation bâclée au dernier moment laisse des trous : pas de relais organisé, pas de rendez-vous programmé, pas d'éducation vérifée. Le patient part avec des documents mais sans compréhension

Remettre les ordonnances sans les expliquer au patient

Passer en revue chaque médicament avec le patient : nom, utilité, horaire, durée. Vérifier par teach-back

Pourquoi

Le patient ne lit pas toujours les ordonnances et ne comprend pas les noms des médicaments. Un malentendu sur un traitement peut avoir des conséquences graves une fois rentré chez lui

Valider la compréhension en demandant "Vous avez compris ?" au lieu de faire reformuler

Méthode teach-back : "Pouvez-vous m'expliquer comment vous allez prendre vos médicaments demain matin ?"

Pourquoi

La question fermée "Vous avez compris ?" produit un "oui" réflexe qui ne prouve rien. Le patient peut ne pas oser dire qu'il n'a pas compris

Rester debout au-dessus du patient pendant l'éducation thérapeutique de sortie

S'asseoir face au patient, à sa hauteur. Prévoir un moment calme dédié, pas entre deux soins

Pourquoi

L'éducation demande 15-20 minutes d'échange. La position debout crée une asymétrie et fatigue le soignant. Le patient se sent pressé et n'ose pas poser de questions

Ne pas informer l'entourage des signes d'alerte alors que le patient est fragile ou confus

Former l'aidant principal aux signes d'alerte et aux conduites à tenir. Lui remettre la fiche avec les numéros d'urgence

Pourquoi

Un patient âgé, confus ou en post-opératoire peut ne pas reconnaître seul les signes de complication. L'aidant est le premier relais de surveillance

Ne pas rédiger la transmission infirmière pour le relais en ville

Rédiger la transmission infirmière pour l'IDEL (soins réalisés, éducation dispensée, autonomie, relais prévus). La lettre de liaison de sortie, elle, est rédigée par le médecin

Pourquoi

Sans transmission infirmière, l'IDE libérale n'a aucune information sur les soins réalisés, l'autonomie évaluée ni les points de vigilance. La continuité des soins est rompue

Mnémo

SORTIR : Signes d'alerte enseignés, Ordonnances vérifiées avec le patient, Relais ville transmis, Teach-back (faire reformuler), Informations remises par écrit, Rendez-vous de suivi connu

Commencer à préparer la sortie dès l'admission : les derniers jours sont toujours trop courts
Teach-back : demander au patient de réexpliquer avec ses mots. "Vous avez compris ?" ne suffit pas
Lettre de liaison : transmettre aux professionnels de ville ce qu'ils doivent savoir pour prendre le relais
Vérifier chaque ligne de l'ordonnance de sortie avec le patient : c'est le dernier filet de sécurité
L'aidant voit le patient au quotidien : lui apprendre les signes qui doivent l'inquiéter
Un patient qui part sans avoir compris ses traitements est un patient en danger

Surveiller

Vérifier que le patient a bien tous ses documents avant de quitter le service
S'assurer que le transport est organisé (famille, VSL, ambulance)
Contrôler que le patient connaît la date de son prochain rendez-vous de suivi
Contacter le patient 24-48 h après la sortie si le service a un protocole d'appel post-sortie

Transmettre et noter

Méthode DAR : Données (autonomie évaluée, traitements expliqués, signes d'alerte enseignés), Actions (éducation, coordination ville, documents remis), Résultat (acquis vérifiés, relais organisés)
Transmettre à l'IDE libérale les soins à poursuivre et les points de vigilance
S'assurer que le médecin traitant est informé de la sortie (selon les pratiques du service : courrier, messagerie, appel)
Noter le degré d'autonomie du patient et les relais mis en place

Objectifs

Assurer un retour à domicile sécurisé en anticipant les besoins du patient
Préparer le patient à gérer ses soins et ses traitements une fois rentré chez lui
Contribuer à la continuité des soins en transmettant les informations aux professionnels de ville
Vérifier que le patient a réellement compris ce qu'il doit faire à domicile

Indications

Toute sortie d'hospitalisation (programmée ou anticipée)
Transfert vers un autre établissement (SSR, EHPAD, HAD)
Retour à domicile après chirurgie ambulatoire
Fin de prise en charge hospitalière avec soins à poursuivre en ville

Contre-indications

État clinique instable : la sortie est reportée, pas la préparation (commencer à préparer dès l'admission)
Absence de structure d'accueil adaptée : organiser HAD, SSIAD ou hébergement temporaire avant la sortie
Patient sans compréhension suffisante et sans aidant formé : renforcer l'éducation ou organiser un relais professionnel

Réhospitalisation précoce (< 30 jours)

Erreur médicamenteuse à domicile
Complication non détectée par le patient
Rupture de la continuité des soins

Conduite

Prévention : éducation rigoureuse, teach-back, coordination ville-hôpital, appel post-sortie 24-48 h

Erreur médicamenteuse de transition

Discordance entre ordonnance de sortie et traitement réellement pris
Oubli d'un traitement chronique
Doublon de prescription

Conduite

Conciliation médicamenteuse de sortie, vérification ordonnance/dossier, information claire du patient et du pharmacien

Isolement et détresse post-sortie

Patient seul sans aidant
Anxiété majeure à l'approche de la sortie
Refus de quitter l'hôpital

Conduite

Alerter l'assistante sociale, organiser les relais (SSIAD, aide à domicile), rassurer, appel post-sortie

Références

Check-list de sortie d'hospitalisation supérieure à 24h · HAS · 2015

Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 relatif aux lettres de liaison · Légifrance · 2016

Éducation thérapeutique du patient : définition, finalités et organisation · HAS · 2007

Conciliation médicamenteuse en établissement de santé · HAS · 2018

Autres protocoles parcours patient
Accompagnement en fin de vieAccueil du patientCommunication avec l'enfant hospitaliséContention thérapeutiqueÉducation thérapeutique du patient

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.