AVC hémorragique
AVC hémorragique : reconnaître le déficit neurologique brutal, évaluer la conscience et les pupilles, alerter le médecin sans tarder, installer le monitoring et préparer le contrôle tensionnel et l'antagonisation des anticoagulants sur prescription.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
À l'arrivée d'un patient âgé, hypertendu, souvent sous anticoagulants, qui présente brutalement un déficit neurologique focal (hémiparésie, asymétrie faciale, troubles du langage), l'IDE évalue la conscience et les pupilles, alerte le médecin sans tarder et prépare le scanner cérébral en urgence. Au lit du patient, l'AVC hémorragique et l'AVC ischémique sont indistinguables : seul le scanner permet de trancher. Le traitement est radicalement opposé entre les deux formes, ce qui justifie de ne jamais introduire de thrombolyse avant l'imagerie.
Critique
Déficit neurologique focal d'apparition brutale (hémiparésie, asymétrie faciale, trouble du langage) → alerter le médecin en urgence vitale et organiser le scanner
Céphalée intense d'apparition brutale, décrite comme jamais ressentie auparavant, surtout sous anticoagulants → suspecter une hémorragie et alerter immédiatement
Baisse du Glasgow d'au moins 2 points par rapport au recueil précédent → alerter le médecin sans tarder, vérifier les pupilles et sécuriser les voies aériennes
Mydriase unilatérale fixe ou faiblement réactive nouvelle → engagement cérébral débutant, urgence neurochirurgicale, alerter sans délai
Alerte
Vomissements en jet associés à des céphalées qui s'aggravent → suspecter une hypertension intracrânienne, transmettre au médecin
Aphasie nouvelle ou aggravation d'une aphasie existante → atteinte des aires du langage, signaler au médecin
Surveillance
Glasgow stable, pupilles symétriques réactives, déficit non aggravé sous traitement → évolution stable, poursuivre la surveillance rapprochée
Un vaisseau se rompt dans le cerveau et le sang s'épanche dans le parenchyme : c'est pour ça que le déficit neurologique apparaît brutalement et que l'IDE doit reconnaître immédiatement le tableau pour alerter.
Le sang qui s'accumule comprime le cerveau autour : c'est pour ça qu'on surveille la conscience et les pupilles à intervalle rapproché et qu'on prévient le médecin à la moindre dégradation.
Une pression artérielle très élevée fait grossir l'hématome : c'est pour ça que l'IDE prépare l'antihypertenseur en seringue électrique sur prescription et titre la pression rapprochée au scope.
Une chute de pression trop rapide prive le cerveau d'oxygène : c'est pour ça que la baisse doit être progressive et titrée par le médecin, pas brutale.
Au lit du patient, AVC hémorragique et AVC ischémique se ressemblent : c'est pour ça qu'on ne donne jamais de thrombolyse avant l'imagerie, sous peine d'aggraver massivement le saignement.
Scope multiparamétrique en continu (ECG, SpO2, pression artérielle non invasive rapprochée)Voie veineuse périphérique de bon calibre, set de prélèvement complet (NFS, plaquettes, hémostase, ionogramme, glycémie, groupe sanguin)Seringue électrique préparée pour l'antihypertenseur intraveineux selon prescription (nicardipine, urapidil ou labétalol)Oxygène et matériel d'aspiration à proximité, prêts à l'emploi sur prescriptionLampe pupillaire, échelle de Glasgow et fiche de surveillance neurologique pour la traçabilité
5 étapes
IDE
Reconnaître le tableau et alerterRepérer le déficit neurologique focal brutal et activer l'équipe médicale sans tarder
Recueillir et noter les paramètres : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, SpO2, conscience, température
Évaluer le score de Glasgow détaillé (yeux, verbal, moteur) et noter l'heure exacte du recueil
Examiner les pupilles : taille, symétrie, réactivité à la lumière, et noter le résultat
Recueillir l'heure de début des symptômes et les antécédents (hypertension, anticoagulants, AVC précédent)
Appeler le médecin en urgence vitale, transmettre la situation de façon structurée (méthode SAED) et rester auprès du patient
Collaboration
Mettre en condition et installer le monitoringSécuriser le monitoring, l'oxygénation et la voie veineuse pour permettre les traitements prescrits
Installer le scope continu (ECG, SpO2, pression artérielle rapprochée), surélever la tête à 30 degrés en axe neutre, sans compression cervicale
Poser une voie veineuse périphérique de bon calibre et prélever le bilan complet (NFS, plaquettes, hémostase avec INR, ionogramme, glycémie, groupe sanguin)
Préparer l'oxygène à proximité, prêt à l'emploi sur prescription si la SpO2 baisse
Préparer la perfusion d'antihypertenseur intraveineux selon prescription (nicardipine, urapidil ou labétalol en seringue électrique)
Tracer l'ensemble des paramètres et des actions sur la fiche de surveillance
Collaboration
Organiser le scanner cérébral en urgencePréparer le départ vers l'imagerie qui distingue la forme hémorragique de la forme ischémique
Préparer le brancard et accompagner le patient au scanner, scope en place, oxygène à disposition
Acheminer le dossier complet : antécédents, traitements en cours, heure de début des symptômes, paramètres, Glasgow, pupilles
Maintenir la surveillance neurologique et tensionnelle pendant le transport
Au retour, transmettre les paramètres relevés pendant le transport au médecin et tracer
Sur prescription
Contrôler la pression artérielle et antagoniser l'anticoagulantTitrer la pression sur prescription et préparer l'antagonisation si le patient est sous anticoagulant
Titrer l'antihypertenseur en seringue électrique selon la cible prescrite par le médecin, mesurer la pression rapprochée au scope et transmettre la tendance
Si patient sous AVK : préparer le concentré de complexes prothrombiniques et la vitamine K sur prescription, prélever le contrôle d'INR avant et après antagonisation
Si patient sous anticoagulant oral direct : préparer l'idarucizumab pour le dabigatran, les concentrés de complexes prothrombiniques pour un anti-Xa faute d'antidote spécifique disponible en France, sur prescription (SFMU-SFAR-GIHP-SFHT 2024)
Vérifier l'identité, la prescription et la traçabilité de chaque produit administré, et noter l'heure exacte de l'administration
Surveiller la tolérance et alerter le médecin à toute aggravation neurologique ou hémodynamique
Collaboration
Orienter et préparer le transfertOrganiser l'orientation vers le service spécialisé et la continuité des soins
Préparer le dossier de transfert avec la transmission SAED, le scanner, les bilans, les heures et les traitements administrés
Coordonner le transfert vers l'unité neurovasculaire ou la neurochirurgie selon la décision médicale et la localisation de l'hémorragie
Maintenir le scope continu, la voie veineuse et la surveillance neurologique pendant le transport
Tracer l'ensemble des actions, des heures, des produits administrés et de l'évolution
Jamaisadministrer de thrombolyse ou d'antiagrégant avant le scanner cérébral. Sur une hémorragie, ces produits aggravent massivement le saignement et engagent le pronostic vital
Prioritéorganiser le scanner cérébral en urgence dès la suspicion d'AVC. C'est le seul examen qui permet de trancher entre forme hémorragique et forme ischémique au lit du patient
Prioritési le patient est sous anticoagulant, l'antagonisation est une urgence sur prescription. L'IDE prélève l'INR ou les marqueurs adaptés, prépare le concentré de facteurs ou l'antidote spécifique et trace l'administration
Règlela pression artérielle est titrée par le médecin, baisse progressive et surveillée au scope. Une chute trop rapide compromet la perfusion cérébrale, une cible non tenue fait grossir l'hématome
Règletête surélevée à 30 degrés en axe neutre, sans compression cervicale. Cette position favorise le retour veineux cérébral et limite la pression intracrânienne
Piègel'AVC hémorragique et l'AVC ischémique sont indistinguables cliniquement. Ne jamais introduire de traitement anti-thrombotique sur la base de l'examen neurologique seul
Ponctuel
Score de Glasgow toutes les heures en phase aiguë : transmettre la tendance, alerter le médecin sans tarder à toute baisse d'au moins 2 points
Ponctuel
Pupilles toutes les heures
Taille, symétrie, réactivité à la lumière, alerter immédiatement à l'apparition d'une mydriase unilatérale ou d'une aréactivité
Ponctuel
Pression artérielle au scope, rapprochée selon la prescription : transmettre la tendance par rapport à la cible fixée par le médecin, alerter en cas de sortie de cible ou de chute brutale
Continu
SpO2 en continu
Alerter le médecin si la saturation devient inférieure à 94 %, préparer l'oxygène à proximité pour administration sur prescription
Ponctuel
Température toutes les 4 heures
La fièvre aggrave les lésions cérébrales, signaler toute température supérieure à 37,5 °C au médecin pour adaptation thérapeutique
Ponctuel
Déficit moteur
Tester la motricité des quatre membres au lit du patient à intervalle rapproché et transmettre toute aggravation
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, AVC hémorragique confirmé au scanner sur localisation [lobaire, profonde, cérébelleuse], heure de début des symptômes [H], traitement anticoagulant en cours [AVK, AOD ou aucun]
A (Antécédents) : hypertension artérielle, fibrillation atriale, AVC ou hémorragie antérieure, traitements en cours (anticoagulants, antiagrégants), allergies connues
É (Évaluation) : Glasgow actuel et tendance depuis l'arrivée, pupilles (taille, symétrie, réactivité), pression artérielle actuelle et cible prescrite, SpO2, température, déficit moteur, antagonisation faite ou en cours
D (Demande) : orientation unité neurovasculaire ou neurochirurgie selon décision médicale, conduite à tenir en cas de nouvelle aggravation, bilans biologiques de contrôle prescrits
Traçabilité : noter l'heure de l'imagerie, le résultat communiqué par le médecin, les produits administrés (antihypertenseur, antagoniste de l'anticoagulant), les valeurs biologiques avant et après antagonisation, les Glasgow successifs
Entourage : informer le médecin de la présence de proches à l'accueil pour qu'il puisse expliquer la situation et la suite
Engagement cérébral
Mydriase unilatérale fixe, baisse marquée du Glasgow, postures anormales ; alerter immédiatement le médecin en urgence vitale, maintenir la tête à 30 degrés en axe neutre, préparer l'osmothérapie et le matériel de protection des voies aériennes sur prescriptionAggravation de l'hématome dans les premières heures
Baisse du Glasgow, augmentation du déficit, sortie de cible tensionnelle ; alerter le médecin et transmettre les paramètres, anticiper un nouveau scanner sur prescriptionHydrocéphalie aiguë
Dégradation neurologique progressive, vomissements, céphalées qui s'aggravent ; signaler au médecin et anticiper un avis neurochirurgical pour drainage ventriculaire externeConvulsions inaugurales ou récidivantes
Protéger le patient, libérer les voies aériennes en position latérale de sécurité une fois la crise terminée, alerter le médecin et préparer l'antiépileptique sur prescriptionPneumonie d'inhalation chez un patient avec Glasgow bas et vomissements : signaler la désaturation et la modification du tableau respiratoire, préparer l'aspiration et l'oxygène pour administration sur prescription
Références
Accident vasculaire cérébral, prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse intraveineuse et de la thrombectomie mécanique) · HAS · 2025
Pression artérielle à la phase aiguë des hémorragies intracérébrales · SFNV · 2015
Hémorragie intracérébrale sous anticoagulants oraux directs · SFNV · 2016
Recommandations sur la gestion de l'anticoagulation dans un contexte d'urgence · SFMU-SFAR-GIHP-SFHT · 2024
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences cardiovasculaires
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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.