Œdème aigu du poumon (OAP)
Œdème aigu du poumon cardiogénique : reconnaître la dyspnée brutale orthopnéique avec crépitants bilatéraux, installer en position assise jambes pendantes, alerter le médecin sans tarder, préparer le diurétique et les dérivés nitrés sur prescription, et anticiper la VNI si réfractaire.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
À l'arrivée d'un patient âgé connu pour insuffisance cardiaque, qui se plaint d'une dyspnée brutale réveillant la nuit et imposant la position assise, l'IDE installe le patient jambes pendantes, alerte le médecin sans tarder et prépare l'oxygène, le diurétique et les dérivés nitrés sur prescription. Les facteurs déclenchants sont multiples (poussée hypertensive, trouble du rythme, syndrome coronarien aigu, écart thérapeutique). L'OAP cardiogénique met en jeu le pronostic vital à court terme et impose une prise en charge en urgence vitale.
Critique
Désaturation persistante avec SpO2 inférieure à 90 % sous oxygène au masque haute concentration et épuisement respiratoire (polypnée, tirage, balancement) → OAP réfractaire, alerter le médecin pour indication de ventilation non invasive
Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg associée à des marbrures, une oligurie ou une confusion → choc cardiogénique débutant, alerter le médecin en urgence vitale
Aggravation rapide de la conscience ou somnolence nouvelle → suspicion d'hypercapnie sur épuisement, alerter le médecin sans tarder et anticiper la protection des voies aériennes
Alerte
Trouble du rythme nouveau au scope (fibrillation auriculaire à fréquence rapide, tachycardie ventriculaire) → préparer le chariot d'urgence et alerter le médecin
Expectorations mousseuses rosées abondantes et persistantes → OAP sévère avec rupture des capillaires alvéolaires, transmettre au médecin et préparer l'aspiration
Surveillance
Diminution franche des crépitants à l'auscultation, baisse de la fréquence respiratoire et amélioration de la SpO2 sous traitement → évolution favorable, poursuivre la surveillance rapprochée
Le ventricule gauche défaillant ne peut plus expulser le sang qui arrive des veines pulmonaires : c'est pour ça qu'on installe immédiatement le patient assis jambes pendantes pour réduire le retour veineux et limiter l'aggravation de la congestion.
Les échanges gazeux sont bloqués et la saturation chute brutalement : c'est pour ça que l'IDE prépare l'oxygénothérapie sur prescription et brancher le scope continu pour transmettre la tendance au médecin.
La position assise réduit immédiatement le retour veineux et soulage le cœur défaillant : c'est un geste IDE en autonomie, applicable avant toute prescription.
Le diurétique de l'anse intraveineux a un effet vasodilatateur veineux précoce mais modeste, son effet principal restant la décongestion diurétique : c'est pour ça qu'il est administré tôt sur prescription.
Les dérivés nitrés diminuent la précharge et la post-charge par vasodilatation : c'est pour ça qu'on vérifie la pression artérielle avant chaque administration et qu'on les arrête si elle chute.
Scope multiparamétrique en continu (ECG, SpO2, pression artérielle automatique rapprochée), alarmes activéesOxygène et masque haute concentration prêts à l'emploi pour administration sur prescriptionVoie veineuse périphérique de bon calibre, set de prélèvement complet (numération, ionogramme, hémostase, troponine, BNP)Diurétique de l'anse injectable préparé pour administration sur prescription, en bolus puis relais selon protocoleDérivés nitrés intraveineux préparés en seringue électrique sur prescription, à introduire si pression artérielle systolique conservéeMatériel de ventilation non invasive accessible (masque facial étanche, CPAP, tuyaux et raccords) en anticipation d'OAP réfractaireMatériel de réanimation et chariot d'urgence à proximité (insufflateur manuel, médicaments d'urgence, défibrillateur)
6 étapes
IDE
Installer le patient et préparer l'oxygénationOptimiser la mécanique ventilatoire et la précharge sans médicament, dans les premières minutes
Installer le patient en position assise stricte, jambes pendantes au bord du lit (réduction immédiate du retour veineux)
Libérer les vêtements serrés (col, ceinture), rassurer le patient et rester auprès de lui
Préparer l'oxygène au masque haute concentration (MHC) pour administration sur prescription
Brancher le scope continu (ECG, SpO2, pression artérielle automatique rapprochée), activer les alarmes
Alerter le médecin en urgence vitale, transmettre la situation de façon structurée (méthode SAED)
IDE
Évaluer la gravité et faire l'ECGBilan rapide et recherche d'une cause déclenchante (trouble du rythme, syndrome coronarien)
Réaliser l'ECG 12 dérivations sans délai, vérifier la qualité du tracé et le transmettre immédiatement au médecin pour lecture, en signalant toute anomalie visible au scope
Mesurer la pression artérielle systolique (détermine la possibilité de dérivés nitrés sur prescription)
Évaluer la SpO2 sous oxygène (cible fixée par le médecin)
Auscultation pulmonaire (niveau des crépitants : bases ou jusqu'aux sommets)
Poser la voie veineuse périphérique de bon calibre et prélever le bilan complet sur prescription
Sur prescription
Administrer le diurétique sur prescriptionDiurétique de l'anse intraveineux en première ligne, préparé et administré selon prescription médicale ou protocole du service
Préparer le diurétique de l'anse injectable selon la prescription médicale, en vérifiant l'identité du patient, la voie, l'heure, les allergies et le traitement habituel à transmettre au médecin
Administrer en intraveineux direct selon prescription, tracer l'heure exacte
Effet vasodilatateur veineux précoce mais modeste, puis effet diurétique dans les minutes suivantes
Surveiller la diurèse horaire et le bilan entrées-sorties
Anticiper le contrôle ionogramme et créatinine à la suite, sur prescription
Sur prescription
Administrer les dérivés nitrés si pression artérielle conservéeVasodilatation veineuse et artérielle sur prescription, à condition que la pression systolique soit conservée
Vérifier la pression artérielle systolique avant l'administration et alerter le médecin si elle est en dessous du seuil prescrit
Préparer la dérivée nitrée intraveineuse en seringue électrique (IVSE) selon prescription, débit fixé par le médecin
Surveiller la pression artérielle de façon rapprochée pendant la titration (risque de chute tensionnelle)
Arrêter l'administration et alerter immédiatement le médecin si la pression chute en dessous du seuil prescrit
Vérifier l'absence de prise récente d'inhibiteur de la phosphodiestérase (sildénafil ou apparenté) auprès du patient ou de l'entourage
IDE
Surveiller la réponse au traitementMonitoring continu et détection précoce de l'OAP réfractaire
Mesurer la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la SpO2 à intervalle rapproché selon prescription
Auscultation pulmonaire répétée : la régression des crépitants signe la réponse au traitement
Surveiller la diurèse horaire et tracer le bilan entrées-sorties
Évaluer l'épuisement respiratoire (fréquence respiratoire, tirage, balancement, état de conscience)
OAP réfractaire si la SpO2 reste basse et l'épuisement progresse : alerter le médecin pour indication de ventilation non invasive
Collaboration
Anticiper la VNI ou l'escalade thérapeutiquePréparer le matériel de ventilation non invasive et le transfert si non-réponse
Préparer le matériel de CPAP (masque facial étanche, tuyaux, raccords oxygène) à disposition immédiate du médecin
Sur prescription médicale : installer le masque, vérifier l'étanchéité, surveiller l'acceptabilité et la tolérance hémodynamique
Si signes de choc cardiogénique (pression artérielle effondrée, marbrures, oligurie, confusion) : alerter le médecin en urgence vitale, anticiper le transfert en USIC et le support hémodynamique sur prescription
Maintenir le scope continu et la voie veineuse pendant le transfert
Tracer en temps réel l'ensemble des paramètres et des actions
Jamaisadministrer de dérivés nitrés sans vérifier la pression artérielle systolique au préalable. La vasodilatation sur un patient hypotendu peut entraîner un collapsus
Prioritéinstaller le patient en position assise stricte jambes pendantes en autonomie IDE dès l'arrivée, geste de rôle propre. Cette position réduit immédiatement le retour veineux et soulage le ventricule gauche défaillant
Prioritésurveiller en continu la SpO2, la pression artérielle, l'auscultation pulmonaire et l'épuisement respiratoire. Reconnaître l'OAP réfractaire et alerter le médecin pour indication de ventilation non invasive
Règleoxygène, diurétique de l'anse intraveineux et dérivés nitrés intraveineux sont administrés selon prescription ou protocole. L'IDE surveille la pression artérielle, alerte en cas d'anomalie et trace les heures d'administration
Règlele BNP et le NT-proBNP sont les marqueurs biologiques de l'insuffisance cardiaque. L'IDE prélève sur prescription et transmet les résultats au médecin pour interprétation, sans interpréter seul
Piègeun OAP avec pression artérielle élevée (poussée hypertensive) et un OAP avec pression artérielle effondrée (choc cardiogénique) nécessitent des prises en charge opposées. Toujours mesurer la pression avant de proposer un schéma au médecin
Continu
SpO2 en continu
Alerter le médecin si la saturation reste sous la cible prescrite malgré l'oxygène, indication possible de ventilation non invasive
Ponctuel
Pression artérielle au scope rapprochée
Alerter en urgence si la pression systolique chute sous 90 mmHg avec marbrures (suspecter un choc cardiogénique), arrêter les nitrés si chute
Ponctuel
Fréquence respiratoire et auscultation pulmonaire : régression des crépitants signe la réponse, persistance ou aggravation = OAP réfractaire à signaler
Ponctuel
Diurèse horaire et bilan entrées-sorties
Évaluer la réponse au diurétique, transmettre la tendance au médecin
Ponctuel
Ionogramme et créatinine sur prescription après diurétique : risque d'hypokaliémie et d'insuffisance rénale aiguë post-diurétique
Ponctuel
État de conscience et signes d'épuisement respiratoire (fréquence respiratoire élevée, tirage, balancement) : alerter le médecin à toute aggravation
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, OAP cardiogénique en cours de prise en charge, diurétique de l'anse intraveineux administré à [HH:MM], dérivés nitrés en seringue électrique débutés à [HH:MM] sur prescription si pression conservée
A (Antécédents) : insuffisance cardiaque connue, traitement de fond (diurétique, bétabloquant, IEC ou ARA II), cardiopathie sous-jacente (valvulopathie, infarctus ancien), allergies connues, prise éventuelle d'inhibiteur de phosphodiestérase
É (Évaluation) : pression artérielle, fréquence cardiaque, SpO2 sous oxygène, fréquence respiratoire, niveau des crépitants à l'auscultation, diurèse, état de conscience, signes d'épuisement, ECG réalisé et transmis au médecin pour lecture
D (Demande) : conduite à tenir si OAP réfractaire (indication CPAP), seuil tensionnel pour les nitrés, transfert en soins intensifs si choc cardiogénique, contrôle ionogramme et créatinine post-diurétique
Traçabilité : noter l'heure d'arrivée, les paramètres successifs, les heures exactes d'administration des médicaments (diurétique, nitrés), la diurèse cumulée, les valeurs biologiques disponibles, l'évolution de l'auscultation
Entourage : informer le médecin de la présence de proches à l'accueil pour qu'il puisse expliquer la situation et recueillir l'historique récent (écart thérapeutique, infection, douleur thoracique)
Choc cardiogénique
Pression artérielle effondrée, marbrures, oligurie, confusion ; alerter le médecin en urgence vitale, sécuriser la voie veineuse, anticiper le transfert en USIC et le support hémodynamique sur prescriptionInsuffisance respiratoire réfractaire
Désaturation persistante sous oxygène et épuisement progressif ; signaler au médecin sans tarder, préparer la CPAP puis l'intubation sur prescription en cas d'échecTrouble du rythme cardiaque
Fibrillation auriculaire à fréquence rapide, tachycardie ventriculaire au scope ; préparer le chariot d'urgence et le défibrillateur, alerter le médecinHypotension iatrogène
Chute tensionnelle sous dérivés nitrés ou après diurétique massif ; arrêter les nitrés et alerter, contrôler la pression rapprochée et anticiper le remplissage prudent sur prescription si hypovolémie associéeInsuffisance rénale aiguë post-diurétique
Oligurie persistante, élévation de la créatinine, hyperkaliémie ; transmettre les bilans et anticiper la correction hydroélectrolytique sur prescriptionSyndrome coronarien aigu (SCA) déclenchant
Douleur thoracique, malaise, sueurs ou ECG réalisé en urgence puis transmis sans délai pour lecture médicale ; alerter le médecin ou cardiologue selon l'organisation du serviceRéférences
Recommandations formalisées d'experts SRLF-SFMU 2025 sur la prise en charge de la dyspnée aiguë en urgence (publiées juin 2025) · SRLF-SFMU · 2025
Recommandations d'experts SFMU/GICC-SFC/SFGG pour la prise en charge en urgence des patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë (novembre 2024, document en anglais) · SFMU-GICC-SFC-SFGG · 2024
Conférence de consensus SRLF-SFMU sur l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (janvier 2025) · SRLF-SFMU · 2025
Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé (Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 97, juillet-août 2004) · Société Française de Cardiologie / Société Française de Gériatrie et de Gérontologie · 2004
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.