Infarctus ST+ (STEMI)
Infarctus avec sus-décalage du segment ST : reconnaître la douleur thoracique typique, réaliser l'ECG en urgence, alerter le médecin sans tarder, préparer les antiplaquettaires et l'antalgique sur prescription, et organiser le transfert vers la coronarographie.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
À l'arrivée d'un patient qui se plaint d'une douleur thoracique en étau irradiant vers le bras gauche ou la mâchoire depuis plus de 20 minutes, l'IDE réalise l'ECG en urgence, pose la voie veineuse et alerte le médecin sans tarder. Chez la femme, le diabétique ou le sujet âgé, la douleur peut être atypique : douleur épigastrique, simple malaise, dyspnée isolée, fatigue brutale. Le diagnostic STEMI repose sur le sus-décalage ST à l'ECG et impose une reperfusion coronaire en urgence : tout retard se paie en muscle cardiaque détruit.
Critique
Patient qui s'effondre, perte de conscience, absence de pouls central, scope montrant une fibrillation ventriculaire (FV) ou une tachycardie ventriculaire sans pouls → arrêt cardiaque, démarrer la RCP et défibriller selon le protocole (R.4311-7)
Pression artérielle qui chute, marbrures, peau froide, conscience altérée, oligurie → choc cardiogénique, alerter le médecin en urgence vitale
Alerte
Douleur qui revient ou ne diminue pas malgré les traitements, sus-décalage ST qui s'étend à de nouvelles dérivations → suspecter une réocclusion ou une extension, prévenir le cardiologue
Fréquence cardiaque supérieure à 120/min ou inférieure à 40/min au scope → trouble du rythme ou de conduction, préparer le chariot d'urgence et alerter
Désaturation associée à des crépitants pulmonaires bilatéraux et une polypnée → œdème aigu pulmonaire (OAP) débutant, position demi-assise, préparer l'oxygène pour administration sur prescription
Surveillance
Anxiété marquée, agitation nouvelle, sueurs froides, sensation de mort imminente → terrain neurovégétatif intense, transmettre au médecin et accompagner le patient
Constantes stables, douleur contrôlée sous traitement, scope sans trouble du rythme → évolution surveillée, poursuivre la surveillance rapprochée
Un thrombus bouche brutalement une artère coronaire et le muscle cardiaque manque d'oxygène : c'est pour ça qu'on alerte le médecin sans tarder et qu'on prépare les antithrombotiques sur prescription.
La nécrose du myocarde commence dès vingt minutes d'ischémie : c'est pour ça que chaque minute compte et que l'on vise la coronarographie le plus rapidement possible.
Le sus-décalage ST traduit la souffrance transmurale : c'est pour ça que l'ECG est le tout premier geste, complété par les dérivations droites et postérieures selon le territoire suspecté.
Dans les premières heures, le cœur peut fibriller à tout moment : c'est pour ça que le défibrillateur reste à portée de main et que le scope ECG ne se débranche jamais.
La morphine ralentit la vidange gastrique et l'absorption des antiplaquettaires oraux : c'est pour ça qu'on la donne après les antiplaquettaires sur prescription, jamais avant.
ECG 12 dérivations standard plus dérivations droites V3R-V4R et postérieures V7-V8-V9 selon territoire suspectéScope multiparamétrique en continu (ECG, SpO2, pression artérielle non invasive rapprochée), alarmes activéesDéfibrillateur chargé, vérifié et immédiatement accessibleVoie veineuse périphérique de bon calibre, set de prélèvement complet (troponine, NFS, ionogramme, hémostase, groupe sanguin)Aspirine en dose de charge orale, antiplaquettaire P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) en dose de charge sur prescriptionHéparine non fractionnée (HNF) en seringue électrique préparée, prête à l'emploi sur prescriptionMorphine injectable préparée pour titration intraveineuse sur prescription, après les antiplaquettaires orauxOxygène, aspiration et matériel de réanimation accessibles (insufflateur manuel, canule de Guedel, médicaments d'urgence), prêts selon prescription ou protocole d'urgence
5 étapes
IDE
Reconnaître le tableau et faire l'ECG en urgenceL'ECG est le geste qui confirme le diagnostic et déclenche toute la chaîne de prise en charge
Recueillir et noter les paramètres : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, SpO2, conscience, EVA
Réaliser l'ECG 12 dérivations sans délai : il relève du rôle propre, dans le cadre d'une prise en charge en équipe pluriprofessionnelle et avec transmission systématique au médecin. Les dérivations droites V3R-V4R et postérieures V7-V8-V9, selon le territoire suspecté, ne relèvent pas du même régime : l'arrêté du 26 juin 2026 range l'ECG de plus de 12 dérivations à son article 4, donc sur prescription ou protocole d'urgence
Brancher le scope continu (ECG, SpO2, pression artérielle), activer les alarmes
Avoir le défibrillateur immédiatement accessible, prêt à l'emploi
Alerter le médecin en urgence vitale, transmettre la situation de façon structurée (méthode SAED) et rester auprès du patient
Acheminer l'ECG au cardiologue par télémédecine ou par le canal du service
Sur prescription
Poser la voie veineuse et prélever le bilanSécuriser un accès veineux fiable pour les traitements et prélever le bilan d'urgence
Poser une voie veineuse périphérique de bon calibre au pli du coude
Prélever le bilan complet : troponine, numération, ionogramme, hémostase, groupe sanguin
Installer le patient en position demi-assise si la pression artérielle le permet
Tracer l'heure exacte du prélèvement et l'acheminement au laboratoire
Sur prescription
Préparer et administrer les traitements sur prescriptionAntiplaquettaires AVANT la morphine, dans l'ordre prescrit. Tracer chaque heure
Vérifier l'absence d'allergie connue à l'aspirine
Préparer et administrer l'aspirine en dose de charge orale ou intraveineuse sur prescription, en première intention
Préparer et administrer l'antiplaquettaire P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) en dose de charge sur prescription, après l'aspirine
Préparer et administrer l'héparine non fractionnée selon prescription, en bolus puis en seringue électrique
Préparer et administrer la morphine en titration intraveineuse sur prescription, après les antiplaquettaires oraux, selon la cible d'EVA fixée par le médecin
Tracer l'heure exacte de chaque administration et la tolérance immédiate
Collaboration
Activer le réseau STEMI et préparer le transfertLe délai entre le premier contact médical et l'angioplastie doit être le plus court possible
Activer le réseau STEMI selon le protocole local, en lien avec le SAMU et le cardiologue de garde
Sécuriser les voies veineuses pour le transport, vérifier la perméabilité
Brancher le monitoring de transport (scope ECG, SpO2, pression artérielle) avec batteries chargées
Préparer le dossier complet : ECG, heures des traitements administrés, antécédents, paramètres
Anticiper l'oxygénothérapie sur prescription si la saturation devient inférieure à 90 %
Collaboration
Transporter et surveiller en continuLe défibrillateur ne quitte jamais le brancard. Le scope ECG ne se débranche jamais
Vérifier la stabilité hémodynamique avant le départ et tracer
Maintenir le défibrillateur chargé et immédiatement accessible pendant tout le trajet
Maintenir le scope ECG continu, ne pas quitter l'écran des yeux pendant les premières heures
Informer le patient de chaque étape et accompagner la famille présente sur le service
Tracer en temps réel les paramètres et toute évolution sur la fiche de surveillance
Jamaisadministrer de l'oxygène de façon systématique chez un patient avec saturation supérieure ou égale à 90 % en air ambiant. L'hyperoxie peut être délétère pendant la reperfusion
PrioritéECG 12 dérivations en urgence, puis dérivations droites V3R-V4R et postérieures V7-V8-V9 selon le territoire, celles-ci sur prescription ou protocole. C'est lui qui confirme le diagnostic STEMI et déclenche la chaîne de prise en charge
Prioritéle défibrillateur ne quitte jamais le patient en phase aiguë, ni dans le couloir, ni dans l'ascenseur, ni dans la pièce d'à côté. Il reste sur le brancard, chargé et accessible
Règleaspirine en dose de charge en première intention, AVANT la morphine. La morphine ralentit l'absorption des antiplaquettaires oraux et peut retarder leur effet antiagrégant
Piègechez la femme, le diabétique ou le sujet âgé, la douleur peut être atypique (épigastrique, malaise, dyspnée isolée, fatigue brutale). Ne pas attendre la douleur typique pour réaliser l'ECG
Chiffre cléviser le délai le plus court possible entre le diagnostic et l'angioplastie. Au-delà de 120 minutes, la stratégie pharmaco-invasive avec fibrinolyse est privilégiée (SFC 2024)
Continu
Scope ECG en continu
Alerter le médecin sans tarder à toute modification du rythme, du segment ST ou apparition d'extrasystoles répétées
Ponctuel
Hémodynamique et diurèse
Alerter en urgence devant une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg avec marbrures, confusion ou diurèse devenue inférieure à 0,5 mL/kg/h (suspecter un choc cardiogénique)
Continu
SpO2 en continu
Alerter le médecin si la saturation devient inférieure à 90 %, préparer l'oxygène à proximité pour administration sur prescription
Ponctuel
Auscultation pulmonaire régulière
Signaler des crépitants bilatéraux qui évoquent un œdème aigu pulmonaire débutant, installer en position demi-assise et alerter
Ponctuel
Douleur et signes de reperfusion
Évaluer l'EVA toutes les 15 minutes, alerter si la douleur revient ou ne cède pas (suspecter une réocclusion), transmettre une diminution franche de la douleur et la normalisation du sus-décalage ST (en faveur d'une réouverture)
Ponctuel
Troponine
Prélever à l'arrivée puis selon prescription médicale, transmettre les résultats au médecin pour évaluation de l'évolution
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, STEMI confirmé à l'ECG sur territoire [antérieur, inférieur ou latéral], heure de début des symptômes [H], coronarographie programmée à [H+]
A (Antécédents) : facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, diabète, tabagisme, dyslipidémie), antécédents coronaires, traitements en cours, allergies connues notamment à l'aspirine
É (Évaluation) : pression artérielle, fréquence cardiaque, SpO2, EVA, scope ECG actuel et tendance, signes d'instabilité hémodynamique, signes de reperfusion observés
D (Demande) : conduite à tenir en cas de récidive douloureuse ou d'aggravation hémodynamique, orientation post-coronarographie (USIC ou réanimation), bilans biologiques de contrôle prescrits
Traçabilité : noter l'heure du premier ECG, les heures exactes d'administration de l'aspirine, de l'antiplaquettaire P2Y12, de l'héparine et de la morphine, les valeurs de troponine successives
Entourage : informer le médecin de la présence de proches à l'accueil pour qu'il puisse expliquer la situation et la suite de la prise en charge
Fibrillation ventriculaire
Effondrement brutal du patient, scope montrant un rythme chaotique sans pouls ; débuter immédiatement la RCP et défibriller selon le protocole en autonomie d'urgence (R.4311-7), poursuivre les compressions et appeler en renfort sans quitter le patientBloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet
Fréquence cardiaque très lente, chute tensionnelle, surtout dans les STEMI inférieurs ; alerter le médecin sans tarder, préparer le matériel d'entraînement par stimulateur externe sur prescriptionChoc cardiogénique
Pression effondrée, marbrures, oligurie, confusion ; alerter le médecin en urgence vitale, sécuriser les voies veineuses, anticiper le transfert en USIC et le matériel d'assistance circulatoire sur prescriptionRupture mécanique tardive (entre J3 et J5)
Douleur thoracique nouvelle, dyspnée brutale ou souffle nouveau ; signaler au médecin en urgence (suspecter rupture de paroi avec tamponnade, communication interventriculaire ou insuffisance mitrale aiguë)Péricardite post-infarctus
Douleur thoracique entre 24 et 72 heures aggravée par l'inspiration profonde et la position couchée ; transmettre au médecin pour ne pas confondre avec une récidive ischémiqueThrombus intraventriculaire
Risque embolique cérébral ou périphérique ; surveiller toute apparition de déficit neurologique focal ou de douleur de membre et alerter immédiatementRéférences
Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie · HAS · 2007
Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie (consensus mai 2007, version corrigée avril 2007) · SFMU · 2007
Chapitre 05 - Item 339 : Syndromes coronariens aigus (publié 07/11/2024) · Société française de cardiologie (SFC) · 2024
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
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Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.