Agitation psychomotrice
Prise en charge de l'agitation psychomotrice : désescalade verbale, sédation graduée, contention en dernier recours
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'agitation psychomotrice motive environ 1 % des passages aux urgences. Elle est souvent d'origine psychiatrique, mais dans environ un quart des cas une cause organique (hypoglycémie, AVC, intoxication) est en jeu : d'où l'importance d'éliminer une cause somatique en urgence avant tout traitement ciblé.
Critique
Violence physique envers autrui ou auto-agression active
Signes vitaux anormaux : dextro inférieur à 0,70 g/L, SpO2 sous 90 %, TA au-dessus de 180/110 mmHg (cause organique)
Hyperthermie au-delà de 38,5 °C avec rigidité musculaire (syndrome malin des neuroleptiques)
Alerte
Agitation avec gestes menaçants, tentative de fuite, refus de contact
Torticolis spasmodique ou crise oculogyre après neuroleptique (dystonie aiguë)
Surveillance
Agitation légère, anxiété, nervosité avec communication préservée
L'agitation résulte d'une dysrégulation des systèmes dopaminergique et noradrénergique du cerveau, qu'elle soit d'origine psychiatrique (psychose, manie), toxique (alcool, cannabis, stimulants) ou organique (hypoglycémie, AVC, infection).
Avant tout traitement ciblé, une cause somatique doit être éliminée : en cas d'hypoglycémie ou d'AVC, un neuroleptique aggrave la situation.
La désescalade verbale agit en réduisant la stimulation du système nerveux sympathique ; les benzodiazépines et les neuroleptiques visent les récepteurs GABA et dopaminergiques respectivement.
Loxapine (Loxapac) ampoules 50 mg/2 mL : antipsychotique de référence en FranceHalopéridol (Haldol) ampoules 5 mg/1 mL : alternative validéeLorazépam (Temesta) 2,5 mg per os ou Diazépam (Valium) 10 mg IMTropatépine (Lepticur) 10 mg/2 mL IM : antidote injectable de la dystonie aiguëMonitoring multiparamétrique (SpO2, FC, FR, PA, ECG)Matériel de contention (sangles larges 5 points) + prescription médicaleGlucosé 30 % IV et glucomètre (hypoglycémie à éliminer en urgence)
7 étapes
IDE
Évaluation du danger et sécurisationSécurité des soignants en priorité absolue avant toute approche
Évaluation du niveau de dangerosité : agitation légère / menaces / violence physique
Sécurisation de l'environnement : retirer les objets potentiellement dangereux (ciseaux, seringues)
Positionnement des soignants : ne jamais se retrouver coincé, garder une issue de sortie
Renfort du personnel soignant si nécessaire (soins de sécurité, agent de sécurité)
Ne jamais approcher un patient agité seul
IDE
Élimination des causes somatiquesBilan organique urgent avant tout traitement psychiatrique
Dextro (glycémie capillaire) en PREMIER : hypoglycémie = cause organique urgente
SpO2 et FR : hypoxie (confusion, agitation)
TA et FC : HTA maligne, trouble hémodynamique, tachycardie
Température : fièvre (infection, syndrome sérotoninergique)
Examen rapide : signes neurologiques focaux, traumatisme crânien, globe vésical
Anamnèse : toxiques récents, médicaments, épilepsie connue, antécédents psychiatriques
IDE
Désescalade verbaleApproche relationnelle apaisante : PRIORITÉ avant toute mesure coercitive
Ton calme et posture non menaçante : corps de profil, regard non fixe, mains visibles
Se présenter : "Je suis infirmier(e), je suis là pour vous aider"
Proposer de s'asseoir, réduire les stimuli sonores et lumineux
Écoute active et validation des émotions sans confrontation
Négociation : proposer des choix, laisser une impression de contrôle au patient
Jamais de menace directe ni de confrontation : appeler des renforts si escalade
Sur prescription
Sédation pharmacologique si désescalade insuffisanteTraitement médicamenteux sur prescription médicale : avant toute contention
Loxapine (Loxapac) 50 mg IM par injection sur prescription, renouvelable (RCP : 50 à 300 mg/j en 2-3 injections), délai d'action 15-30 min
Ou Halopéridol (Haldol) 5 mg IM : alternative validée, sur prescription médicale
Association possible : Lorazépam 2,5 mg PO ou Diazépam 10 mg IM, sur prescription médicale
Sujet âgé (au-delà de 65 ans) : diviser les doses par deux (environ 25 mg Loxapac)
Monitoring cardiorespiratoire toutes les 15 min pendant 1h après injection
Tropatépine (Lepticur) 10 mg IM prête en cas de dystonie aiguë
Collaboration
Contention physique : dernier recoursMesure de contrainte uniquement si toutes les autres ont échoué
Minimum 5 soignants coordonnés : 1 par membre + 1 pour la tête
Prescription médicale écrite obligatoire avant la mise en place
Contention à 4 ou 5 points : respecter la dignité du patient
Surveillance CONTINUE : pouls distal, respiration, conscience, intégrité cutanée
Traçabilité horaire obligatoire dans le dossier de soins (HAS 2017)
Ne jamais laisser un patient contenu seul : surveillance soignante au moins horaire, réévaluation médicale au moins deux fois par 24 heures
IDE
Surveillance post-sédationMonitoring clinique structuré après injection
PA, FC, FR, SpO2 toutes les 15 min pendant 1h, puis toutes les 30 min pendant 2h
Évaluation du niveau de conscience (GCS si sédation profonde)
Surveiller voies aériennes : position PLS dès que la sédation est modérée ou profonde
Dystonie aiguë : torticolis, trismus, crise oculogyre, à traiter par tropatépine (Lepticur) IM sur prescription
Hypotension orthostatique : coucher à plat + appel médecin
Température toutes les 2h : une hyperthermie au-delà de 38,5 °C fait suspecter un syndrome malin des neuroleptiques
Collaboration
Orientation et évaluation psychiatriqueDécision d'hospitalisation et suivi
Évaluation psychiatrique spécialisée obligatoire
Hospitalisation en milieu adapté si risque persistant
Décision d'hospitalisation sans consentement si trouble mental + refus : SPDT ou SPDRE
Information de la famille sur la situation clinique
Traçabilité complète de toutes les mesures prises dans le dossier
Déclaration d'événement indésirable si blessure d'un soignant
JamaisPrescription injectable sans traçabilité : contention sans prescription médicale motivée
JamaisLaisser un patient contenu seul : surveillance continue et traçabilité horaire obligatoires
PrioritéSécurité des soignants en PREMIER : évaluer le danger avant toute approche
PrioritéDésescalade verbale = première approche thérapeutique avant tout médicament
PrioritéÉvaluation psychiatrique spécialisée indispensable pour orienter le patient vers la filière adaptée
RègleÉliminer une cause organique en URGENCE : dextro, SpO2, TA, traumatisme crânien, rétention urinaire
RègleSédation pharmacologique AVANT la contention physique : jamais l'inverse selon HAS 2017
Chiffre cléContention physique = DERNIER RECOURS : minimum 5 soignants coordonnés, prescription médicale écrite obligatoire
Ponctuel
Niveau d'agitation et de coopération (réévaluation toutes les 30 min)
Ponctuel
PA, FC, SpO2, FR, température toutes les 15-30 min post-sédation
Ponctuel
État de conscience et orientation
Ponctuel
Effets indésirables post-neuroleptique
Dystonie, hypotension, sédation excessive
Ponctuel
Risque d'auto- ou hétéro-agressivité persistante
Ponctuel
Complications de la contention
Circulation distale, intégrité cutanée, diurèse
S (Situation) : Patient présentant une agitation psychomotrice [niveau : légère/sévère/violente] : désescalade verbale [efficace/en échec], sédation pharmacologique [administrée ou non]
A (Antécédents) : Antécédents psychiatriques connus ([diagnostic, hospitalisations]), traitements habituels, toxiques récents, épisodes antérieurs de contention
E (Évaluation) : PA [X], FC [X], SpO2 [X] %, T° [X] °C, dextro [X] g/L : GCS [X] : cause organique éliminée [oui/non] : sédation administrée : [molécule, dose, heure, réponse]
D (Demande) : Prescription de sédation pharmacologique (Loxapine ou Halopéridol IM), décision de contention physique si nécessaire, évaluation psychiatrique spécialisée pour orientation
Traumatismes par auto- ou hétéro-agressivité (soignants et patient)
Dépression respiratoire par sédation excessive ou association neuroleptique + BZD
Dystonie aiguë post-neuroleptique (torticolis, crise oculogyre)
Syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, rigidité, rhabdomyolyse)
Rhabdomyolyse par agitation prolongée sous contention
Thrombose veineuse profonde sur contention prolongée
Références
Isolement et contention en psychiatrie générale · HAS · 2017
Recommandations de bonne pratique clinique, prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d'urgences (désescalade, sédation, loxapine) · SFMU · 2021
Dossier thématique Antipsychotiques · ANSM
Article L.3222-5-1 du Code de la santé publique (isolement et contention, dernier recours ; version en vigueur depuis le 01/09/2024, loi 2023-1059) · Légifrance · 2024
Autres urgences urgences psychiatriques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.