Médication d'urgence en crise psychiatrique
Protocoles de sédation pharmacologique d'urgence, cadre légal de la contention chimique et isolement thérapeutique, surveillance post-sédation et échelle RASS
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La sédation pharmacologique d'urgence est une situation fréquente en psychiatrie hospitalière, après échec des mesures relationnelles. La loxapine IM reste l'antipsychotique de référence en France pour la sédation rapide. La HAS (2017) encadre strictement l'isolement et la contention comme mesures de dernier recours.
Critique
RASS +4 : patient combatif, violent, dangereux pour l'équipe soignante
FR sous les 10/min après sédation : dépression respiratoire iatrogène
SpO2 tombée en dessous de 92% post-injection : dépression respiratoire à traiter en urgence
Alerte
Dystonie aiguë : torticolis, trismus, crise oculogyre après neuroleptique
Hypotension avec PA inférieure à 90/60 mmHg : surtout avec la cyamémazine
T° dépassant 38,5°C post-neuroleptique : suspecter un syndrome malin des neuroleptiques
La loxapine agit en bloquant les récepteurs dopaminergiques D2 (effet antipsychotique) et histaminiques H1 (effet sédatif), d'où son efficacité en urgence psychiatrique.
La sédation survient en 15 à 30 minutes par voie IM.
L'association neuroleptique + benzodiazépine potentialise la dépression des centres respiratoires : risque d'apnée dès que la FR passe sous 10/min.
À retenir : le score RASS évalue la profondeur de la sédation de +4 (combatif) à -5 (coma).
Hors réanimation, viser RASS 0 à -2 uniquement.
Loxapine (Loxapac) ampoules 50 mg/2 mL pour injection IMCyamémazine (Tercian) ampoules 50 mg/5 mL pour injection IMMidazolam (ex-Hypnovel, génériques) ampoules 5 mg/1 mL pour injection IM ou IV lenteMatériel de surveillance : scope multiparamétrique, oxymètre de pouls, tensiomètreChariot d'urgence avec matériel de réanimation (BAVU, canule de Guedel)Flumazénil 0,1 mg/mL ampoules : antidote des benzodiazépines, disponible immédiatementFeuille de surveillance post-sédation avec échelle RASS impriméeTropatépine (Lepticur) 10 mg/2 mL IM ou IV : antidote injectable des dystonies aiguësFormulaires de certificats médicaux 24h et 72h et registre d'isolement/contention
5 étapes
IDE
Évaluation pré-sédation et décision thérapeutiqueÉvaluer la gravité clinique, confirmer l'échec de la désescalade verbale et recueillir la prescription médicale
Vérifier que la désescalade verbale et les mesures non pharmacologiques ont été tentées et documentées
Évaluer le score RASS : de +1 (agité) à +4 (combatif) : sédation indiquée si RASS +3/+4 persistant
Rechercher les contre-indications : allergie, maladie de Parkinson, insuffisance respiratoire, QT long, grossesse
Vérifier les traitements en cours (interactions : lithium, carbamazépine, IMAO)
Recueillir la prescription médicale écrite OBLIGATOIRE avant toute injection
Informer le patient de la décision thérapeutique même en cas de refus : traçabilité dans le dossier
Sur prescription
Administration de la sédation pharmacologiqueAdministration des médicaments prescrits selon le protocole validé par le médecin
Loxapine (Loxapac) : 50 mg IM sur prescription (jusqu'à 300 mg/j en 2-3 injections), délai d'action 15-30 min, antipsychotique de référence
Cyamémazine (Tercian) : 50 à 100 mg IM sur prescription médicale, alternative si intolérance à la loxapine
Midazolam (ex-Hypnovel, génériques) : 2,5 à 5 mg IM sur prescription, benzodiazépine d'action rapide si contre-indication aux neuroleptiques
Sujet âgé (au-delà de 65 ans) : diviser toutes les doses par 2 sur prescription, jamais de dose de charge
Injection IM dans le quadrant supéro-externe de la fesse : jamais en deltoïde pour les volumes supérieurs à 2 mL
Garder le flumazénil disponible immédiatement après toute injection de benzodiazépine
Loxapine 50 mg/2 mL IMCyamémazine 50 mg/5 mL IMMidazolam 5 mg/1 mL IMSeringue 5 mL + aiguille IM verte 40 mm
Collaboration
Isolement thérapeutique : cadre légal et mise en œuvrePlacement en chambre d'isolement selon le cadre réglementaire HAS 2017 et la loi du 26 janvier 2016
Isolement = mesure de DERNIER RECOURS après échec des autres approches : jamais à visée punitive
Prescription médicale écrite et motivée : isolement limité à 12 heures à l'initiation, réévalué et renouvelé avant chaque échéance (contention : 6 heures)
Information systématique du patient sur les motifs de l'isolement et ses droits (recours, visites)
Registre d'isolement obligatoire : identité, date/heure de début, motif, prescripteur, réévaluations
Notification au directeur d'établissement dans les 24 heures
Saisine du juge des libertés et de la détention (JLD) en cas de prolongation : avant 72 heures pour l'isolement, avant 48 heures pour la contention
IDE
Surveillance post-sédation avec échelle RASSMonitoring clinique structuré après administration de la sédation pharmacologique
Score RASS cible : 0 (éveillé, calme) à -2 (sédation légère) : JAMAIS viser un score inférieur à -3 hors réanimation
Constantes vitales toutes les 15 min pendant 1h, puis toutes les 30 min pendant 2h, puis horaire
Paramètres : PA, FC, FR, SpO2, score RASS, état de conscience : alerter si la FR descend sous 10/min ou la SpO2 sous 92%
Position latérale de sécurité si RASS inférieur ou égal à -2 : matériel d'aspiration à proximité
Surveiller les effets extrapyramidaux : dystonie aiguë (torticolis, trismus) : préparer la tropatépine (Lepticur) IM
Surveiller la température toutes les 2h : au-dessus de 38,5°C avec rigidité = suspicion syndrome malin des neuroleptiques
Scope multiparamétriqueOxymètre de poulsFeuille de surveillance RASSFlumazénil disponibleTropatépine (Lepticur) 10 mg IM disponible
Collaboration
Obligations médico-légales et transmissionsCertificats médicaux, traçabilité réglementaire et droits du patient
Certificat médical initial dans les 24 heures : constat de l'état clinique justifiant les soins sans consentement
Certificat médical de 72 heures : réévaluation de l'état et de la nécessité de maintien des soins
Traçabilité exhaustive dans le dossier : heure de chaque injection, doses, voie, prescripteur, effets observés
Information du patient sur ses droits : accès au JLD, désignation d'une personne de confiance, recours
Signalement au directeur d'établissement de toute mesure d'isolement ou de contention dans les 24 heures
Notification à la Commission Départementale des Soins Psychiatriques (CDSP) selon les situations
JamaisAdministrer une sédation injectable sans prescription médicale écrite, sans matériel de réanimation et sans flumazénil disponibles
RègleLa sédation pharmacologique ne s'envisage qu'après échec documenté de la désescalade verbale : jamais en première intention
PiègeL'association neuroleptique IM + benzodiazépine IM multiplie le risque de dépression respiratoire : surveiller la FR toutes les 15 min
PiègeLes certificats médicaux à 24h et 72h sont des obligations légales en soins sans consentement : leur absence peut entraîner la mainlevée de la mesure par le JLD
Chiffre cléScore RASS cible entre 0 et -2 hors réanimation : un score inférieur ou égal à -3 est une sédation excessive
Ponctuel
Score RASS toutes les 15 min pendant la première heure post-injection, puis toutes les 30 min
Ponctuel
Constantes vitales
PA, FC, FR, SpO2, température : alerter si la fréquence respiratoire chute sous 10/min ou la saturation sous 92%
Ponctuel
État de conscience
GCS si sédation profonde (RASS inférieur ou égal à -3) : réveiller si score non attendu
Ponctuel
Voies aériennes
Position latérale de sécurité si RASS inférieur ou égal à -2, matériel d'aspiration à proximité
Ponctuel
Effets extrapyramidaux
Dystonie aiguë (torticolis, crise oculogyre), akathisie (agitation paradoxale)
Ponctuel
Diurèse et globe vésical
Palpation sus-pubienne si absence de miction depuis plus de 4 heures
Ponctuel
Température toutes les 2 heures
Au-delà de 38,5°C avec rigidité = suspicion syndrome malin des neuroleptiques
Ponctuel
Intégrité cutanée et circulation distale si contention physique associée
S (Situation) : Patient en crise psychiatrique aiguë : sédation pharmacologique administrée après échec de la désescalade verbale : isolement thérapeutique mis en place selon protocole HAS 2017
A (Antécédents) : Antécédents psychiatriques [diagnostic, hospitalisations], traitements psychotropes en cours, allergies médicamenteuses, contre-indications identifiées (Parkinson, QT long, insuffisance respiratoire)
E (Évaluation) : RASS avant sédation [+1 à +4], RASS actuel [0 à -2] : PA [valeur], FC [valeur], FR [valeur], SpO2 [valeur], T° [valeur] : molécule [nom] [dose] [voie] à [heure] : effets indésirables observés [oui/non, détailler]
D (Demande) : Réévaluation psychiatrique pour adaptation thérapeutique, renouvellement ou levée de l'isolement, rédaction du certificat médical [24h ou 72h], décision de maintien ou levée de la contention chimique
Dépression respiratoire
Risque majeur si association neuroleptique IM + benzodiazépine (fréquence respiratoire effondrée sous 10/min) : flumazénil si benzodiazépineHypotension artérielle sévère
Surtout avec la cyamémazine et chez le sujet âgé : remplissage NaCl 0,9%Dystonie aiguë
Torticolis spasmodique, trismus, crise oculogyre : traitement par tropatépine (Lepticur) 10 mg IM ou IV sur prescriptionSyndrome malin des neuroleptiques
Hyperthermie au-delà de 40°C, rigidité musculaire, rhabdomyolyse : arrêt du neuroleptique, transfert réanimationAllongement du QT et torsades de pointes
ECG de contrôle recommandé si association de psychotropesSédation excessive (RASS inférieur ou égal à -4)
Risque d'inhalation : PLS obligatoire, surveillance rapprochéeRéférences
Isolement et contention en psychiatrie générale · HAS · 2017
Recommandations de bonne pratique clinique, prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d'urgences (loxapine 50 mg IM) · SFMU · 2021
Article L.3222-5-1 du Code de la santé publique (isolement et contention, durées et JLD) · Légifrance · 2024
Autres urgences urgences psychiatriques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.