Sevrage alcoolique et delirium tremens
Prise en charge du sevrage alcoolique compliqué : convulsions, delirium tremens, supplémentation vitaminique, protocole benzodiazépines guidé par le score CIWA-Ar
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le sevrage alcoolique sévère peut se compliquer de convulsions puis de delirium tremens. Le delirium tremens survient dans environ 5% des sevrages non traités ; sa mortalité atteignait jusqu'à 35% avant l'ère des benzodiazépines, ramenée à environ 5% avec un traitement adapté. La France compte environ 1,5 million de personnes alcoolodépendantes et 2,5 millions en consommation à risque.
Critique
Convulsions tonico-cloniques : urgence vitale, risque de récidive et d'état de mal
Tachycardie de plus de 120/min avec température au-delà de 38°C : tableau de delirium tremens constitué
Hypotension avec PA en dessous de 90/60 mmHg : collapsus cardiovasculaire du DT sévère
Alerte
Score CIWA-Ar dépassant 20 : sevrage sévère, hospitalisation en réanimation à envisager
Hallucinations visuelles (zoopsies) + confusion : début de delirium tremens
Agitation croissante malgré protocole benzodiazépines : réévaluation de la dose nécessaire
L'alcool agit comme un frein sur le cerveau.
En consommation chronique, le cerveau s'adapte en réduisant ses propres freins et en augmentant ses accélérateurs.
À l'arrêt brutal, les freins disparaissent mais les accélérateurs restent activés : c'est l'hyperexcitabilité cérébrale qui provoque les convulsions (H12-H48) et le delirium tremens (H48-H72).
Les benzodiazépines remplacent le frein de l'alcool, d'où leur efficacité dans le sevrage.
À retenir : thiamine AVANT glucose (le glucose consomme la thiamine carencée, risque d'atteinte neurologique irréversible).
Diazépam (Valium) ampoules 10 mg/2 mL et comprimés 10 mg per osThiamine (Bévitine) ampoules 500 mg pour injection IV lenteSolutés glucosés G5% et G30%, NaCl 0,9% pour perfusionMagnésium (MgSO4) ampoules pour perfusion IVMonitoring cardio-respiratoire continu : scope, oxymètre de pouls, ECGMatériel de voie veineuse périphérique 18G : cathéter, prolongateur, robinet 3 voiesOxazépam (Seresta) 10 mg comprimés : élimination par conjugaison, mais pas de meilleure tolérance démontrée en insuffisance hépatocellulaire (SFA 2023)Lévétiracétam (Keppra) : antiépileptique parfois discuté sur décision médicale si convulsions réfractaires (efficacité non démontrée dans le sevrage)
8 étapes
IDE
Évaluation clinique et gravité du sevrageChronologie des signes du sevrage et évaluation par le score CIWA-Ar
H6-H24 après dernier verre : tremblements, sueurs, tachycardie, HTA, anxiété, nausées (sevrage simple)
H12-H48 : risque de convulsions tonico-cloniques généralisées
H48-H72 : risque de delirium tremens (confusion, agitation, hallucinations visuelles)
Évaluer le score CIWA-Ar : un score de plus de 10 signe un sevrage modéré à sévère nécessitant un traitement
Repérer quel score le service utilise : de nombreux services français cotent le sevrage avec le score de Cushman plutôt qu'avec le CIWA-Ar. Les deux mesurent la sévérité, leurs échelles et leurs seuils ne sont pas interchangeables : appliquer celui de la feuille de surveillance en place et transmettre le score avec le nom de l'échelle utilisée
Rechercher les signes de DT constitué : température au-delà de 38°C, tachycardie de plus de 120/min, confusion, hallucinations
Constantes vitales complètes : PA, FC, T°, SpO2, conscience (GCS), glycémie capillaire
IDE
Anamnèse de la consommationHistorique de l'alcoolisation pour évaluer le risque de complication
Quantité et durée de consommation habituelle (grammes d'alcool pur par jour)
Date et circonstances du dernier verre
Antécédents de sevrage compliqué : convulsions ou delirium tremens antérieurs
Traitements habituels et observance, pathologies associées (cirrhose, cardiomyopathie)
Contexte du sevrage : volontaire, contraint, ou arrêt brutal par hospitalisation
IDE
Bilan biologique urgentPrélèvements pour rechercher les complications métaboliques associées
Glycémie capillaire immédiate et glycémie veineuse
Ionogramme complet : sodium, potassium, magnésium, calcium, phosphates
Bilan hépatique : transaminases, TP, bilirubine
NFS et plaquettes (thrombopénie fréquente chez l'alcoolique chronique)
Alcoolémie et recherche de toxiques associés si doute sur la cause des troubles de conscience
Sur prescription
Supplémentation vitaminiquePrévention obligatoire de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Thiamine (Bévitine) 500 mg IV sur prescription médicale, avant tout apport glucosé (le glucose consomme la thiamine carencée) ; dose curative supérieure (1 g/j) dès qu'apparaissent des signes d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Le mot qui compte ici est celui de la SFA : « même pour un tableau incomplet » (grade A). Il ne faut pas attendre la triade complète pour hospitaliser en urgence et traiter par voie intraveineuse
Folates et vitamine B6, B12 selon prescription médicale
Correction conjointe du potassium et du magnésium sur prescription (le magnésium est cofacteur de réabsorption du potassium)
Correction de l'hypoglycémie après administration de thiamine : G30% ou G10% selon prescription
Remplissage NaCl 0,9% si déshydratation clinique sur prescription médicale
Thiamine (Bévitine) 500 mg IVMgSO4 ampoulesG30% 50 mLNaCl 0,9% 500 mL
Sur prescription
Traitement par benzodiazépinesSédation adaptée selon gravité, guidée par le score CIWA-Ar, sur prescription médicale
Protocole standard sur prescription : Diazépam 10 mg PO ou IV, réévalué selon le CIWA-Ar, décroissance progressive
Protocole de chargement (DT sévère ou réanimation) sur prescription : Diazépam 5 à 10 mg IV toutes les 5 min jusqu'à sédation légère (SFA)
Alternative per os sur prescription : Diazépam (Valium) comprimé ou oxazépam (Seresta) si patient non vomissant
Objectif clinique : régression des symptômes, patient calme et réveillable avant d'espacer les doses
Insuffisance hépatique sévère : si une benzodiazépine est indispensable, une molécule éliminée par conjugaison (oxazépam) peut être discutée sous surveillance rapprochée, sur prescription
Surveiller la dépression respiratoire : alerter si la FR passe sous 10/min ou la SpO2 sous 92% après injection IV
Diazépam 10 mg ampoulesDiazépam 10 mg comprimés per osOxazépam (Seresta) 10 mg si le médecin le retient
Sur prescription
Prévention et traitement des convulsionsPrise en charge anticonvulsivante selon prescription médicale
Benzodiazépines = première ligne anticonvulsivante dans le sevrage alcoolique : sur prescription médicale
Crise en cours : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes, chronométrer, alerter le médecin
Convulsions réfractaires aux benzodiazépines : escalade thérapeutique sur décision médicale (les antiépileptiques classiques n'ont pas fait preuve d'efficacité dans le sevrage)
Ne pas administrer de phénytoïne : inefficace dans le sevrage (mécanisme GABAergique non ciblé) ; alerter si une telle prescription était envisagée
Surveillance ECG : risque de troubles de la conduction (hypomagnésémie, hypokaliémie)
Sur prescription
Support hémodynamiqueCorrection des troubles cardiovasculaires sur prescription médicale
Remplissage vasculaire NaCl 0,9% si hypotension sur prescription médicale
Correction des troubles du rythme sur prescription médicale (liés à l'hypomagnésémie et l'hypokaliémie)
Surveillance cardiaque continue : scope ECG, oxymètre de pouls
Traitement de l'hyperthermie si la température franchit 38,5°C : paracétamol IV sur prescription médicale et refroidissement physique
IDE
Surveillance et sevrage progressif des benzodiazépinesDécroissance progressive guidée par le score CIWA-Ar et orientation addictologique
Réévaluation CIWA-Ar toutes les 4-6 heures
Diminution progressive des doses de benzodiazépines selon l'amélioration clinique
Surveiller les signes de rebond : réapparition des tremblements, tachycardie, anxiété
Orientation vers consultation d'addictologie dès que l'état clinique le permet
Éducation du patient sur les risques du sevrage non accompagné médicalement
JamaisAdministrer du glucose avant la thiamine (B1) : risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke irréversible
PrioritéCorriger systématiquement les troubles ioniques (magnésium, phosphates, potassium) selon prescription
PrioritéHospitalisation en réanimation si delirium tremens constitué : orientation addictologie précoce
RègleConvulsions de sevrage entre H12-H48 ; delirium tremens entre H48-H72 après le dernier verre
RègleBenzodiazépines (Diazépam) = traitement de référence du sevrage, guidé par le score CIWA-Ar
PiègePhénytoïne inefficace dans les convulsions de sevrage alcoolique (mécanisme GABAergique non ciblé) : ne pas l'administrer
Chiffre cléDT = URGENCE VITALE : mortalité jusqu'à 35% avant l'ère des benzodiazépines, ramenée à environ 5% avec un traitement adapté
Chiffre cléThiamine (Bévitine) 500 mg IV en urgence sur prescription médicale (1 g/j dès les premiers signes de Gayet-Wernicke, sans attendre un tableau complet)
Ponctuel
Score CIWA-Ar toutes les 4-6 heures
Adapte le protocole de benzodiazépines
Ponctuel
Constantes vitales
PA, FC, T°, SpO2 : alerter si la FC dépasse 120/min ou la température monte au-delà de 38°C
Ponctuel
État de conscience et orientation temporo-spatiale : apparition de confusion = début de DT
Ponctuel
Surveillance neurologique
Convulsions, agitation, hallucinations
Ponctuel
Hydratation et diurèse
Objectif de diurèse d'au moins 0,5 mL/kg/h
Ponctuel
Ionogramme et glycémie
Corriger hypomagnésémie, hypokaliémie et hypoglycémie
S (Situation) : Patient en sevrage alcoolique, score CIWA-Ar [valeur] : phase de [sevrage simple / delirium tremens débutant / DT constitué] : thiamine administrée [oui/non, dose, heure]
A (Antécédents) : Quantité et durée de consommation habituelle (préciser grammes/jour), dernier verre [date/heure], antécédents de convulsions ou DT, pathologies hépatiques connues
E (Évaluation) : PA [valeur], FC [valeur], T° [valeur], SpO2 [valeur] : tremblements [oui/non], hallucinations [oui/non], agitation [oui/non] : glycémie [valeur] : ionogramme [résultats disponibles]
D (Demande) : Protocole Diazépam à adapter selon CIWA-Ar [valeur actuel], bilan ionique en attente, décision d'orientation [UHCD / réanimation si DT], consultation addictologie à programmer
Convulsions généralisées récidivantes
Risque d'état de mal épileptiqueHyperthermie sévère avec collapsus cardiovasculaire
Principale cause de décès du DTEncéphalopathie de Gayet-Wernicke
Confusion, ophtalmoplégie, ataxie : prévenue par la thiamineRhabdomyolyse
Destruction musculaire par hyperthermie prolongée et convulsionsPneumopathie d'inhalation
Risque lors des convulsions ou du comaDécompensation hépatique
Ascite, ictère, encéphalopathie hépatiqueRéférences
Mésusage de l'alcool : dépistage, diagnostic et traitement (actualisation 2023) · SFA · 2023
Base de données publique des médicaments : Valium 10 mg/2 mL solution injectable (CIS 67959261, voies intramusculaire, intraveineuse et rectale) et Bévitine, pour les formes et dosages cités dans le chariot · ANSM · 2026
Sevrages non programmés et accidents de sevrage (référentiel de bonnes pratiques) · SFA
Le patient alcoolique aux urgences, delirium tremens · SFMU · 2015
Prise en charge du patient alcoolique (conférence d'essentiel) · SFAR · 2017
Autres urgences urgences psychiatriques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.