Échelle de Braden
Braden ne se contente pas de chiffrer, elle décrit. 6 sous-échelles pour repérer LE facteur dominant (perception, nutrition, friction) et cibler la prévention. Plus précise que Norton, plus longue à coter. Lire les sous-scores avant le total.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
6-9
Très haut risque d'escarre
Score 6 à 23
6 sous-échelles cotées 1 à 4 (sauf friction et cisaillement, 1 à 3). Score total 6 (risque maximal) à 23 (risque minimal).Seuil adapté à l'âge
Seuil habituellement retenu : inférieur ou égal à 16 chez l'adulte. Chez la personne âgée, le protocole du service peut retenir un seuil plus sensible. Déclencher le protocole de prévention dès le seuil franchi.Sous-score avant total
Un sous-score 1 (perception, mobilité, nutrition) signe un facteur dominant à cibler, même si le total reste correct. Lire les 6 lignes avant la somme.- Quand
- À l'admission de tout patient hospitalisé, à réévaluer toutes les 48 à 72 heures en soins aigus, hebdomadaire en SSR ou soins de longue durée. À chaque bascule clinique (chirurgie, sédation, dégradation nutritionnelle, perte de mobilité).
- Pour qui
- Adultes hospitalisés ou institutionnalisés. Pédiatrie : préférer la Braden Q (adaptation pédiatrique), à utiliser selon le protocole du service.
Perception sensorielle
Le patient ressent-il et signale-t-il l'inconfort lié à la pression ?
Observation
Réagit normalement à l'inconfort, sans déficit sensitif limitant ?Aucune limitation
Observation
Réagit aux ordres verbaux mais ne signale pas toujours son inconfort ou son besoin de changement de position ?Légèrement limitée
Stimulus
Réagit uniquement à la douleur intense, communique son inconfort par gémissements ou agitation ?Très limitée
Absence
Aucune réaction à la douleur (coma, sédation profonde, neuropathie étendue) ?Complètement limitée
En stage
Sous-score 1 chez le paraplégique, le coma, la neuropathie sévère = facteur dominant à cibler même si le total reste correct.Humidité
À quelle fréquence la peau est-elle exposée à l'humidité ?
Observation
Peau habituellement sèche, protection rarement souillée ?Rarement humide
Observation
Peau occasionnellement humide, change environ une fois par jour ?Occasionnellement humide
Observation
Peau souvent humide nécessitant des changes au moins une fois par poste ?Souvent humide
Observation
Peau presque continuellement exposée à l'humidité (transpiration profuse, incontinence permanente) ?Constamment humide
Activité
Le patient se lève-t-il et se déplace-t-il dans la journée ?
Observation
Marche au moins 2 fois par jour hors de la chambre et au moins une fois toutes les 2 heures dans la chambre en éveil ?Marche fréquente
Observation
Marche de courtes distances au moins 2 fois par jour, majorité du temps au lit ou au fauteuil ?Marche occasionnelle
Observation
Capacité de marche très réduite ou nulle, transferts au fauteuil avec aide ?Confiné au fauteuil
Observation
Patient confiné au lit en permanence, sans mise au fauteuil ?Alité
Mobilité
Le patient change-t-il seul et fréquemment de position ?
Observation
Changements de position importants et fréquents sans aide ?Aucune limitation
Observation
Changements fréquents de faible amplitude, peut se retourner seul ?Légèrement limitée
Observation
Légers changements occasionnels, incapable de se retourner seul ?Très limitée
Absence
Aucun changement de position du corps ou des extrémités sans aide ?Complètement immobile
Nutrition
Le patient mange-t-il suffisamment et de manière équilibrée ?
Observation
Mange la totalité des repas, plus de 4 portions de protéines, parfois entre les repas ?Excellente
Observation
Mange plus de la moitié des repas, 4 portions de protéines par jour, prend des compléments si refus ?Adéquate
Observation
Mange environ la moitié de l'assiette, apports protéiques limités ?Probablement inadéquate
Observation
Mange rarement plus du tiers de l'assiette, à jeun ou perfusion seule depuis plus de 5 jours ?Très pauvre
En stage
Sous-score nutrition 1 ou 2 = avis diététique sur prescription, dosage albuminémie sur prescription.Friction et cisaillement
La peau subit-elle des forces de friction ou de cisaillement ?
Observation
Mobilisation autonome avec force suffisante pour se soulever, position correcte au lit et au fauteuil ?Aucun problème apparent
Observation
Mobilisation difficile avec aide minimale, glissement parfois lors des mobilisations ?Problème potentiel
Observation
Aide modérée à maximale pour la mobilisation, glissement fréquent dans le lit ou le fauteuil, spasticité ou agitation ?Problème
En stage
Cotation 1 à 3 (et non 1 à 4 comme les autres). Subtilité technique fréquemment oubliée.Très haut risque d'escarre
Plan complet immédiat
Haut risque d'escarre
Repositionner 2-3 h
Risque modéré
Stimuler la mobilité
Risque léger à modéré selon l'âge
Adapter selon l'âge
Risque faible
Surveillance standard
Observer le patient avant de coter
Observer dans les activités quotidiennes, consulter le dossier de soins, interroger l'équipe et le patient ou son entourage. Ne pas se fier aux seules déclarations du patient.Coter chacune des 6 sous-échelles
Attribuer un score à chaque sous-échelle : perception, humidité, activité, mobilité, nutrition (cotées 1 à 4), friction et cisaillement (cotée 1 à 3). Choisir le palier qui correspond à l'état actuel.Calculer le score total
Additionner les 6 sous-scores. Score 6 à 23. Seuil de déclenchement du protocole : inférieur ou égal à 16 chez l'adulte. Chez la personne âgée, appliquer le seuil retenu par le protocole du service (souvent plus sensible).Lire les sous-scores avant le total
Un sous-score 1 sur perception, mobilité ou nutrition est un facteur dominant à cibler même si le total est correct. Le score Braden 15 d'un paraplégique avec perception 1 cache un risque ischiatique majeur.Tracer et transmettre
Inscrire le score Braden complet (total + 6 sous-scores) avec la date, l'horaire, les initiales IDE et les mesures déjà en place. Transmettre en relève le score, l'évolution et l'état cutané observé.Au moment de l'évaluation initiale · Tout patient hospitalisé · Rôle propre
Transmission
Si score total inférieur ou égal à 16 chez l'adulte, ou seuil dépassé selon le protocole du service chez la personne âgée, ou si un sous-score 1 sur perception, mobilité ou nutrition → déclencher le protocole de prévention. Tracer le score complet et les mesures.Toutes les 48 à 72 heures en soins aigus, hebdomadaire en SSR · Hospitalisation, EHPAD, soins de longue durée · Rôle propre
Transmission
Si baisse du total, bascule de plage, ou si un sous-score passe à 1 → renforcer les mesures préventives, alerter le médecin pour révision du plan. Tracer la cause de la bascule.À chaque mobilisation et soin d'hygiène · Tout point d'appui · Rôle propre
Transmission
Si rougeur ne s'effaçant pas à la vitropression (escarre stade 1 suspectée) → alerter le médecin ou l'IDE référente plaies, décharger la zone, ne pas masser ni frictionner ni effleurer ; manipuler uniquement pour inspection ou soin selon protocole.Selon prescription · Sous-score nutrition 1 ou 2 · Prescription
Transmission
Si nutrition inférieure ou égale à 2 ou refus alimentaire récidivant → alerter le médecin pour avis diététique et bilan biologique sur prescription. Tracer les apports et la tolérance des compléments.Urgence vitale · Apparition d'une escarre constituée ou aggravation aiguë
Alerter sans délai le médecin et l'IDE référente plaies. Déclencher le bilan biologique sur prescription (NFS, albuminémie, CRP). Renforcer la décharge du point d'appui concerné. Tracer l'horaire et la localisation.Conduite IDE immédiate
Si escarre constituée ou aggravation rapide d'une rougeur → alerte immédiate au médecin et à l'IDE référente plaies. Transmettre la localisation, l'aspect, les mesures déjà en place et le score Braden actuel. Anticiper l'avis spécialisé selon le protocole.Lecture du seul score total
Erreur
Conclure « Braden 15, risque modéré, prévention standard » sans regarder les 6 sous-scores.Règle
Un Braden 15 chez un paraplégique avec perception sensorielle à 1 cache un risque ischiatique majeur. Lire les 6 sous-scores AVANT le total. Tout sous-score à 1 (perception, mobilité, nutrition) est un facteur dominant à cibler.Friction et cisaillement cotée comme les autres
Erreur
Coter friction et cisaillement de 1 à 4 par habitude, alors que la sous-échelle est cotée de 1 à 3.Règle
Friction et cisaillement = 1 à 3 (et non 1 à 4 comme les 5 autres). Subtilité technique fréquemment oubliée. Vérifier la cotation après calcul du total.Seuil universel ignoré pour la personne âgée
Erreur
Appliquer le seuil inférieur ou égal à 16 chez tous les patients sans tenir compte de l'âge.Règle
Seuil habituellement retenu inférieur ou égal à 16 chez l'adulte. Chez la personne âgée, le protocole du service peut retenir un seuil plus sensible (souvent inférieur ou égal à 18) en raison de la sensibilité cutanée augmentée et du risque d'escarre majoré. Adapter le seuil au profil du patient.Échelle
Friction et cisaillement moins discriminante
La sous-échelle friction et cisaillement (1 à 3) est moins discriminante que les 5 autres (1 à 4), ce qui peut sous-estimer ce facteur chez les patients agités, spastiques ou avec contractures.Adaptation : Compléter par une observation clinique du glissement au lit et au fauteuil. Utiliser des aides techniques (drap de glissement, planche de transfert) pour limiter friction et cisaillement, et tracer ces mesures.
Évaluation
Nutrition sommairement évaluée
Le score Braden ne remplace pas une évaluation nutritionnelle complète (IMC, albuminémie, pré-albumine, ingesta). Un sous-score 3 peut masquer une dénutrition débutante.Adaptation : Coupler avec un bilan nutritionnel sur prescription (albuminémie, pré-albumine), un calcul d'IMC et une analyse des ingesta. Avis diététique systématique en cas de doute.
Performance
Sensibilité élevée mais spécificité modérée
Braden identifie bien les patients à risque (sensibilité élevée) mais peut classer à tort des patients non à risque comme étant à risque (faux positifs).Adaptation : Coupler le score à un coup d'œil clinique global. La prévention reste légère sur les faux positifs (surmatelas, stimulation), donc le coût d'un faux positif est faible. Mieux vaut prévenir.
Le piège du sous-score : Braden 15 et perception sensorielle 1
Bascule clinique
Pédagogie centrale Braden : le total seul peut tromper. Un Braden 15 chez un paraplégique avec perception 1 cache un risque ischiatique majeur. Un sous-score 1 sur perception, mobilité ou nutrition est un facteur dominant à cibler même si le total est correct.Conduite IDE immédiate
- Tracer le score Braden complet (15/23) avec les 6 sous-scores dans le dossier de soins.
- Mettre un coussin de décharge adapté au fauteuil (mousse à mémoire de forme) sur prescription ou protocole du service.
- Programmer un push-up régulier selon le protocole de rééducation au fauteuil (soulèvement actif des bras pour décharger les ischions).
- Démarrer une éducation thérapeutique intensive : auto-inspection cutanée avec miroir (ischions, sacrum, talons), reconnaissance des signes d'escarre, technique de soulagement de pression.
- Mettre un matelas de prévention au lit et surveiller l'humidité périnéale.
- Maintenir l'alimentation hyperprotéinée pour soutenir la résistance tissulaire.
- Programmer un suivi dermatologique régulier sur prescription, alerter en cas de rougeur découverte.
Transmission SAED
- Situation
- M. Soulier, 32 ans, paraplégique T10 post-accident il y a 3 mois, en réadaptation.
- Antécédents
- Lésion médullaire T10 complète, sondages intermittents propres, pas d'incontinence fécale, sportif avant l'accident.
- Évaluation
- Braden 15/23 : perception 1 (aucune sensation sous T10), humidité 4, activité 2, mobilité 2, nutrition 4, friction 2. Total apparent modéré mais sous-score perception 1 = facteur dominant ischiatique.
- Demande
- Validation du protocole de prévention : coussin de décharge, push-up régulier selon le protocole de rééducation, éducation thérapeutique. Suivi dermatologique sur prescription.
Références
Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé (ANAES 2001, reprise HAS) · Conférence de consensus (méthodologie ANAES) · 2001
Recommandations formalisées d'experts : Prévention et traitements des lésions de pression en réanimation · SRLF · 2022
Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus · HAS-FFN · 2021
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.