Échelle de Glasgow (GCS)
Trois axes : yeux, parole, motricité. Un score de 3 à 15 qui parle au médecin sans détour. Sur un patient qui s'aggrave, c'est l'outil qui transforme l'inquiétude IDE en transmission chiffrée.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
15
Conscience normale
Triade E V M
E + V + M, de 3 (coma profond) à 15 (conscience normale). Tracer toujours le détail E/V/M, jamais le total seul.Seuil critique
GCS ≤ 8 : maintenir la liberté des voies aériennes (PLS), alerter le médecin sans attendre, mettre le matériel d'intubation à proximité.Aggravation
Chute ≥ 2 points entre deux cotations : aggravation neurologique jusqu'à preuve du contraire.- Quand
- Traumatisme crânien, AVC, coma de toute étiologie, surveillance post-opératoire neurochirurgicale, réanimation. À l'admission puis à intervalle fixé par la gravité ou la prescription.
- Pour qui
- Adulte et grand enfant verbal. Chez le jeune enfant ou l'enfant non verbal, utiliser le Glasgow pédiatrique adapté.
Ouverture des yeux (E)
Le patient ouvre-t-il les yeux ?
Observation
Yeux ouverts spontanément, sans stimulation préalable.Spontanée
Stimulus
À la commande verbale (appel par son nom, bruit), il ouvre les yeux.À la demande
Stimulus
À la stimulation douloureuse (pression arcade ou trapèze), il ouvre les yeux.À la douleur
Absence
Aucune ouverture, même à la stimulation douloureuse.Nulle
En stage
Observer d'abord sans stimuler. E4 ne signifie pas conscience normale : un patient peut avoir les yeux ouverts et être totalement désorienté.Réponse verbale (V)
Peut-il parler de manière cohérente ?
Stimulus
Répond correctement aux 4 questions : nom, lieu, date, situation.Orientée
Stimulus
Fait des phrases construites mais au moins une erreur d'orientation (temps, espace, personnes).Confuse
Observation
Prononce des mots isolés sans cohérence avec la question posée.Inappropriée
Observation
Émet des sons (gémissements, grognements) sans mots reconnaissables.Incompréhensible
Absence
Aucune réponse verbale, même à la stimulation.Nulle
En stage
Poser quatre questions : nom, lieu, date, situation. Une seule erreur = V4, pas V5.Réponse motrice (M)
Réagit-il en bougeant ? Retenir la meilleure réponse observée.
Stimulus
À un ordre verbal simple (serrer la main, lever le bras, tirer la langue), exécute le geste.Obéit aux ordres
Stimulus
À la douleur, porte la main vers la source au-dessus de la clavicule.Localisation
Stimulus
À la douleur, retire le membre sans diriger le geste vers la source.Évitement
Observation
Posture en flexion involontaire : bras pliés sur le torse, jambes en extension. Décortication, souffrance hémisphérique profonde.Flexion anormale
Observation
Posture en extension involontaire : bras tendus, poings fermés, rotation interne. Décérébration, souffrance du tronc cérébral.Extension anormale
Absence
Aucune réponse motrice, même à la stimulation douloureuse.Nulle
En stage
M5 = geste dirigé au-dessus de la clavicule (localisation). En dessous = M4. Tester un ordre simple avant la stimulation douloureuse pour distinguer M5 de M6.Conscience normale
Surveillance routine
Conscience altérée (le trauma crânien léger va de 13 à 15)
Toutes les heures
Trauma crânien modéré
Toutes les 30 minutes
Coma, trauma crânien grave
Urgence vitale
Observer sans stimuler
Évaluer l'ouverture spontanée des yeux et le comportement moteur avant tout contact.Stimuler à la voix
Appeler le patient par son nom, puis poser quatre questions simples (identité, lieu, date, situation).Stimuler à la douleur
Pression sur l'arcade sourcilière ou le bord supérieur du muscle trapèze, bilatérale.Attention
Pas de pression sternale : peut masquer une asymétrie de réponse entre les deux côtés.Coter E V M séparément
Noter le détail (exemple : E3 V4 M5 = 12). Retenir la meilleure réponse pour chaque composante.Examiner les pupilles
Taille, symétrie, réactivité à la lumière des deux côtés.Alerte
Anisocorie aréactive associée à une altération de conscience : transmission immédiate, urgence neurochirurgicale.15 min · Phase aiguë · Rôle propre
Transmission
Si chute ≥ 2 points → alerter le médecin par SAED. Donner les valeurs avant/après, le contexte, l'horaire.1-4 h · Après stabilisation · Prescription
Transmission
Si chute de 1 point → rapprocher la surveillance et noter. Si chute ≥ 2 points → alerte médicale immédiate.En continu · Signes complémentaires · Rôle propre
Transmission
Si anisocorie aréactive ou déficit moteur d'apparition récente → urgence neurochirurgicale, alerte sans délai.Urgence vitale · Triade de Cushing
Bradycardie, HTA, troubles respiratoires irréguliers : la triade signe un engagement cérébral imminent.Conduite IDE immédiate
Si triade de Cushing (bradycardie + HTA + troubles respiratoires irréguliers) → alerte vitale immédiate, maintien de la liberté des voies aériennes, tête à 30°, matériel d'intubation à proximité, anticiper l'organisation d'un transfert sur décision médicale ou selon le protocole d'urgence du service.Confondre M5 et M6
Erreur
Coter M5 alors que le patient exécute un ordre verbal simple comme serrer la main.Règle
M6 = exécute un ordre verbal. M5 = localise la douleur (main portée au-dessus de la clavicule). Tester toujours un ordre verbal avant la stimulation douloureuse.Calculer un total chez un patient intubé
Erreur
Coter V1 par défaut et additionner E + V1 + M, ce qui produit un total artificiel qui masque l'aggravation.Règle
La composante V est non évaluable : noter VT (tube). Suivre l'évolution sur le détail E et M, jamais sur un total chiffré.Ne tracer que le total
Erreur
Noter « GCS 11 » sans détailler E V M dans la transmission.Règle
E2 V4 M5 = 11 et E3 V3 M5 = 11 décrivent deux patients très différents. Tracer toujours E V M en clair, jamais le total seul.Technique
Patient intubé
La composante V est non évaluable et le total chiffré perd son sens.Adaptation : Noter VT (tube) et suivre l'évolution sur E et M séparément. La pratique terrain utilise parfois la notation E Vt M ou GCS X-T : préciser systématiquement la mention « tube » dans la transmission.
Pharmacologique
Sédation, curares, alcoolisation
Score faussé par les médicaments sédatifs (morphiniques, benzodiazépines) et l'alcoolisation aiguë.Adaptation : Préciser systématiquement le contexte pharmacologique dans la transmission au médecin.
Démographique
Jeune enfant, enfant non verbal
GCS standard validé chez l'adulte et le grand enfant verbal uniquement.Adaptation : Utiliser le Glasgow pédiatrique chez le jeune enfant ou l'enfant non verbal (composante V adaptée).
Hématome extradural sous antiagrégant : le piège de l'intervalle libre
Bascule clinique
Chute du GCS de 14 à 11 (-3 points) en 6 h et apparition d'une anisocorie : intervalle libre classique de l'hématome extradural sur traumatisme initialement coté léger. Urgence vitale.Conduite IDE immédiate
- Installer la patiente en décubitus dorsal, tête à 30°, voies aériennes maintenues libres.
- Surveiller PA, FC, FR, SpO2 toutes les 5 minutes en attendant l'examen médical.
- Recoter le GCS en E V M détaillé toutes les 5 minutes, tracer chaque valeur avec son horaire et la mention de l'anisocorie.
- Préparer accès veineux et matériel d'oxygénothérapie sur prescription, anticiper le retour à l'imagerie.
Transmission SAED
- Situation
- Mme Lefèvre, 78 ans, J0 chute occipitale.
- Antécédents
- Antiagrégant plaquettaire.
- Évaluation
- GCS chuté de 14 à 11 en 6 h, anisocorie gauche apparue, FC 58, PA 175/95, vomissements.
- Demande
- Examen médical en urgence et anticipation imagerie sur décision. Suspicion d'hématome intracrânien.
Références
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.