Auto-évaluation de la douleur (EVA, EN, EVS)
La douleur ne se devine pas : elle se cote, se trace et se réévalue. EVA, EN ou EVS : choisir un outil adapté au patient communicant, garder le même repère, et agir dès le seuil HAS EN supérieur ou égal à 4/10.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
3 outils, 1 par patient
EVA précise (réglette 0-100 mm), EN simple (0 à 10), EVS si EN incomprise (5 niveaux). Garder le même outil tout le séjour pour suivre l'évolution.Seuil HAS prise en charge
EN ou EVA supérieur ou égal à 4/10 (40/100), EVS supérieur ou égal à 2 : traitement antalgique adapté selon prescription, réévaluation après administration.Patient = autorité
La douleur est ce que le patient dit qu'elle est. Croire le score, ne pas le remettre en cause. En cas d'écart entre auto-évaluation basse et signes comportementaux, transmettre les deux.- Quand
- À l'admission, à chaque prise de poste, avant et après chaque administration d'antalgique, avant et pendant tout soin potentiellement douloureux, en post-opératoire systématique. Réévaluation 30 à 60 minutes après antalgique per os, 15 à 30 minutes après IV ou SC.
- Pour qui
- Adulte communicant et lucide. EVA utilisable dès l'âge de 5 ans. Patient non communicant (sédation, démence sévère, aphasie, intubation, nouveau-né) : préférer une hétéro-évaluation comportementale (Algoplus, ECPA, BPS, FLACC, EDIN selon profil).
EVA (Échelle Visuelle Analogique)
Quel point le patient désigne-t-il sur la réglette de 100 mm ?
Observation
Curseur tout à droite, douleur extrême, patient demande un soulagement immédiat ?Douleur insupportable
Observation
Curseur dans le dernier tiers, douleur forte avec retentissement sur le sommeil et les activités ?Douleur intense
Observation
Curseur autour du milieu, douleur gênant les activités, seuil HAS de prise en charge antalgique atteint ?Douleur modérée
Observation
Curseur dans le premier tiers, douleur présente mais tolérable au quotidien ?Douleur faible
Observation
Curseur tout à gauche, le patient ne ressent aucune douleur ?Pas de douleur
En stage
Échelle de référence selon HAS 2022. Présenter face patient (sans graduation), lire face soignant. Garder la même orientation (horizontale ou verticale) pour un même patient.EN (Échelle Numérique)
Quel chiffre le patient donne-t-il entre 0 (pas de douleur) et 10 (la pire douleur imaginable) ?
Observation
Le patient cote 8, 9 ou 10, douleur extrême, urgence antalgique ?Douleur insupportable
Observation
Le patient cote 6 ou 7, retentissement net sur les activités et le sommeil ?Douleur intense
Observation
Le patient cote 4 ou 5, seuil HAS de prise en charge antalgique atteint ?Douleur modérée
Observation
Le patient cote 1, 2 ou 3, douleur tolérable au quotidien ?Douleur faible
Observation
Le patient cote 0, absence totale de douleur ?Pas de douleur
En stage
Outil le plus pratique en routine, sans matériel, réalisable par téléphone. Formulation orale type : « Sur une échelle de 0 à 10, où 0 est aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable, à combien évaluez-vous votre douleur en ce moment ? »EVS (Échelle Verbale Simple)
Quel qualificatif sur 5 niveaux le patient choisit-il ?
Observation
Le patient décrit la pire douleur imaginable, insupportable ?Douleur extrêmement intense
Observation
Le patient décrit une douleur forte, difficilement supportable ?Douleur intense
Observation
Le patient décrit une douleur nette, désagréable, seuil HAS de prise en charge atteint ?Douleur modérée
Observation
Le patient ressent une gêne légère, supportable ?Douleur faible
Absence
Le patient déclare ne ressentir aucune douleur ?Douleur absente
En stage
Cinq niveaux qualitatifs seulement, donc moins sensible que EN ou EVA pour suivre les variations sous traitement. À privilégier si EN non comprise (faible capacité d'abstraction, barrière linguistique).Pas de douleur
Réévaluer aux temps clés
Douleur faible
Installer et réévaluer
Douleur modérée
Administrer puis réévaluer
Douleur intense
Alerter si résistance
Douleur insupportable
Appeler sans délai
Choisir l'outil adapté au patient
EN par défaut chez l'adulte communicant : simple, rapide, sans matériel. EVA si réglette disponible et patient capable de manipuler le curseur. EVS si EN non comprise. Toujours utiliser le même outil pour un même patient pendant tout le séjour.Présenter et expliquer l'outil
Avant la première utilisation, prendre le temps d'expliquer. Pour l'EN : « Sur une échelle de 0 à 10, où 0 est aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable, à combien évaluez-vous votre douleur en ce moment ? ». Pour l'EVA : présenter face patient (sans graduation), lire face soignant.Évaluer au repos ET en mouvement
La douleur peut différer fortement entre repos et mobilisation. Tracer les deux scores séparément. La douleur dynamique (mobilisation, toux, kinésithérapie) guide l'antalgique préventif avant les soins programmés.Attention
Ne pas remettre en cause un score subjectif. La douleur est ce que le patient dit qu'elle est.Réévaluer après antalgique
Réévaluer systématiquement : 30 à 60 minutes après antalgique per os, 15 à 30 minutes après IV ou SC. Tracer le score avant et après pour mesurer l'efficacité. Adapter selon la conduite à tenir prescrite si pas d'amélioration.Tracer et transmettre
Inscrire dans le dossier de soins : heure, échelle utilisée, score au repos et en mouvement, traitement administré, heure de la réévaluation suivante. La traçabilité est une obligation déontologique (article R.4312-19 CSP).À l'admission, à chaque prise de poste, avant et après soin douloureux, avant et après antalgique, selon protocole du service · Tout patient communicant · Rôle propre
Transmission
Si EN supérieur ou égal à 4 au repos malgré le traitement en cours → alerter le médecin pour réévaluation antalgique. Tracer le score avant et après chaque adaptation thérapeutique.Réévaluation 15 à 30 min après IV/SC, 30 à 60 min après PO · Toute administration antalgique programmée ou de secours · Prescription
Transmission
Si pas d'amélioration ou aggravation après l'antalgique → réévaluer la douleur, rechercher une complication, alerter le médecin pour adaptation.Antalgique préventif 30 à 60 min avant le soin (PO), 15 à 30 min (IV) · Réfection pansement, mobilisation, kinésithérapie, gestes techniques · Prescription
Transmission
Si EN supérieur ou égal à 6 pendant le soin → marquer une pause si possible, déclencher l'antalgique de secours selon la conduite à tenir, alerter le médecin si la douleur persiste.Toutes les 1 à 4 heures selon la conduite à tenir, plus rapprochée en post-titration · Surveillance des effets indésirables des opioïdes · Prescription
Transmission
Si FR inférieur à 10/min, ou sédation S3 (somnolent réveillable par stimulation tactile), ou SpO2 inférieure à 92 % en air ambiant → arrêter l'opioïde, alerter le médecin sans délai, préparer la naloxone selon la conduite à tenir prescrite.Urgence vitale · Bascule clinique soudaine (douleur thoracique, défense abdominale, céphalée en coup de tonnerre)
Alerter sans délai le médecin. Maintenir le patient au repos. Surveillance rapprochée des constantes vitales. Tracer la chronologie et le score.Conduite IDE immédiate
Si douleur EN 10 thoracique brutale, défense abdominale, céphalée en coup de tonnerre → urgence vitale possible (IDM, embolie pulmonaire, dissection aortique, hémorragie sous-arachnoïdienne, abdomen aigu) : appel médecin immédiat. Anticiper bilan biologique et imagerie selon prescription.Confondre EN et EVA mm
Erreur
Reporter « EN 7 » alors que la valeur lue était 70 sur la réglette EVA en mm.Règle
L'EN cote sur 10, l'EVA cote sur 100 mm. Une EVA à 70 mm correspond à une douleur intense (60-79 mm), équivalente à une EN à 7. Utiliser un seul outil par patient et tracer l'unité avec le score.Score bas mais comportement douloureux
Erreur
Conclure « EN à 3, le patient ne souffre pas » alors qu'il grimace, se crispe, refuse les soins.Règle
La douleur est ce que le patient dit qu'elle est, mais aussi ce qu'il montre. En cas d'écart entre auto-évaluation basse et signes comportementaux, transmettre les deux et compléter par hétéro-évaluation (Algoplus chez la personne âgée, ECPA en soins programmés).Outil changé en cours de séjour
Erreur
Utiliser EN à l'admission, puis EVA en SSPI, puis EVS en chambre, sans tracer le changement.Règle
Choisir un outil par patient et le garder tout le séjour. Si changement obligatoire (passage en SSPI, troubles de communication transitoires), tracer l'outil utilisé à chaque évaluation et transmettre le motif du changement.Population
Patient non communicant
EVA, EN et EVS ne sont pas applicables chez les patients non communicants (sédation, intubation, démence sévère, aphasie sévère, nouveau-nés).Adaptation : Utiliser une échelle d'hétéro-évaluation comportementale : Algoplus chez le sujet âgé en aigu (seuil supérieur ou égal à 2/5), ECPA en soins programmés (seuil supérieur ou égal à 6), Doloplus chez le sujet âgé pour douleur chronique (seuil supérieur ou égal à 5/30), BPS en réanimation, FLACC chez l'enfant de 2 mois à 7 ans, EDIN chez le nouveau-né.
Évaluation
Mesure unidimensionnelle
EVA, EN et EVS évaluent uniquement l'intensité de la douleur. Elles ne renseignent ni sur le type de douleur (nociceptive, neuropathique, mixte), ni sur la localisation, ni sur le retentissement fonctionnel et psychologique.Adaptation : Compléter par un bilan douleur global : questionnaire DN4 si suspicion de douleur neuropathique (score supérieur ou égal à 4/10 = douleur neuropathique probable), description des qualificatifs (brûlure, décharge, fourmillement), retentissement sur le sommeil et les activités.
Subjectivité
Variabilité interindividuelle
Deux patients avec le même score peuvent vivre des douleurs très différentes (seuil de tolérance, expérience antérieure, état psychologique). Le score n'est pas une mesure objective comparable d'un patient à l'autre.Adaptation : Croire le patient. Tracer le score sans jugement. Éduquer le patient à l'utilisation de l'outil. Suivre l'évolution intra-patient (un EN qui passe de 7 à 3 chez un même patient signe une vraie amélioration).
Le piège de la douleur procédurale : préventif insuffisant et bolus PCA
Bascule clinique
Cas type de douleur procédurale. Le score au repos (EN 2) est compatible avec un séjour en hospitalisation classique, mais la procédure (retrait de compresse adhérente) déclenche une douleur intense (EN 8). L'antalgique préventif paracétamol PO administré 1 h avant n'a pas suffi. Le bolus PCA morphine prévu peut être déclenché par le patient lui-même, ou en relais par l'IDE selon la conduite à tenir prescrite. La douleur procédurale est une indication à anticiper l'antalgique préventif et à pouvoir escalader pendant le geste.Conduite IDE immédiate
- Tracer EN repos 2 et EN procédure 8 dans le dossier de soins, avec la cohérence comportementale (crispation, plainte verbale, FC qui monte).
- Vérifier que la PCA est fonctionnelle, que le patient connaît le bouton bolus et que la période réfractaire est respectée.
- Selon la conduite à tenir prescrite et l'état clinique, marquer une pause dans le pansement, déclencher un bolus PCA si le patient n'a pas pu le faire seul, attendre 5 à 10 minutes avant de reprendre.
- Surveiller pendant et après le bolus : score de sédation S0 à S3, FR, SpO2.
- Appliquer les mesures non médicamenteuses : repositionnement antalgique, technique de respiration guidée, décollement progressif de la compresse avec sérum physiologique tiède.
- Réévaluer EN à 15 minutes après le bolus PCA. Si EN reste supérieur ou égal à 6, alerter le médecin pour adaptation avant la prochaine réfection.
- Tracer l'épisode et les mesures prises. Transmission SAED en relève.
Transmission SAED
- Situation
- M. Aubry, 64 ans, J3 post-cure hernie inguinale gauche compliquée, sous PCA morphine et paracétamol systématique.
- Antécédents
- Reprise au bloc pour suppuration, compresse adhérente sur la plaie, EN au repos habituel à 2/10.
- Évaluation
- EN repos 2 / EN procédure 8 lors du retrait de la compresse à 14 h. FR 22, FC 102, sédation S0. Bolus PCA 1 mg administré. Réévaluation à 14 h 15 EN à 4.
- Demande
- Validation de la conduite à tenir pour la réfection de demain : majorer l'antalgique préventif ou prévoir une analgésie multimodale avant le geste. Avis chirurgien sur l'aspect de la plaie.
Références
Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur · HAS · 2022
Article R.4312-19 du Code de la santé publique : devoir de soulager la douleur (déontologie infirmière) · Légifrance · 2016
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
SFETD - Échelles d'évaluation de la douleur (référentiel pédagogique) · SFETD · 2024
Mise au point sur les risques de dépression respiratoire postopératoire liée aux opioïdes et les modalités de surveillance · CAMR-SFAR-SFETD · 2020
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.