Échelle de Norton
L'escarre se prévient avant qu'elle s'installe. Norton chiffre le risque en 5 critères (état physique, état mental, activité, mobilité, incontinence) pour déclencher le bon support, le bon retournement et la bonne nutrition. Le coup d'œil clinique reste premier, le score le confirme.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'essentiel
5-9
Très haut risque d'escarre
Score 5 à 20
5 critères cotés 1 à 4. Score total 5 (risque maximal) à 20 (risque minimal). Score inférieur ou égal à 14 : prévention active. 13-14 modéré, 10-12 haut, 5-9 très haut.Réévaluer aux bascules
Le score peut chuter de 7 points en 72 heures sur événement aigu : grippe, alitement, intervention. Reconvoquer Norton dès qu'un facteur change.Vitropression, pas massage
Test : si la rougeur ne s'efface pas à la pression du doigt, c'est une escarre stade 1. Ne pas masser ni frictionner les points d'appui (ANAES 2001). Hydratation cutanée douce sur peau saine uniquement.- Quand
- À l'admission de tout patient hospitalisé, à réévaluer à chaque bascule clinique (chirurgie, immobilisation, fièvre, dégradation), au moins une fois par semaine en SSR et soins de longue durée. Particulièrement utile en gériatrie, post-opératoire lourd, soins palliatifs.
- Pour qui
- Adultes et personnes âgées hospitalisés ou institutionnalisés. Originellement validée en gériatrie. Pédiatrie : préférer la Braden Q.
État physique général
Dans quel état général le patient se présente-t-il aujourd'hui ?
Observation
L'état général est-il satisfaisant, avec un bon état nutritionnel et des pathologies bien contrôlées ?Bon
Observation
L'état général est-il correct malgré des pathologies chroniques stabilisées ?Acceptable
Observation
L'état général est-il altéré, dénutri ou marqué par des pathologies chroniques non stabilisées ?Mauvais
Observation
Le patient présente-t-il une altération sévère de l'état général (cachexie, défaillance multi-organes, fin de vie) ?Très mauvais
En stage
Croiser observation, dossier de soins, IMC et albuminémie quand disponible. Ne pas se fier aux seules déclarations du patient qui peut minorer ses limitations.État mental
Le patient perçoit-il et signale-t-il l'inconfort lié à la pression ?
Observation
Patient orienté, coopérant, capable de signaler un inconfort ?Alerte
Observation
Patient éveillé mais passif, indifférent à son environnement ?Apathique
Observation
Désorientation temporo-spatiale, réponses inadaptées ou collaboration difficile ?Confus
Stimulus
Le patient est-il non réactif ou à peine réactif aux stimulations ?Stuporeux
Activité
Le patient se lève-t-il et se déplace-t-il dans la journée ?
Observation
Le patient est-il autonome dans ses déplacements ?Ambulant
Observation
Se déplace avec une aide technique (déambulateur, canne) ou l'aide d'un soignant ?Marche avec aide
Observation
Le patient est-il transféré au fauteuil mais incapable de marcher ?Au fauteuil
Observation
Le patient est-il confiné au lit en permanence, sans lever ?Alité
Mobilité
Le patient change-t-il seul de position au lit ou au fauteuil ?
Observation
Change de position de manière autonome et régulière ?Totale
Observation
Change de position avec quelques difficultés, aide partielle ou stimulation verbale ?Légèrement limitée
Observation
Légers mouvements spontanés mais aide nécessaire pour les changements de position ?Très limitée
Observation
Le patient est-il incapable de changer de position sans aide complète ?Immobile
Incontinence
La peau est-elle exposée à l'humidité des urines ou des selles ?
Absence
Continence préservée ou patient sondé avec recueil efficace ?Aucune
Observation
Épisodes d'incontinence rares et ponctuels ?Occasionnelle
Observation
Incontinence urinaire fréquente nécessitant un change régulier ?Habituellement urinaire
Observation
Double incontinence permanente, humidité cutanée constante ?Urinaire et fécale
Très haut risque d'escarre
Plan complet immédiat
Haut risque d'escarre
Repositionner 2-3 h
Risque modéré
Stimuler la mobilité
Risque faible
Surveillance standard
Observer le patient avant de coter
Évaluer chaque critère par l'observation clinique, la lecture du dossier, l'échange avec l'équipe et la famille. Ne pas se fier aux seules déclarations du patient (qui peut minorer ses limitations).Coter chacun des 5 critères de 1 à 4
État physique, état mental, activité, mobilité, incontinence. Choisir le palier qui correspond à l'état actuel le plus probable, pas l'état espéré ou habituel s'il a changé.Calculer le score total
Additionner les 5 scores (5 à 20). Score inférieur ou égal à 14 : risque d'escarre nécessitant des mesures préventives actives selon le protocole (13-14 modéré, 10-12 haut, 5-9 très haut). Score 15 à 20 : risque faible, surveillance standard.Tracer et transmettre
Inscrire le score Norton avec la date, l'horaire, les initiales IDE et les mesures déjà en place. Transmettre en relève le score, l'évolution et l'état cutané observé.Réaliser la vitropression devant toute rougeur
Appuyer fermement avec le doigt 3 secondes sur la rougeur. Si elle s'efface puis revient, la peau est viable. Si elle ne s'efface pas, c'est une escarre stade 1 : alerter le médecin ou l'IDE référente plaies, ne plus masser ni effleurer la zone.Attention
Ne pas masser ni frictionner les points d'appui : c'est un facteur d'aggravation reconnu (ANAES 2001).Au moment de l'évaluation initiale · Tout patient hospitalisé · Rôle propre
Transmission
Si score inférieur ou égal à 14 → déclencher le protocole de prévention. Tracer le score, les mesures et l'état cutané observé.Hebdomadaire ou à chaque bascule clinique · Hospitalisation, EHPAD, SSR · Rôle propre
Transmission
Si baisse du score ou bascule de plage → renforcer les mesures préventives, alerter le médecin pour révision du plan de soins. Tracer la cause de la bascule.À chaque mobilisation et soin d'hygiène · Tout point d'appui · Rôle propre
Transmission
Si rougeur persistante à la vitropression (escarre stade 1) → alerter le médecin ou l'IDE référente plaies, ne plus masser ni effleurer la zone, tracer la localisation et la taille.Toutes les 2 à 3 heures selon protocole · Patient à risque (Norton inférieur ou égal à 14) · Prescription
Transmission
Si la fréquence prescrite n'est pas tenue (transfert, examen, refus du patient) → tracer l'écart, en informer le médecin si récurrent.Urgence vitale · Apparition d'une escarre constituée ou aggravation aiguë
Alerter sans délai le médecin et l'IDE référente plaies. Déclencher le bilan biologique sur prescription (NFS, albuminémie, CRP). Renforcer la décharge du point d'appui concerné. Tracer l'horaire et la localisation.Conduite IDE immédiate
Si escarre constituée ou aggravation aiguë d'une rougeur → alerte immédiate au médecin et à l'IDE référente plaies. Transmettre la localisation, l'aspect, les mesures déjà en place et le score Norton actuel. Anticiper l'avis spécialisé selon le protocole.Massage des points d'appui
Erreur
Frictionner ou masser les points d'appui rouges pour « activer la circulation ».Règle
Le massage des points d'appui est un facteur d'aggravation reconnu (ANAES 2001). Sur peau saine : hydratation cutanée douce sans massage. Sur rougeur ne s'effaçant pas à la vitropression : escarre stade 1, alerter, décharger la zone et ne pas masser, frictionner ni effleurer ; manipuler uniquement pour inspection ou soin selon protocole.Score figé à l'admission
Erreur
Calculer Norton à l'admission puis ne plus le réévaluer pendant l'hospitalisation.Règle
Le score peut chuter de 7 points en 72 heures sur grippe + alitement + anorexie. Reconvoquer Norton à chaque bascule clinique : chirurgie, fièvre, immobilisation, refus alimentaire.Surmatelas pour très haut risque
Erreur
Mettre un simple surmatelas chez un patient Norton 7 (très haut risque) en confondant avec matelas à pression alternée.Règle
Le matelas à pression alternée est indiqué pour les très hauts risques (5 à 9). Le surmatelas relève des risques modérés. Le choix du support est une indication sur prescription ou protocole du service.Échelle
Facteurs de risque non couverts
Norton ne pondère pas l'état nutritionnel détaillé, les facteurs vasculaires (artériopathie, diabète) et les médicaments vasopresseurs, qui majorent fortement le risque d'escarre.Adaptation : Coupler Norton avec un coup d'œil clinique global, l'albuminémie quand disponible et le contexte vasculaire. Une rougeur sans Norton inquiétant doit alerter quand même.
Cotation
Subjectivité inter-évaluateurs
L'état physique et mental sont en partie subjectifs. Un même patient peut être coté différemment d'un soignant à l'autre.Adaptation : Calibrer en équipe lors des transmissions. Tracer la justification de la cotation en cas de doute. En cas de protocole local différent, utiliser l'échelle retenue par le service et garder Norton comme repère de lecture rapide.
Population
Non validée en pédiatrie
Norton a été développée en gériatrie. Pas de validation chez l'enfant et le nouveau-né.Adaptation : Pour la pédiatrie, utiliser la Braden Q ou l'échelle dédiée du service. Se référer au protocole pédiatrique.
Norton chute en 72 heures : la grippe d'une résidente d'EHPAD
Bascule clinique
Bascule typique d'un événement aigu fébrile chez la personne âgée. L'alitement, l'anorexie et la confusion fébrile font chuter trois critères Norton simultanément. Le risque passe de faible à haut sans qu'aucune rougeur ne soit encore visible. Norton anticipe l'urgence préventive avant le signe cutané.Conduite IDE immédiate
- Recoter Norton et tracer la bascule de 17 à 10 dans le dossier de soins.
- Mettre en place un surmatelas adapté ou un matelas à pression alternée selon le protocole du service.
- Programmer un repositionnement toutes les 2 à 3 heures avec fiche de retournement signée (ANAES 2001).
- Hydrater la peau saine en douceur, ne pas masser les points d'appui. Inspecter sacrum, talons, trochanters à chaque mobilisation.
- Encourager l'hydratation orale, fractionner les apports alimentaires, alerter le médecin pour avis nutritionnel et compléments hyperprotéiques sur prescription.
- Réévaluer Norton chaque jour jusqu'à la résolution de l'épisode aigu, viser une remontée du score.
Transmission SAED
- Situation
- Mme Lacaze, 92 ans, résidente EHPAD, syndrome grippal à J3.
- Antécédents
- Norton de base 17, valide avec déambulateur, continente, alerte.
- Évaluation
- Norton à 10 ce jour (chute de 7 points), fièvre 39 °C, alitée, somnolente, refus alimentaire, incontinence occasionnelle apparue. Pas de rougeur visible.
- Demande
- Examen médical pour réévaluation grippe et nutrition. Demande d'avis diététique. Protocole de prévention escarre déclenché.
Références
Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé (ANAES 2001, reprise HAS) · Conférence de consensus (méthodologie ANAES) · 2001
Recommandations formalisées d'experts : Prévention et traitements des lésions de pression en réanimation · SRLF · 2022
Article R.4311-4 du Code de la santé publique : rôle propre infirmier (décret 2025-1306) · Légifrance · 2026
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.