Directives anticipées
Accompagner le patient dans la rédaction, rechercher les directives en situation critique, comprendre leur force contraignante et les exceptions.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement. Elles sont écrites, datées, signées, révisables et révocables
Deux limites prévues : urgence vitale le temps d'évaluer la situation, ou directives manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale après procédure collégiale
En situation critique, l'IDE aide à rechercher : dossier, Mon espace santé/DMP selon accès, personne de confiance, famille/proches, médecin traitant. Toujours tracer la recherche
Accueillir la demande avec bienveillance, sans pression ni précipitation
Remettre le modèle réglementaire de directives anticipées
Expliquer les rubriques et clarifier le vocabulaire médical (ventilation, réanimation, sédation)
Orienter vers le médecin référent pour les questions cliniques spécifiques (pronostic, options)
Rappeler les modalités de conservation : dossier, personne de confiance, médecin traitant, Mon espace santé
Vérifier en priorité le dossier médical du patient
Interroger la personne de confiance ou les proches présents
Contacter le médecin traitant si identifié
Demander l'accès à Mon espace santé/DMP selon la procédure de l'établissement
Tracer les recherches effectuées et le résultat dans le dossier
Expliquer la procédure prévue par R.1111-17 CSP si le patient ne peut pas écrire et signer
Organiser la présence de 2 témoins, dont la personne de confiance si elle est désignée
Le patient dicte, un témoin rédige sous sa dictée
Les 2 témoins attestent par écrit que les directives expriment la volonté libre du patient
Intégrer le document dans le dossier et informer l'équipe
Rappeler que les directives écrites sont le repère prioritaire et transmettre toute contestation au médecin
Écouter la famille avec empathie sans remettre en question les directives
Orienter vers le médecin responsable pour les explications cliniques
Proposer un soutien psychologique à la famille si nécessaire
Tracer les échanges dans le dossier
Apporter les éléments de surveillance clinique et les observations auprès du patient
Témoigner des échanges avec le patient ou la famille sur les volontés exprimées
Participer si l'équipe le prévoit, en restant dans son rôle soignant
Tracer les éléments transmis et vérifier que l'information utile figure au dossier
Le patient est conscient ? Lui demander directement s'il a rédigé des directives
Le patient est inconscient ? Vérifier le dossier, puis demander l'accès DMP/Mon espace santé selon la procédure, puis contacter personne de confiance et médecin traitant
Rien trouvé ? Transmettre au médecin les coordonnées de la personne de confiance, de la famille ou des proches disponibles
Dans tous les cas : tracer les recherches dans le dossier et informer le médecin du résultat
Cas pratique
Patient qui souhaite rédiger ses directives
Patient de 72 ans hospitalisé pour insuffisance cardiaque évoluée. Il vous demande de l'aider à rédiger ses directives anticipées. Il ne sait pas par où commencer.
Quel est votre rôle ?
Accueillir la demande avec bienveillance, sans presser le patient
Remettre le modèle réglementaire et expliquer les rubriques
Clarifier le vocabulaire : ventilation, réanimation, alimentation artificielle, sédation
Orienter vers le médecin référent pour les questions sur son pronostic ou ses options
Rappeler les lieux de conservation et proposer de l'aider à transmettre le document
Cas pratique
Directives retrouvées pour un patient en phase terminale
Patient de 68 ans, cancer du poumon en phase terminale. Ses directives rédigées 6 mois plus tôt refusent la ventilation mécanique et demandent une sédation profonde en cas de détresse respiratoire. Son état se dégrade.
Les directives doivent-elles être appliquées ?
Oui : les directives s'imposent au médecin (L.1111-11 CSP)
Transmettre immédiatement les directives au médecin responsable
Transmettre le refus de ventilation invasive et préparer les soins prescrits par le médecin
Accompagner la famille et expliquer que les directives expriment la volonté du patient
Tracer dans le dossier l'application des directives et les soins prodigués
Cas pratique
Famille qui conteste les directives
Patient inconscient après AVC. Ses directives refusent la réanimation prolongée. Sa fille demande une réanimation complète en disant : "Mon père a changé d'avis, il me l'a dit la semaine dernière."
Les directives doivent-elles être respectées malgré le témoignage de la fille ?
Transmettre les directives ET le témoignage de la fille au médecin responsable
Si le médecin estime que la volonté a pu évoluer : il peut engager une procédure collégiale
L'IDE ne tranche pas : il transmet les éléments et accompagne la famille
Rappeler à la famille que le médecin évalue la situation avec les éléments transmis
Tracer les directives, le témoignage de la fille et les démarches dans le dossier
Cas pratique
Patient inconscient sans directives retrouvées
Patient de 60 ans, accident de la route, inconscient en réanimation. Aucune directive anticipée dans le dossier. L'équipe envisage une limitation de traitement.
Que faites-vous pour rechercher d'éventuelles directives ?
Vérifier le dossier médical complet (hospitalisations antérieures)
Interroger la personne de confiance si elle est identifiée
Contacter le médecin traitant
Demander l'accès à Mon espace santé/DMP selon la procédure de l'établissement
Tracer toutes les recherches effectuées et leur résultat dans le dossier
Cas pratique
Directives anciennes et situation médicale différente
Patient inconscient. Directives rédigées il y a 8 ans refusant toute chimiothérapie pour un lymphome. Depuis, une immunothérapie curative existe, qui n'existait pas lors de la rédaction. Le médecin hésite.
Le médecin peut-il écarter les directives ?
Pas de décision unilatérale : les directives s'imposent même si elles sont anciennes
Si le médecin estime qu'elles sont "manifestement inappropriées" : engager une procédure collégiale obligatoire
Comprendre que le médecin consulte l'équipe, un confrère indépendant et la personne de confiance si elle existe
L'IDE contribue en apportant ses observations cliniques et les échanges avec le patient
Le refus d'application, s'il est décidé, doit être inscrit au dossier médical
Points de vigilance
Faux-ami : les directives anticipées sont réservées aux malades en fin de vie (FAUX : toute personne majeure, en bonne santé ou malade, peut les rédiger)
L'IDE accompagne la rédaction mais ne rédige pas les directives à la place du patient
Patient qui ne peut pas écrire et signer : 2 témoins attestent que le document exprime sa volonté, dont la personne de confiance si elle est désignée
Les directives écrites priment sur les témoignages, mais tout témoignage d'évolution de volonté est transmis au médecin
Ne pas conclure trop vite à l'absence de directives : dossier, DMP/Mon espace santé, médecin, personne de confiance, famille/proches peuvent orienter la recherche
Où trouver les directives anticipées
Dossier du patient
Intégrées au dossier médical hospitalier. Premier endroit à vérifier en situation critique.
Personne de confiance
Le patient peut confier l'original ou une copie à sa personne de confiance désignée.
Médecin traitant
Une copie peut être conservée par le médecin traitant. Le contacter si rien dans le dossier.
Mon espace santé
DMP intégré à Mon espace santé. À consulter selon les accès professionnels et la procédure de l'établissement.
Sanctions encourues
Non-respect des directives sans procédure collégiale : Pas de sanction pénale dédiée : responsabilité civile et disciplinaire de droit commun si le refus n'est ni motivé ni tracé
Obstination déraisonnable malgré des directives de refus : Pas de sanction pénale dédiée : responsabilité civile et disciplinaire de droit commun
Références
Article L.1111-11 CSP : directives anticipées · 2026
Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 : fin de vie · 2016
Articles R.1111-17 à R.1111-20 CSP : forme, conservation et recherche · 2026
Service-Public : directives anticipées, dernières volontés sur les soins en fin de vie · 2026
HAS : Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie · 2016
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.