Refus de soins
Respecter le refus d'un patient capable, explorer les raisons, informer des conséquences, tracer rigoureusement, et repérer les cadres particuliers.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Toute personne peut refuser ou ne pas recevoir un traitement. Si le refus met sa vie en danger, la décision doit être réitérée dans un délai raisonnable
Refus d'un soin ≠ abandon du patient. L'IDE continue les soins acceptés, informe des conséquences, recherche l'accord pour prévenir le médecin prescripteur et trace
Cadres particuliers : patient hors d'état d'exprimer sa volonté, mineur ou majeur protégé. En cas de risque grave, le médecin délivre les soins indispensables
Accueillir le refus sans jugement et explorer les raisons (peur, douleur, incompréhension, croyances)
Informer clairement des conséquences du refus pour sa santé
S'assurer que le patient a compris les risques (reformulation)
Rechercher son accord pour prévenir le médecin prescripteur, et demander un appui médical si la situation est instable
Tracer dans le dossier : date, heure, information délivrée, refus maintenu, suite donnée
Respecter le refus si le patient est majeur, capable et informé des conséquences
Informer des risques vitaux de manière explicite mais sans pression
Transmettre au médecin pour rechercher des alternatives compatibles avec le choix du patient
Organiser une réitération de la décision dans un délai raisonnable si la vie est en danger
Tracer rigoureusement et proposer un document de refus selon la procédure si le patient accepte
Identifier précisément les soins acceptés et les soins refusés
Continuer tous les soins dans le périmètre consenti (antidouleur, nursing, surveillance)
Ne pas considérer le refus d'un soin comme un refus global de prise en charge
Maintenir la relation de confiance et la qualité de l'accompagnement
Tracer le périmètre de soins accepté et le refus spécifique dans le dossier
Tenter le dialogue avec les parents : expliquer les risques pour l'enfant, écouter leurs raisons
Alerter immédiatement le médecin responsable
Rappeler que si le refus expose l'enfant à des conséquences graves, le médecin délivre les soins indispensables
Suivre la procédure institutionnelle pour les autorités compétentes si elle est déclenchée par l'équipe médicale
Tracer chaque étape dans le dossier : dialogue, alerte, décision médicale, soins prodigués
Organiser avec le médecin la réitération de la décision si le refus met la vie en danger
Reformuler l'information autrement, adapter le discours au patient
Proposer sans imposer : le patient doit sentir qu'il reste libre de son choix
Si le refus est maintenu après information : respecter la décision et tracer
Éviter les relances répétées qui deviennent une pression
Le patient dit "non" mais semble apeuré ou confus ? Évaluer sa compréhension avant de conclure au refus
Le patient refuse "aujourd'hui" mais vous dit "on verra demain" ? Ce n'est pas un refus définitif, noter et reproposer
Le patient refuse un geste mais accepte les explications ? Explorer la peur du geste (aiguille, douleur)
Dans tous les cas : ne pas forcer, tracer l'échange et prévenir le médecin si nécessaire
Cas pratique
Patient diabétique qui refuse l'insuline par peur
Patient de 62 ans, diabétique, hospitalisé pour déséquilibre glycémique sévère. Il refuse ses injections d'insuline. Il dit avoir peur des piqûres et ne comprend pas pourquoi ses comprimés ne suffisent plus.
Que faites-vous ?
Écouter les raisons du refus : peur des aiguilles, incompréhension du changement de traitement
Expliquer pourquoi l'insuline est nécessaire maintenant (comprimés insuffisants, glycémie > 3 g/L)
Informer des risques de l'hyperglycémie prolongée (acidocétose, complications, coma)
Proposer des solutions pour réduire l'appréhension (explication, démonstration, technique moins douloureuse)
Si le refus persiste : tracer dans le dossier, prévenir le médecin, continuer la surveillance glycémique
Cas pratique
Patient refuse la chimio mais accepte les soins palliatifs
Patient de 70 ans, cancer du pancréas avancé. Après information complète par l'oncologue, il refuse la chimiothérapie mais souhaite rester hospitalisé pour la gestion de la douleur et les soins de confort.
Que faites-vous ?
Respecter le refus de la chimiothérapie : le patient est informé et capable
Poursuivre tous les soins acceptés (antidouleur, nursing, hydratation, accompagnement)
Tracer le refus de la chimio et le périmètre de soins accepté dans le dossier
Maintenir la relation de confiance et la qualité de l'accompagnement
Proposer le soutien psychologique et l'accompagnement de la personne de confiance
Cas pratique
Témoin de Jéhovah refuse une transfusion vitale
Patient de 50 ans, Témoin de Jéhovah, hémorragie digestive sévère. Hémoglobine en chute. Le médecin prescrit une transfusion en urgence. Le patient refuse catégoriquement. Il est conscient, orienté, informé du risque vital.
Le refus doit-il être respecté ?
Oui : le patient est majeur, capable et informé du risque vital. Son refus doit être respecté
S'assurer que le patient réitère sa décision dans un délai raisonnable si sa vie est en danger
Transmettre au médecin pour rechercher des alternatives compatibles avec le choix du patient
Proposer un document de refus selon la procédure si le patient accepte
Tracer rigoureusement et maintenir une surveillance rapprochée
Cas pratique
Parents refusent une transfusion pour leur enfant de 6 ans
Enfant de 6 ans, hémorragie post-opératoire, hémoglobine critique. Le médecin prescrit une transfusion en urgence. Les parents (Témoins de Jéhovah) refusent catégoriquement la transfusion.
Que se passe-t-il ?
Alerter immédiatement le médecin responsable
Tenter le dialogue avec les parents : expliquer le danger vital immédiat pour l'enfant
Si le refus parental expose l'enfant à des conséquences graves : le médecin délivre les soins indispensables
Suivre la procédure de l'établissement si une information des autorités compétentes est nécessaire
Tracer dans le dossier : dialogue, refus parental, urgence vitale, décision médicale, soins prodigués
Cas pratique
Patient agité dit "non" mais semble confus
Patient hospitalisé, post-opératoire J1. Il est agité, déshydraté. Quand vous approchez pour changer sa perfusion, il repousse votre main et dit "non, laissez-moi". Il semble confus et ne reconnaît pas où il est.
Est-ce un vrai refus ? Que faites-vous ?
Évaluer la capacité de compréhension : orientation, cohérence du discours, reconnaissance de l'environnement
Ne pas conclure trop vite à un refus éclairé si le patient semble confus
Rassurer le patient calmement, expliquer le soin avec des mots simples
Si la confusion persiste : prévenir le médecin pour évaluer la cause (déshydratation, douleur, confusion post-op)
Tracer l'épisode, l'évaluation de la capacité et les démarches dans le dossier
Points de vigilance
Faux-ami : un refus verbal suffit, pas besoin de chercher pourquoi (FAUX : toujours explorer les raisons avant de tracer. Peur, douleur ou incompréhension peuvent être levées)
Un refus doit être éclairé : si le patient n'a pas compris les conséquences, ce n'est pas un vrai refus. Reformuler avant de tracer
L'attestation de refus aide la traçabilité mais ne conditionne pas la validité du refus : si le patient ne signe pas, tracer le refus de signature
Pour un mineur ou majeur protégé : l'IDE alerte le médecin. Si le refus du représentant expose à des conséquences graves, le médecin délivre les soins indispensables
Fin de vie : l'IDE transmet directives, personne de confiance et observations, mais la limitation ou l'arrêt de traitement relève de la procédure médicale
Refus et cadres particuliers
Adulte capable
Respecter le refus après information. Si la vie est en danger, la décision est réitérée dans un délai raisonnable et la procédure est inscrite au dossier.
Patient hors d'état
Aucune intervention sans consultation de la personne de confiance, famille ou proche, sauf urgence ou impossibilité.
Mineur ou majeur protégé
Rechercher son consentement s'il peut participer. Si le refus du représentant expose à des conséquences graves, le médecin délivre les soins indispensables.
Sanctions encourues
Soin imposé à un patient capable qui refuse : Engage la responsabilité du soignant (atteinte à l'intégrité corporelle, réparation du préjudice) selon les circonstances, hors urgence ou exception légale
Obstination déraisonnable : Responsabilité ordinale ou civile en cas de non-respect de la procédure collégiale ; pas de barème de peine autonome dans l'article
Références
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.