Paramémo
Cardiovasculaire

Angor Instable (SCA sans sus-ST)

Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du segment ST, exposant à un risque d’infarctus et de complications précoces

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
L’angor instable correspond à un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du segment ST, lié à une ischémie myocardique aiguë sans nécrose objectivée. Pour l’IDE, les priorités sont de reconnaître rapidement une douleur thoracique suspecte, d’assurer la surveillance clinique et ECG, de participer à la préparation des examens et de repérer sans délai les signes d’aggravation.
Prévalence
En France, environ 242 000 adultes ont été hospitalisés pour cardiopathie ischémique en 2022 (Santé publique France, données PMSI). Les syndromes coronariens aigus en constituent une part importante, dont l’angor instable et le NSTEMI sont des formes fréquentes.
Âge typique
Âge moyen des adultes hospitalisés pour cardiopathie ischémique autour de 69 ans (Santé publique France, données 2022), prédominance masculine qui s’atténue après 70 ans. Survenue possible plus tôt en présence de facteurs de risque cumulés.
Mortalité
En France, la mortalité hospitalière pour cardiopathie ischémique est de l’ordre de 3,6 % et la mortalité toutes causes à un an autour de 9,3 % (Santé publique France, données 2022). La rapidité de surveillance et la prévention secondaire conditionnent fortement le pronostic à court et moyen terme.

Précoces

Signes précoces

Douleur thoracique de reposDouleur rétrosternale constrictive ou oppression, prolongée ou récidivante, parfois peu soulagée par le repos
Angor récent ou aggravéDouleur plus fréquente, plus intense ou survenant pour des efforts de moins en moins importants
Signes associésSueurs, nausées, pâleur, angoisse ou dyspnée pouvant accompagner la douleur

Évolutifs

Signes évolutifs

Récidive douloureuseDouleurs répétées malgré le repos ou la prise en charge initiale
Dyspnée ou fatigue croissantePeut témoigner d’un retentissement cardiaque ou d’une mauvaise tolérance
MalaiseLipothymie, sensation de faiblesse ou inconfort important

Gravité

Signes de gravité

Douleur persistante avec mauvaise toléranceDouleur thoracique intense associée à hypotension, sueurs ou altération de l’état général
Trouble du rythme graveArythmie mal tolérée, malaise, syncope ou état instable
Insuffisance cardiaque aiguëDyspnée aiguë, crépitants, désaturation ou signes d’oedème aigu pulmonaire

Mécanisme

Une plaque d’athérome se fissure ou s’érode au niveau d’une artère coronaire.
Cela déclenche une activation plaquettaire et la formation d’un thrombus non totalement occlusif.
Le flux sanguin vers le myocarde diminue, provoquant une ischémie aiguë.
L’ischémie peut rester réversible ou évoluer vers une nécrose myocardique si l’obstruction s’aggrave.

Conséquences

Douleur thoracique angineuse au repos, prolongée ou inhabituelle.
Risque d’évolution vers un infarctus du myocarde.
Possibilité de troubles du rythme ou de décompensation cardiaque.
Nécessité d’une surveillance rapprochée dès la phase initiale.

Évolution

L’évolution est imprévisible à court terme. Un angor instable peut se stabiliser sous traitement ou évoluer rapidement vers un infarctus ou une complication grave, d’où l’importance de la surveillance précoce.
Athérosclérose coronaire : mécanisme principal à l’origine de la rupture de plaque et de la thrombose coronaire partielle
Facteurs de risque cardiovasculaires : tabac · hypertension artérielle · diabète · dyslipidémie · sédentarité
Antécédent coronarien : maladie coronarienne connue, revascularisation antérieure ou infarctus ancien
Terrain : âge avancé · cumul de facteurs cardiovasculaires · insuffisance rénale ou hérédité coronarienne
Facteurs déclenchants : stress · effort inhabituel · poussée hypertensive ou déstabilisation d’une pathologie cardiaque connue

Critères diagnostiques

Douleur thoracique évocatrice de syndrome coronarien aigu
Absence de sus-décalage persistant du segment ST à l’ECG
Surveillance clinique, ECG répétée si besoin et interprétation de la troponine
Prise en compte du terrain, des facteurs de risque et de la tolérance hémodynamique

Diagnostic différentiel

NSTEMI : tableau clinique proche, mais la troponine s’élève au contrôle, signant la nécrose myocardique.
Péricardite aiguë : douleur majorée à l’inspiration et en décubitus, contexte viral ou infectieux possible.
Dissection aortique : douleur brutale transfixiante, asymétrie tensionnelle ou différence de pouls possible.
Embolie pulmonaire : dyspnée, tachycardie, douleur pleurale ou désaturation associée.
Douleur thoracique non coronarienne : douleur reproductible à la palpation, d’origine digestive ou pariétale.

Examens complémentaires

ECG 12 dérivations

Recherche d’anomalies ischémiques et de signes de gravité, même si l’ECG peut être initialement peu contributifRéaliser l’ECG rapidement devant toute douleur suspecte, puis transmettre sans délai au médecin. Répéter si la douleur récidive.

Troponine haute sensibilité

Permet de rechercher une nécrose myocardique et d’orienter vers un NSTEMI si elle s’élèveEffectuer les prélèvements prescrits aux horaires demandés et transmettre chaque résultat rapidement.

Bilan biologique initial

NFS, créatinine, ionogramme, glycémie et autres examens selon le contextePrélever sur prescription et signaler les anomalies susceptibles de majorer le risque ou de modifier la prise en charge.

Coronarographie

Examen permettant d’identifier une lésion coronaire et d’envisager une revascularisation si nécessairePréparer le patient selon le protocole du service, vérifier les éléments demandés et transmettre les informations utiles à l’équipe.

Phase aiguë

Support

Repos, monitorage et mise en sécuritéInstallation adaptée, surveillance rapprochée, voie veineuse périphérique si prescrite et préparation à une éventuelle prise en charge interventionnelle.

Phase aiguë

Traitement de fond

Actif

Traitement symptomatique et anti-ischémiqueUtilisé pour soulager la douleur et limiter l’ischémie selon prescription médicale. L’IDE surveille la douleur, la pression artérielle et la tolérance globale.

Phase aiguë puis adaptation au long cours

Support

Prévention secondaireContrôle des facteurs de risque, observance du traitement, activité adaptée, arrêt du tabac et suivi après l’épisode aigu.

Au long cours

Actif

Traitement antithrombotiqueSur prescription médicale, il associe selon le contexte antiagrégants plaquettaires et anticoagulation. L’IDE surveille surtout la tolérance clinique et les signes de saignement.

Selon la stratégie thérapeutique retenue

Spécialisé

Revascularisation coronaire si indiquéeUne angioplastie peut être réalisée selon le risque et les résultats de la coronarographie. L’IDE prépare le patient et surveille l’après-procédure.

Selon décision médicale

Évolution vers infarctus du myocarde

L’ischémie peut s’aggraver et aboutir à une nécrose myocardique.

Prévention

Assurer une surveillance rapprochée de la douleur, de l’ECG et de la troponine.

Signes d'alerte

Douleur qui s’intensifie · Anomalies ECG qui évoluent · Troponine qui s’élève

Troubles du rythme

Des arythmies peuvent survenir en lien avec l’ischémie myocardique.

Prévention

Surveillance du rythme, des constantes et de la tolérance clinique.

Signes d'alerte

Palpitations · Malaise · Trouble du rythme au scope ou à l’ECG

Insuffisance cardiaque aiguë

Une atteinte ischémique importante peut provoquer une décompensation cardiaque.

Prévention

Repérer tôt la dyspnée, la désaturation et les signes de congestion pulmonaire.

Signes d'alerte

Dyspnée croissante · Orthopnée · Crépitants

Complication hémorragique

Le traitement antithrombotique expose à un risque de saignement.

Prévention

Surveiller les saignements et le point de ponction après geste invasif.

Signes d'alerte

Hématome en expansion · Méléna ou hématurie · Hypotension inexpliquée

Faire repérer qu’une douleur thoracique prolongée, inhabituelle ou récidivante impose une alerte rapide.
Rappeler qu’un traitement antiagrégant ou anticoagulant ne s’interrompt jamais sans avis médical.
Faire identifier les signes de saignement à signaler sans tarder.
Renforcer les mesures de prévention cardiovasculaire utiles après l’épisode aigu : tabac, alimentation, activité adaptée, suivi régulier.
Demander d’apporter la liste des traitements et les documents utiles aux consultations de suivi.
Expliquer qu’une récidive douloureuse impose une réévaluation rapide.

Surveillance prioritaire

Douleur thoracique et état clinique

Évaluation dès l’admission puis toutes les heures en phase aiguë, réévaluation à chaque récidive · Échelle numérique de douleur inférieure à 3/10, fourchette de surveillance PA systolique 100-140 mmHg et FC 60-100/min, SpO2 supérieure ou égale à 90 % en air ambiant, absence de récidive douloureuse.

Alerte

Douleur persistante ou récidivanteAggravation clinique avec sueurs, malaise ou angoisse majeureDouleur associée à dyspnée ou hypotension

ECG, rythme et constantes

ECG systématique dès l’admission, répété 1 à 2 heures après et à chaque récidive douloureuse (SFC 2024). Scope et constantes continues en phase aiguë. · Fourchette de surveillance PA systolique 100-140 mmHg et FC 60-100/min, SpO2 supérieure ou égale à 90 %, absence de modification ECG nouvelle (sous-décalage ST, onde T inversée, trouble du rythme).

Alerte

Modification ECG nouvelle ou aggravéeTrouble du rythme mal toléréHypotension, tachycardie importante ou désaturation

Tolérance du traitement antithrombotique

Surveillance rapprochée pendant la phase aiguë et surveillance horaire pendant les 4 à 6 heures suivant un abord radial ou fémoral · Point de ponction sans hématome évolutif, hémoglobine stable, pouls périphériques palpables sur le membre cathétérisé, absence de saignement extériorisé.

Alerte

Saignement digestif, urinaire ou gingivalHématome ou saignement au point de ponctionAggravation biologique ou clinique évoquant une complication hémorragique

Signes de complication cardiaque

Surveillance continue au scope en phase aiguë, réévaluation clinique au minimum toutes les heures · Auscultation pulmonaire sans crépitants, SpO2 supérieure ou égale à 90 %, diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h, absence de marbrures ou de confusion.

Alerte

Dyspnée aiguë ou crépitantsMalaise, marbrures, confusionBaisse de la diurèse ou altération rapide de l’état général

Rôle IDE détaillé

Évaluer précisément la douleur thoracique et son évolution.
Surveiller les constantes, la tolérance clinique et les signes de gravité.
Repérer les complications cardiaques et hémorragiques.
Vérifier l’observance, les antécédents et les facteurs de risque signalés par le patient.

Références

Chapitre 05 - Item 339 : Syndromes coronariens aigus · SFC · 2024

Cardiopathies ischémiques et syndromes coronariens aigus en France (données 2022) · Santé publique France · 2025

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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.