Dissection aortique
Urgence vasculaire majeure liée à une déchirure de l’aorte, avec risque rapide de rupture, de tamponnade ou de mauvaise perfusion d’un organe.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La dissection aortique correspond à une déchirure de la paroi interne de l’aorte. Le sang s’insinue alors dans la paroi et crée un faux trajet, ce qui peut entraîner une rupture ou une mauvaise perfusion d’un organe. Pour l’IDE, c’est une urgence absolue : reconnaître une douleur évocatrice, mesurer rapidement la pression artérielle aux deux bras, repérer les signes de gravité, alerter sans délai et préparer la prise en charge urgente.
- Prévalence
- En 2022 en France, 15,5 patients pour 100 000 habitants ont été hospitalisés pour dissection aortique ou anévrysme d’artère de taille moyenne, avec une prévalence standardisée de 0,22 % de la population adulte (Gabet et al., Arch Cardiovasc Dis 2024, analyse PMSI 2022).
- Âge typique
- Survenue quasi exclusive chez l’adulte. Terrain typique : hypertension artérielle ancienne ou syndrome de Marfan (SFC item 230).
- Mortalité
- En France, la mortalité à un an après hospitalisation pour dissection aortique atteint 27 % (Gabet et al., Arch Cardiovasc Dis 2024).
Précoces
Signes précoces
Douleur thoracique ou dorsale brutaleDouleur intense d’emblée, parfois migratrice vers le dos, l’abdomen ou les lombes.
Asymétrie tensionnelle ou des poulsDifférence de pression artérielle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras ou abolition d’un pouls périphérique (SFC item 230).
Malaise ou anxiété majeurePâleur, sueurs, impression de gravité immédiate ou agitation liée à la douleur.
Évolutifs
Signes évolutifs
Déficit neurologique brutalConfusion, hémiplégie, aphasie ou trouble de conscience liés à une malperfusion cérébrale.
Douleur abdominale ou oligurieÉléments pouvant traduire une malperfusion digestive ou rénale.
Tardifs
Signes tardifs
Ischémie d’un membreMembre froid, pâle, douloureux ou déficit sensitivo-moteur inhabituel.
Gravité
Signes de gravité
TamponnadeHypotension, turgescence jugulaire, bruits du cœur assourdis ou aggravation rapide.
Choc hémorragiqueHypotension majeure, marbrures, tachycardie ou collapsus par rupture aortique.
Défaillance multiviscérale débutanteAltération neurologique, baisse de diurèse, douleur abdominale majeure ou aggravation globale.
Mécanisme
Une déchirure intimale de la paroi aortique permet au sang de créer un faux chenal.
La propagation du faux chenal peut compromettre la lumière du vrai chenal.
Les branches issues de l’aorte peuvent être obturées, avec ischémie d’aval.
La paroi amincie peut se rompre dans le péricarde, la plèvre ou le rétropéritoine.
Conséquences
Compromission hémodynamique par rupture ou tamponnade péricardique.
Insuffisance aortique aiguë si la déchirure atteint la valve aortique.
Ischémie d’organe (cerveau, rein, intestin, moelle, membres) par malperfusion.
Extension rapide du processus dissecant avec aggravation clinique possible.
Évolution
L’évolution dépend du type Stanford : une dissection de type A impose une chirurgie urgente, une dissection de type B non compliquée est d’abord suivie médicalement. Dans tous les cas, l’évolution peut se dégrader brutalement.Hypertension artérielle ancienne : principal facteur sur lequel l’IDE peut agir via éducation et suivi (SFC item 230)
Maladie du tissu conjonctif ou fragilité aortique connue : syndrome de Marfan · Ehlers-Danlos · bicuspidie aortique
Antécédent d’anévrysme aortique ou de chirurgie aortique : à rechercher dans les antécédents
Traumatisme thoracique récent ou geste invasif aortique : à rechercher à l’interrogatoire
Contexte particulier : grossesse · consommation de cocaïne · effort intense inhabituel
Critères diagnostiques
Douleur thoracique, dorsale ou abdominale brutale, d’emblée maximale, à type de déchirement et parfois migratrice (SFC item 230).
Asymétrie tensionnelle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras, abolition d’un pouls ou signe de malperfusion renforçant la suspicion.
Confirmation par imagerie en urgence, principalement par angio-scanner thoraco-abdominal (SFC item 230).
Le diagnostic s’appuie sur la clinique, l’évaluation du niveau de suspicion et l’imagerie urgente (SFC item 230, ESC 2024).
Diagnostic différentiel
Syndrome coronarien aigu : douleur plutôt constrictive, irradiation bras gauche, sans asymétrie tensionnelle franche.
Embolie pulmonaire : dyspnée souvent plus marquée d’emblée, contexte thromboembolique possible.
Péricardite aiguë : douleur positionnelle soulagée penché en avant, parfois fébrile.
Pneumothorax : douleur pleurale brutale unilatérale avec asymétrie auscultatoire.
Examens complémentaires
Angio-scanner thoraco-abdominal injecté
Visualisation de la dissection, de son extension et des complications éventuelles.Examen de référence si l’état hémodynamique du patient le permet (SFC item 230). L’IDE prépare le patient, sécurise le transport monitoré et transmet immédiatement tout signe d’aggravation.Échocardiographie transthoracique en urgence
Peut montrer une dissection proximale, une insuffisance aortique ou une tamponnade.Utile au lit du patient instable, elle ne remplace pas l’angio-scanner. L’IDE installe le patient et facilite la réalisation de l’examen.ECG 12 dérivations
Anomalies variables, parfois non spécifiques. Peut révéler un tableau de syndrome coronarien aigu si la dissection s’étend à une coronaire (SFC item 230).L’ECG participe au bilan initial mais n’exclut pas une dissection. L’IDE le réalise rapidement et le transmet au médecin.Biologie urgente
NFS, plaquettes, CRP, D-dimères, troponines ultrasensibles, créatine-kinase, créatininémie et bilan pré-opératoire (SFC item 230).Les D-dimères inférieurs à 500 ng/mL rendent le diagnostic peu probable dans le contexte d’une suspicion faible (SFC / ESC 2024). L’IDE réalise les prélèvements prescrits et transmet rapidement les résultats.Actif
Contrôle tensionnel et fréquence cardiaque sur prescriptionLe traitement médical initial vise à normaliser la pression artérielle, car la dissection aortique est considérée comme une urgence hypertensive (SFC item 230). L’IDE administre les antihypertenseurs prescrits par voie IV et surveille étroitement la tolérance clinique, sans jamais ajuster les doses de sa propre initiative.Dès la phase aiguë, à poursuivre selon la stratégie médicale.
Support
Contrôle de la douleur et monitorage continuL’analgésie prescrite, les voies veineuses et le monitorage continu sécurisent la phase aiguë. L’IDE prépare les dispositifs, évalue régulièrement la douleur et transmet toute modification.Pendant toute la phase aiguë.
Spécialisé
Chirurgie cardiaque en urgence pour le type Stanford AUne dissection touchant l’aorte ascendante (Stanford A) impose une chirurgie en urgence (SFC / ESC 2024, grade IB). L’IDE prépare le patient, le dossier, les bilans pré-opératoires et assure la continuité de la surveillance avant et après l’intervention.En urgence puis en soins intensifs postopératoires.
Spécialisé
Procédure endovasculaire pour certaines dissections de type BUne dissection limitée à l’aorte descendante (Stanford B) compliquée de malperfusion ou d’instabilité peut relever d’une endoprothèse aortique (SFC / ESC 2024). L’IDE prépare le patient et assure la surveillance post-procédure.Selon la stratégie spécialisée.
Rupture aortique
La rupture de l’aorte peut provoquer une hémorragie massive et un choc rapidement fatal.Prévention
Surveiller étroitement, transmettre toute aggravation et sécuriser la prise en charge spécialisée.Signes d'alerte
Hypotension brutale · Douleur qui explose de nouveau · Marbrures ou collapsus
Syndrome de malperfusion
La dissection peut diminuer le flux vers le cerveau, les reins, l’intestin ou un membre.Prévention
Surveiller l’état neurologique, la diurèse, la douleur abdominale et la perfusion périphérique.Signes d'alerte
Déficit neurologique brutal · Oligurie ou anurie · Douleur abdominale ou membre froid douloureux
Tamponnade
Une fuite sanguine vers le péricarde peut comprimer le cœur et aggraver brutalement la situation.Prévention
Repérer rapidement hypotension, turgescence jugulaire et aggravation clinique, puis alerter sans délai.Signes d'alerte
Hypotension avec turgescence jugulaire · Dyspnée ou malaise qui s’aggrave · Bruits du cœur assourdis
Expliquer qu’une douleur thoracique ou dorsale brutale après un antécédent de dissection impose une demande d’aide urgente.
Insister sur l’importance du contrôle tensionnel et de l’observance du traitement prescrit.
Reformuler la nécessité du suivi spécialisé et des examens d’imagerie de contrôle.
Vérifier que le patient a compris quelles activités doivent être reprises progressivement selon les consignes médicales.
S’assurer que le patient sait signaler rapidement une récidive de douleur, un malaise ou un déficit neurologique.
Rappeler l’intérêt d’un avis spécialisé si un contexte familial ou une fragilité aortique est connue.
Surveillance prioritaire
Hémodynamique (PA aux deux bras, FC, pouls périphériques)
Monitorage scope continu et mesure rapprochée toutes les 5 à 15 minutes en phase aiguë, selon prescription. · Asymétrie tensionnelle inter-bras inférieure à 20 mmHg, FC comprise entre 50 et 100/min (sauf objectif médical prescrit plus strict), pouls périphériques présents et symétriques. La cible tensionnelle précise relève de la prescription médicale.
Alerte
Nouvelle asymétrie tensionnelle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras : alerter immédiatementPAS en dehors de la cible médicale prescrite ou FC supérieure à 100/min : prévenir sans délaiAbolition ou diminution nette d’un pouls périphérique : transmettre rapidement
Perfusion d’organes et état neurologique
Toutes les 15 à 30 minutes en phase aiguë, puis selon l’évolution et la prescription. · Conscience conservée, diurèse horaire supérieure ou égale à 0,5 mL/kg/h, pouls périphériques perçus symétriquement, absence de douleur abdominale.
Alerte
Déficit neurologique nouveau ou confusion : alerter en urgenceDiurèse horaire inférieure à 0,5 mL/kg/h, douleur abdominale intense ou membre froid : prévenir immédiatementModification des pouls périphériques ou aggravation d’une asymétrie : transmettre rapidement
Douleur et fonction respiratoire
Réévaluation toutes les 15 à 30 minutes en phase aiguë et immédiate en cas de modification clinique. · Échelle numérique inférieure ou égale à 3, respiration stable, saturation supérieure ou égale à 94 %, absence de gêne respiratoire nouvelle.
Alerte
Recrudescence de la douleur thoracique, dorsale ou abdominale : signaler immédiatementDyspnée nouvelle, saturation inférieure à 94 % ou malaise : alerter sans délaiSuspicion de complication thoracique ou cardiaque (tamponnade, rupture) : renforcer la surveillance et transmettre
Rôle IDE détaillé
Évaluer rapidement la douleur, son caractère brutal et son retentissement.
Mesurer la pression artérielle aux deux bras et apprécier les pouls périphériques.
Repérer les signes de malperfusion : neurologiques, rénaux, digestifs ou périphériques.
Surveiller l’effet de l’analgésie et l’évolution globale du patient.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.