Prématurité
Naissance avant 37 SA : immaturité pulmonaire (MMH, surfactant), neurologique (HIV), digestive (ECUN). Corticothérapie anténatale, réanimation néonatale, suivi neuro-développemental.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La prématurité désigne toute naissance avant 37 SA révolues, responsable d'une immaturité multi-organes (pulmonaire, cérébrale, digestive, rétinienne) dont la sévérité est proportionnelle au degré de prématurité. L'IDE en néonatologie assure la thermorégulation, la surveillance respiratoire et neurologique, l'alimentation adaptée et l'accompagnement parental, en coordination étroite avec le néonatalogiste.
- Prévalence
- Plus de 50 000 naissances prématurées par an en France. Prématurité modérée (32 à 36 SA) la plus fréquente.
- Âge typique
- Par définition : naissance avant 37 SA. Majorité des prématurés entre 32 et 36 SA. Grande prématurité avant 32 SA et extrême avant 28 SA plus rares.
- Mortalité
- Mortalité inversement proportionnelle à l'âge gestationnel. Survie très élevée au-delà de 32 SA. Séquelles neuro-développementales possibles dans la grande prématurité.
Précoces
Signes précoces
Immaturité morphologiquePoids faible < 2500 g, peau fine translucide rouge, lanugo abondant, cartilage des oreilles mou, organes génitaux immatures. L'IDE évalue ces signes dès la naissance pour estimer le degré de prématurité.
Détresse respiratoire précoceApparaît dans les 2 à 6 premières heures de vie : polypnée > 60/min, tirage intercostal, geignement expiratoire, battement des ailes du nez. Score Silverman > 5/10 signe une détresse sévère.
Hypothermie néonataleTempérature < 36,5 °C malgré un environnement chaud, extrémités froides, marbrures, cyanose périphérique. L'IDE vérifie la température dès l'admission et ajuste l'incubateur.
Évolutifs
Signes évolutifs
Apnées du prématuréPauses respiratoires prolongées avec bradycardie et désaturation. Très fréquentes avant 32 SA. L'IDE pratique une stimulation tactile immédiate.
Difficultés alimentairesRéflexe de succion-déglutition immature avant 34 SA : fatigabilité aux tétées, reflux, résidus gastriques, ballonnement abdominal. L'IDE surveille les résidus et la prise pondérale quotidienne.
Ictère néonatal prolongéSeuil de photothérapie variable selon l'AG et le poids (100-120 micromol/L si < 28 SA, 150 micromol/L si > 32 SA). Apparition < 24 heures ou persistance > 15 jours justifie un contrôle bilirubine.
Gravité
Signes de gravité
Hémorragie intra-ventriculaireHypotonie brutale, fontanelle bombée, convulsions, apnées, anémie aiguë inexpliquée. L'IDE alerte immédiatement le médecin et prépare l'ETF urgente.
Entérocolite ulcéro-nécrosanteBallonnement abdominal aigu, rectorragies, résidus gastriques bilieux, instabilité thermique, apnées et bradycardies. L'IDE suspend l'alimentation entérale et alerte le médecin.
Sepsis néonatalDétresse respiratoire brutale, instabilité thermique (hypothermie ou hyperthermie), marbrures, TRC > 3 secondes, troubles de la conscience. L'IDE alerte immédiatement et prépare les prélèvements bactériologiques.
Mécanisme
Immaturité pulmonaire (avant 34 SA) : les pneumocytes de type II ne produisent pas assez de surfactant, ce qui provoque un collapsus alvéolaire en fin d'expiration et des atélectasies diffuses (maladie des membranes hyalines).
Immaturité cérébrale : la matrice germinale péri-ventriculaire est très vascularisée mais fragile. Les variations de pression artérielle provoquent des ruptures capillaires responsables d'hémorragies intra-ventriculaires (HIV).
Immaturité digestive : motricité intestinale faible, flore bactérienne immature et barrière muqueuse perméable favorisent l'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN). Le lait maternel est protecteur.
Thermorégulation inadaptée : faible masse grasse et grande surface corporelle par rapport au poids entraînent une hypothermie rapide. L'incubateur servo-contrôlé est indispensable.
Immaturité des centres respiratoires : apnées du prématuré fréquentes avant 34 SA, avec pauses supérieures à 20 secondes accompagnées de bradycardie et désaturation.
Conséquences
Poumons : déficit en surfactant provoquant la MMH. Traitement par surfactant exogène et CPAP ou VM.
Cerveau : HIV fréquente avant 32 SA. Les formes sévères sont associées à des séquelles motrices. LPV responsable de diplégie spastique.
Intestin : ECUN possible avant 32 SA, mortalité élevée. Le lait maternel réduit significativement le risque.
Thermorégulation : hypothermie augmentant la consommation d'oxygène, le risque d'hypoglycémie et d'acidose. Incubateur servo-contrôlé indispensable.
Centres respiratoires : apnées avec bradycardie et désaturation. Traitement de référence : citrate de caféine.
Évolution
Avec la corticothérapie anténatale, le surfactant exogène et la réanimation néonatale moderne, la survie est très élevée après 28 SA. Le rattrapage développemental se fait progressivement entre 18 et 24 mois d'âge corrigé.Prématurité spontanée (la plus fréquente) : MAP · RPM · chorioamniotite · incompétence cervicale · grossesse multiple
Prématurité induite : pré-éclampsie · RCIU sévère · hématome rétro-placentaire · placenta praevia
Facteurs maternels : âge extrême · tabac · bas niveau socio-économique · antécédent de prématurité
PMA : grossesses multiples fréquentes, risque de prématurité majoré
Infections materno-foetales : streptocoque B · E. coli · Listeria provoquant une chorioamniotite puis un accouchement prématuré
Critères diagnostiques
Âge gestationnel < 37 SA : confirmé par l'échographie de datation du premier trimestre (< 259 jours d'aménorrhée)
Immaturité morphologique : poids < 2500 g, peau fine translucide, lanugo, cartilage des oreilles mou
Score de Ballard : évaluation neuro-musculaire et maturité physique permettant d'estimer l'AG entre 26 et 44 SA
Détresse respiratoire précoce : apparition dans les 2-6 premières heures avec Silverman > 3 et signes radiologiques de MMH
Immaturité fonctionnelle : hypothermie, hypoglycémie, ictère précoce, apnées
Diagnostic différentiel
RCIU : petit poids mais AG >= 37 SA, maturité organique conservée, pas d'immaturité pulmonaire
Hypotrophie constitutionnelle : petit poids pour l'AG mais proportionné, pas de signes d'immaturité
Détresse respiratoire transitoire : résolution rapide < 24 heures sans nécessité de surfactant
Infection materno-foetale : détresse respiratoire avec fièvre et CRP élevée, possible à tout AG
Examens complémentaires
Radiographie thoracique
MMH : aspect en verre dépoli réticulonodulaire bilatéral avec bronchogramme aérique (grade I-IV de Bomsel). Pneumothorax : hyperclarté unilatérale sans trame vasculaire.Préparer le transport du prématuré pour la radiographie (scope portable, incubateur). Alerter le médecin si désaturation brutale ou asymétrie thoracique évoquant un pneumothorax. Réaliser les contrôles quotidiens J1-J3 sur prescription médicale.Échographie trans-fontanellaire (ETF)
HIV : 4 grades de gravité croissante (grade 1 à 4). Les formes sévères (grade 3 et 4) sont associées à des séquelles motrices.Préparer l'ETF systématique à J3, J7 et J28 pour tout prématuré < 32 SA. Alerter immédiatement le médecin si fontanelle bombée ou hypotonie brutale (suspicion HIV). Transmettre les résultats au néonatalogiste dès réception.Bilan biologique néonatal
Hypoglycémie < 2,5 mmol/L fréquente. Anémie : Hb < 12 g/dL (transfusion si < 7 g/dL symptomatique). Ictère selon seuils adaptés à l'AG (100-120 micromol/L si < 28 SA, 150 micromol/L si > 32 SA).Mesurer la glycémie capillaire 4-6 fois par jour et la bilirubine transcutanée quotidienne sur prescription médicale. Alerter le médecin si glycémie < 2 mmol/L, bilirubine dépassant le seuil selon l'AG, ou Hb < 12 g/dL. Transmettre les résultats urgents dès réception.Gaz du sang artériel
MMH : hypoxémie (PaO2 < 50 mmHg), hypercapnie (PaCO2 > 50 mmHg), acidose respiratoire (pH < 7,25). Lactates > 2 mmol/L si hypoperfusion (sepsis ou ECUN).Prélever le gaz du sang artériel sur cathéter ombilical sur prescription médicale. Alerter le médecin si pH < 7,20 ou PaO2 < 40 mmHg (aggravation). Transmettre les résultats toutes les 4-12 heures et lors de tout changement de support ventilatoire.Examen ophtalmologique (fond d'oeil)
ROP : zones avasculaires rétiniennes, néovascularisation anarchique (5 stades de gravité). Très fréquente avant 28 SA.Programmer le FO systématique à 4-6 semaines chez tout prématuré < 32 SA ou < 1500 g avant la sortie. Informer la famille de la surveillance ophtalmologique obligatoire. Alerter le médecin si anomalie visuelle suspectée avant le bilan programmé.Actif
Corticothérapie anténatale (bétaméthasone IM)Administration à la mère en 2 injections sur prescription si accouchement prématuré prévisible entre 24 et 34 SA. Réduit significativement le risque de MMH et d'HIV.2 injections à 24 h d'intervalle, effet 7 à 14 jours
Actif
Sulfate de magnésium IV (neuroprotection foetale)Administration IV à la mère sur prescription si accouchement imminent avant 32 SA. Neuroprotection foetale réduisant le risque de séquelles cérébrales. Surveillance maternelle : réflexes, fréquence respiratoire et diurèse.Démarrage < 4 heures avant l'accouchement, durée max 24 heures
Actif
Surfactant exogène intra-trachéalInstillation intra-trachéale de surfactant exogène sur prescription dès la naissance si détresse respiratoire. Amélioration rapide de la compliance pulmonaire. Administration précoce recommandée.Dose unique, renouvelable 1 à 2 fois si FiO2 reste élevée
Support
Assistance ventilatoire adaptéeCPAP nasale en première intention pour maintenir la pression positive expiratoire. Ventilation mécanique si Silverman > 5 ou FiO2 > 60 % sous CPAP. Objectif SpO2 90-95 % (jamais > 95 % : risque de ROP).Durée variable selon la maturité pulmonaire, sevrage progressif vers CPAP puis air ambiant
Support
Nutrition parentérale puis entérale progressiveNutrition parentérale dès J0 si < 32 SA (glucose, acides aminés, lipides). Introduction entérale trophique par lait maternel dès J1-J2. Progression prudente de 20 mL/kg/j. Surveillance des résidus gastriques avant chaque administration.Parentérale : quelques jours à plusieurs semaines. Autonomie alimentaire complète : critère de sortie
Actif
Citrate de caféine (traitement des apnées)Traitement de référence des apnées du prématuré sur prescription médicale. Stimule les centres respiratoires et réduit significativement la fréquence des apnées. L'IDE surveille la tolérance digestive et la FC.Jusqu'à 34-36 SA d'âge corrigé et disparition des apnées depuis 5 jours
Support
Thermorégulation en incubateurIncubateur servo-contrôlé avec sonde cutanée abdominale (cible 36,5-37 °C). Humidité 60-80 %, bonnet systématique, limitation des ouvertures de hublots. Peau-à-peau dès stabilité hémodynamique.Jusqu'à autonomie thermique sans incubateur (critère de sortie)
Éducation
Accompagnement parental et soins de développementPeau-à-peau quotidien (méthode kangourou) dès stabilisation. Soins de développement : regroupement des soins, réduction du bruit et de la lumière, positionnement en nid de contention. Soutien psychologique des parents (culpabilité, anxiété).Tout au long de l'hospitalisation et accompagnement à la sortie
Maladie des membranes hyalines (MMH)
Détresse respiratoire par déficit en surfactant, très fréquente avant 30 SA. Mortalité réduite par le surfactant exogène et la corticothérapie anténatale.Prévention
S'assurer de l'administration de la corticothérapie anténatale (bétaméthasone sur prescription médicale). Préparer le surfactant exogène et le matériel d'intubation. Alerter le médecin si Silverman > 5 ou FiO2 > 30 % dans les 2 premières heures de vie.Signes d'alerte
Polypnée > 60/min avec tirage intercostal dès les premières heures · Geignement expiratoire et battement des ailes du nez · Cyanose persistante malgré O2 nasal
Hémorragie intra-ventriculaire (HIV)
Saignement de la matrice germinale péri-ventriculaire, fréquent avant 32 SA. Formes bénignes les plus courantes. Formes sévères : séquelles motrices possibles (hydrocéphalie, diplégie).Prévention
Surveiller la stabilité hémodynamique et éviter les variations brutales de pression artérielle. Maintenir une ventilation douce selon les paramètres prescrits. Alerter immédiatement le médecin si fontanelle bombée ou hypotonie brutale.Signes d'alerte
Fontanelle bombée et tendue à la palpation · Hypotonie brutale et modification du comportement · Anémie aiguë inexpliquée (chute Hb sans saignement visible)
Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)
Nécrose ischémique de l'intestin, possible avant 32 SA. Mortalité élevée, séquelles digestives possibles (sténoses, syndrome de l'intestin court si résection étendue).Prévention
Favoriser l'alimentation par lait maternel (protection de la muqueuse intestinale). Surveiller les résidus gastriques avant chaque biberon et l'aspect abdominal. Alerter immédiatement le médecin si ballonnement abdominal brutal avec rectorragies.Signes d'alerte
Ballonnement abdominal avec sensibilité à la palpation · Résidus gastriques bilieux ou sanglants · Instabilité thermique associée à des apnées et bradycardies
Rétinopathie du prématuré (ROP)
Néovascularisation rétinienne anarchique liée à l'hyperoxie, très fréquente avant 28 SA. Risque de cécité dans les formes sévères.Prévention
Surveiller la SpO2 en continu (cible 90-95 %). Alerter le médecin si SpO2 > 95 % persistant. Programmer le FO de dépistage à 4-6 semaines avant la sortie. Informer la famille de la surveillance ophtalmologique obligatoire.Signes d'alerte
SpO2 > 95 % persistant sans ajustement de la FiO2 · Anomalie détectée au FO systématique de dépistage · Strabisme ou absence de poursuite oculaire (signe tardif)
Dysplasie broncho-pulmonaire (DBP)
Maladie pulmonaire chronique : oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie. Fréquente avant 28 SA sous ventilation prolongée. Séquelles : asthme, bronchiolites récidivantes.Prévention
Surveiller la SpO2 (cible 90-95 %). Préparer l'extubation précoce et le sevrage ventilatoire progressif vers CPAP selon prescription médicale. Alerter le médecin si O2-dépendance persistante > 28 jours.Signes d'alerte
Dépendance prolongée à l'O2 au-delà de 28 jours de vie · Tirage persistant malgré le sevrage ventilatoire · Épisodes de désaturation récurrents sous faible FiO2
Prématurité : naissance avant terme responsable d'une immaturité des organes (poumons, cerveau, intestin) nécessitant des soins spécialisés en néonatologie
Pronostic actuel : survie très élevée si naissance après 28 SA en centre expert. Séquelles neuro-développementales possibles dans la grande prématurité, suivies au CAMSP
Lait maternel : protection contre les infections, facilite la digestion et apporte des facteurs de croissance cérébrale. Tirer le lait dès J1 même si le bébé ne boit pas encore
Peau-à-peau : dès que le bébé est stable, pratiquer la méthode kangourou pour réguler sa température, diminuer les apnées et renforcer le lien parent-enfant
Critères de sortie : autonomie alimentaire sans sonde, autonomie thermique sans incubateur, absence d'apnées depuis 5 jours, poids satisfaisant
Âge corrigé : les acquisitions du bébé sont évaluées selon l'âge corrigé (âge réel moins les semaines de prématurité). Le rattrapage se fait progressivement vers 18 à 24 mois
Surveillance prioritaire
Température et thermorégulation
Horaire en période d'instabilité, puis toutes les 3-4 heures · Température cutanée 36,5-37 °C, incubateur 32-34 °C, humidité 60-80 %
Alerte
Température cutanée < 36 °C persistante malgré ajustement de l'incubateur : alerter le médecin et vérifier le bon fonctionnement de la sonde thermiqueHypoglycémie associée à l'hypothermie (glycémie < 2,5 mmol/L) : noter les apports caloriques des dernières heures et préparer le resucrage sur prescription
Fonction respiratoire et apnées
Continue (scope et oxymétrie), score Silverman toutes les 4 heures · FR 40-60/min, SpO2 90-95 % (jamais > 95 %), Silverman < 5, apnées < 3/jour
Alerte
Silverman > 5 ou SpO2 < 85 % malgré FiO2 > 60 % : alerter le médecin et préparer le matériel de ventilationApnée > 20 secondes avec bradycardie ou désaturation : stimulation tactile immédiate ; si elle ne cède pas, appeler à l'aide sans quitter l'enfant et engager le soutien ventilatoire prévu par le protocole du service. La réévaluation du traitement par caféine se discute ensuite avec le médecinSpO2 > 95 % persistante : réduire la FiO2 selon le protocole et surveiller la réponse pour prévenir la ROP
Tolérance alimentaire et croissance
Résidus gastriques avant chaque biberon, pesée quotidienne · Résidus < 50 % du volume administré, pas de ballonnement ni rectorragie, gain pondéral 15-30 g/jour
Alerte
Résidus gastriques > 50 % du volume administré : noter les apports et le volume résiduel exact, signaler au médecinBallonnement abdominal brutal avec rectorragies ou résidus bilieux (suspicion ECUN) : suspendre l'alimentation entérale et alerter immédiatement le médecinPerte de poids > 10 % du poids de naissance ou stagnation pondérale sur 3 jours : peser quotidiennement et transmettre la courbe au médecin
Surveillance neurologique
Toutes les 4 heures, ETF systématique J3-J7-J28 si < 32 SA · Tonus et réactivité adaptés à l'AG, fontanelle plate, pas de convulsions, périmètre crânien +1 cm/semaine
Alerte
Fontanelle bombée ou hypotonie brutale : surveiller la fontanelle à chaque change et alerter le médecin pour ETF urgenteConvulsions : sécuriser l'enfant, noter l'heure et la durée puis signaler immédiatement au médecinAugmentation du périmètre crânien > 2 cm/semaine : mesurer quotidiennement et transmettre les valeurs au médecin
Bilan biologique et ictère
Glycémie capillaire 4-6 fois/jour, bilirubine transcutanée quotidienne, NFS hebdomadaire · Glycémie > 2,5 mmol/L, bilirubine selon courbes adaptées à l'AG, Hb > 12 g/dL
Alerte
Glycémie < 2 mmol/L : préparer le resucrage IV sur prescription et surveiller le contrôle glycémique à 30 minutesBilirubine dépassant le seuil selon l'AG : installer la photothérapie sur prescription et vérifier la distance lampe-enfantHb < 7 g/dL symptomatique (pâleur, tachycardie) : alerter le médecin et préparer la transfusion sur prescription
Rôle IDE détaillé
Score Silverman : évaluer toutes les 4 heures le tirage, le battement des ailes du nez, le geignement et le balancement thoraco-abdominal. Score > 5 : détresse sévère
Apnées : compter les pauses > 20 secondes, les bradycardies < 100/min et les désaturations < 85 %. Noter le contexte déclenchant et la réponse à la stimulation
Tolérance alimentaire : mesurer les résidus gastriques (> 50 % : intolérance), surveiller le ballonnement abdominal, l'aspect des selles et la pesée quotidienne
Dépistage complications : palper la fontanelle (bombée : suspicion HIV), surveiller les apnées brutales (sepsis) et le ballonnement aigu (ECUN)
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.