Paramémo
Mobilisation et installation

Prévention des escarres

Évaluer le risque d'escarre, mettre en place les mesures préventives adaptées, surveiller l'état cutané et adapter la prévention selon l'évolution.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Consulter le dossier : pathologie, mobilité, traitements, état nutritionnel, incontinence
Évaluer le risque d'escarre avec l'échelle de Braden à l'admission
Identifier les facteurs de risque aggravants : dénutrition, diabète, paraplégie, fin de vie
Vérifier la disponibilité du matériel adapté au niveau de risque (surmatelas, matelas à air)

Patient

Expliquer l'importance de la prévention des escarres et des changements de position
Encourager la participation active : micro-mouvements, soulever les fesses
Identifier les préférences du patient pour les positions
Évaluer la douleur aux points d'appui avant toute mobilisation

Matériel

Échelle de Braden (grille d'évaluation)Surmatelas anti-escarres ou matelas à air alternating selon le risqueCoussins de positionnement (cylindrique, triangulaire)Cale-pieds ou butée anti-équinCrème hydratante ou film protecteur cutané si prescrit

IDE

Évaluation du risque (Braden)

5 min
Évaluer le risque d'escarre à l'admission et à chaque changement d'état clinique.
Échelle de Braden : 6 critères (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction)Score de 6 à 23 : plus le score est bas, plus le risque est élevéScore inférieur ou égal à 18 = risque d'escarre confirméRéévaluer quotidiennement ou à chaque changement d'état

Inspection cutanée aux points de pression

3 min
Examiner la peau aux zones de pression, rechercher les rougeurs et réaliser le test de blanchiment.
Points de pression en décubitus dorsal : sacrum, talons, omoplates, occiputPoints de pression en décubitus latéral : trochanter, malléoles, oreilleTest de blanchiment : appuyer 3 secondes sur une rougeurRougeur qui blanchit = normal. Rougeur qui NE blanchit PAS = escarre stade 1
Ne jamais masser une rougeur fixe : le massage écrase les capillaires déjà fragilisés et aggrave les lésions.

IDE

Choix du support adapté au risque

2 min
Sélectionner le surmatelas ou le matelas adapté au score de Braden.
Risque faible (Braden 15-18) : surmatelas mousse + changements toutes les 4 hRisque modéré (Braden 13-14) : surmatelas viscoélastique + changements toutes les 2-3 hRisque élevé (Braden inférieur ou égal à 12) : matelas à air alternating + changements toutes les 2 hLes anneaux et bouées sont formellement contre-indiqués (effet garrot, escarres circulaires)
Anneaux et bouées interdits (HAS) : ils créent un effet garrot et provoquent des escarres circulaires en 24-48 h.

Planification des changements de position

2 min
Programmer les changements de position selon le risque, jour et nuit.
Inscrire la fréquence dans le plan de soins : toutes les 2, 3 ou 4 heures selon BradenAlterner : décubitus dorsal, latéral droit à 30 degrés, latéral gauche à 30 degrésProgrammer les changements la nuit aussi (ne pas oublier les équipes de nuit)Le matelas anti-escarres ne remplace JAMAIS les changements de position

Hygiène cutanée préventive

10 min
Maintenir la peau propre, sèche et hydratée pour préserver l'intégrité cutanée.
Toilette douce avec savon à pH neutre, rinçage soigneuxSéchage par tamponnement, jamais par frictionCrème hydratante si peau sèche (prescrite ou rôle propre)Changement immédiat si incontinence (l'humidité macère la peau)

Gestion de l'environnement

3 min
Optimiser l'environnement du lit pour limiter les facteurs de risque.
Draps tendus sans plis (les plis créent des points de pression et de friction)Retirer les objets durs du lit (miettes, télécommande, boutons)Vérifier quotidiennement le fonctionnement du matelas à air (compresseur, gonflage)Protéger les talons : coussins sous les mollets pour décharger les talons du matelas

Surveillance nutritionnelle

5 min
Surveiller l'état nutritionnel et alerter si dénutrition (facteur de risque majeur).
Évaluer les apports alimentaires (plateau repas consommé ou non)Peser le patient selon la fréquence prescriteAlerter le médecin et la diététicienne si dénutrition suspectéeEncourager l'hydratation et les compléments nutritionnels si prescrits

IDE

Traçabilité et réévaluation

3 min
Documenter les mesures préventives et réévaluer le risque régulièrement.
Tracer le score de Braden, l'état cutané, le support en place, la fréquence des changementsRéévaluer le score de Braden à chaque changement d'état cliniqueAdapter les mesures préventives selon l'évolution du risqueSignaler au médecin toute dégradation (apparition d'un érythème fixe, perte de poids)

Ne pas évaluer le risque à l'admission

Score de Braden à l'admission de chaque patient. Réévaluation à chaque changement d'état clinique.

Pourquoi

Sans évaluation initiale, les patients à risque ne sont pas identifiés et les mesures préventives ne sont pas mises en place. L'escarre apparaît avant que la prévention ne commence.

Utiliser des anneaux ou bouées comme support

Contre-indiqués (HAS). Utiliser des coussins anatomiques, surmatelas ou matelas à air selon le risque.

Pourquoi

Les anneaux créent un effet garrot en périphérie : la zone centrale est suspendue dans le vide mais les zones adjacentes subissent une surpression. Escarres circulaires en 24-48 h.

Masser une rougeur fixe

Décharger la zone immédiatement (changement de position). Ne jamais masser. Signaler au médecin.

Pourquoi

Une rougeur qui ne blanchit pas à la pression est une escarre stade 1. Les capillaires sont fragilisés. Le massage les écrase et aggrave les lésions tissulaires.

Considérer le matelas anti-escarres comme suffisant

Le matelas COMPLÈTE les changements de position, il ne les remplace JAMAIS. Programmer les changements dans le plan de soins.

Pourquoi

Le matelas réduit la pression mais ne l'élimine pas. Sans changements de position réguliers, l'escarre se forme malgré le matelas.

Découvrir le patient sans précaution pour inspecter les points de pression

Profiter de la toilette pour inspecter (peau déjà découverte). Sinon, ne découvrir qu'une zone à la fois, porte fermée, paravent. Expliquer le geste et son utilité.

Pourquoi

L'inspection cutanée impose de découvrir des zones intimes (sacrum, fesses, trochanters). Un manque de considération pour la pudeur dégrade la relation de confiance et le vécu du soin.

Frotter la peau pour sécher après la toilette

Sécher par tamponnement doux avec une serviette propre. Jamais de friction, surtout sur les zones à risque.

Pourquoi

La friction fragilise l'épiderme, surtout aux points de pression déjà sollicités. Les micro-lésions cutanées facilitent l'apparition d'escarres.

Mnémo

BRADEN : 6 critères (sensoriel, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction). Score inférieur ou égal à 18 = risque

Test de blanchiment : rougeur qui persiste à la pression = escarre stade 1, ne pas masser, décharger
Anneaux et bouées : formellement contre-indiqués (HAS), effet garrot, escarres circulaires
Le matelas complète les changements de position, il ne les remplace JAMAIS
Latéral à 30 degrés (pas 90) : répartir la pression, protéger le trochanter
Inspecter la peau à chaque toilette et chaque changement de position

Surveiller

Inspecter la peau aux points de pression à chaque changement de position
Vérifier le fonctionnement du matelas anti-escarres quotidiennement
Réévaluer le score de Braden à chaque changement d'état
Surveiller le poids et les apports alimentaires

Paramètres

État cutané aux points de pressionÀ chaque changement de position et pendant la toilette
Érythème fixe ne blanchissant pas à la pression (stade 1)
Phlyctène ou désépidermisation (stade 2)
Douleur localisée à un point d'appui
Score de BradenÀ l'admission, puis quotidiennement ou à chaque changement d'état
Score en diminution (risque en augmentation)
Score inférieur ou égal à 12 (risque élevé)

Transmettre et noter

Score de Braden et évolution
État cutané aux points de pression (résultat du test de blanchiment)
Support anti-escarres en place et fréquence des changements de position
État nutritionnel et hydratation

Objectifs

Identifier précocement les patients à risque d'escarre
Mettre en place des mesures préventives adaptées au niveau de risque
Maintenir l'intégrité cutanée par la surveillance et les soins d'hygiène
Prévenir l'escarre plutôt que de la traiter (la prévention est prioritaire)

Indications

Tout patient alité ou immobilisé
Patient âgé ou dénutri
Troubles de la sensibilité (neuropathie, paraplégie)
Incontinence urinaire ou fécale
Pathologie altérant la circulation (diabète, artériopathie)

Contre-indications

Pas de contre-indication à la prévention des escarres
Les anneaux et bouées sont contre-indiqués comme support (effet garrot)

Escarre malgré la prévention

Érythème fixe évoluant vers phlyctène puis ulcération
Douleur au point de pression

Conduite

Signaler au médecin. Intensifier les changements de position. Adapter le support. Mettre en place un protocole de soins d'escarre.

Dénutrition aggravant le risque

Perte de poids, plateau repas non consommé
Diminution de l'albumine sérique

Conduite

Alerter le médecin et la diététicienne. Compléments nutritionnels. Réévaluer le score de Braden (critère nutrition).

Références

Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé · HAS · 2001

Supports d'aide à la prévention et au traitement de l'escarre · HAS · 2006

Prévention des troubles musculosquelettiques : démarche de prévention · INRS

Autres protocoles mobilisation et installation
Changement de position au litInstallation confortable du patientLever et coucher du patientTransfert du patient

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.