Paramémo
Soins respiratoires

Surveillance ventilation mécanique

Surveiller un patient sous ventilation mécanique invasive, vérifier les paramètres, prévenir les complications et participer au sevrage.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+

Prérequis

Connaître le mode ventilatoire prescrit (VAC, VSAI, VACI) et les paramètres réglés
Consulter le dossier : indication de la ventilation, sédation en cours, gazométrie la plus récente
Vérifier le fonctionnement du ventilateur : alarmes activées, circuit intègre, humidificateur en place
Vérifier la disponibilité du matériel d'urgence : Ambu, masque, kit d'intubation, aspirateur

Patient

Expliquer la surveillance au patient conscient (même intubé, le patient entend)
Installer en position proclive 30-45 degrés (prévention PAVM)
Vérifier le repère de la sonde au niveau des incisives (21-23 cm chez l'adulte)
S'assurer que le patient a un moyen de communication si conscient (ardoise, tablette)

Matériel

Ventilateur de réanimation avec circuit patientHumidificateur chauffant ou filtre échangeur de chaleur et d'humiditéSaturomètre et capnographeMatériel d'aspiration trachéale stérileAmbu (ballon auto-remplisseur) et masque toujours à portéeManomètre pour pression du ballonnet

IDE

Évaluation clinique du patient ventilé

5 min
Évaluer l'état respiratoire, hémodynamique et neurologique du patient.
SpO2, FR (ventilateur vs patient), EtCO2 (capnographie)PA, FC, coloration, marbruresÉtat de conscience : score de sédation (RASS ou Ramsay)Synchronisation patient-ventilateur : le patient lutte-t-il contre le ventilateur ?

Vérification des paramètres ventilatoires

3 min
Contrôler que les paramètres affichés correspondent à la prescription.
Mode ventilatoire (VAC, VSAI, VACI) conforme à la prescriptionVolume courant délivré (Vt) : 6-8 mL/kg de poids idéal théoriqueFiO2 selon la gazométriePEEP si prescriteAlarmes : vérifier qu'elles sont activées et les seuils adaptés

Vérification du circuit et de la sonde

3 min
Contrôler l'intégrité du circuit et la position de la sonde d'intubation.
Circuit : connexions serrées, pas de condensation excessive, pas de coudureSonde d'intubation : repère aux incisives vérifié (21-23 cm adulte)Fixation de la sonde : ruban adhésif ou lacet en bon étatPression du ballonnet : 20-30 cmH2O au manomètre (toutes les 8 h)
Pression du ballonnet 20-30 cmH2O : en dessous, micro-inhalations (PAVM). Au-dessus, nécrose trachéale.

IDE

Prévention de la PAVM

10 min
Appliquer le bundle de prévention de la pneumopathie acquise sous ventilation.
Position proclive 30-45 degrés (réduit le reflux gastrique et les micro-inhalations)Soins de bouche et hygiène bucco-dentaire pluriquotidiens (brossage doux) : la chlorhexidine n'est plus recommandée en routineAspiration sous-glottique si sonde équipéeÉvaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (diminuer la durée de ventilation)

Aspiration trachéale si encombrement

5 min
Aspirer les sécrétions si encombrement détecté, selon le protocole d'aspiration bronchique.
Pré-oxygéner à FiO2 100 % pendant 30 à 60 secondes (patient hypoxémique)Technique stérile, aspiration au retrait seulement, max 15 secondesRéoxygéner entre chaque passageObserver l'aspect des sécrétions (purulentes = suspicion PAVM)

Soins de la sonde et de la bouche

10 min
Réaliser les soins de bouche et vérifier la fixation de la sonde.
Soins de bouche et hygiène bucco-dentaire (brossage doux, aspiration des sécrétions buccales) : la chlorhexidine 0,12 % n'est plus recommandée en routineChanger la fixation de la sonde selon le protocole du service (alterner les côtés)Vérifier l'absence de lésion de la commissure labiale ou du nezProtéger les lèvres (baume hydratant)

Conduite en cas d'urgence (algorithme DOPE)

1 min (connaissance)
Connaître la conduite en cas de désaturation brutale ou d'alarme critique.
D : Déplacement du tube (vérifier le repère, ausculter les deux poumons)O : Obstruction (aspirer, vérifier la perméabilité du tube)P : Pneumothorax (asymétrie auscultatoire, détresse, alerter le médecin)E : Équipement (vérifier le ventilateur, les connexions, les alarmes)Premier réflexe : débrancher et ventiler au ballon Ambu FiO2 100 %

IDE

Traçabilité

5 min
Documenter les paramètres, la surveillance et les événements.
Paramètres ventilatoires : mode, Vt, FR, FiO2, PEEP, pressionsClinique : SpO2, EtCO2, PA, FC, sédation (RASS), état pupillairePression du ballonnet, repère de la sonde, soins de bouche effectuésIncidents, aspirations, aspect des sécrétionsTransmissions ciblées DAR

Ne pas vérifier la pression du ballonnet toutes les 8 heures

Contrôle au manomètre toutes les 8 heures : cible 20-30 cmH2O. Tracer la valeur dans le dossier.

Pourquoi

En dessous de 20 cmH2O, des micro-inhalations de sécrétions sous-glottiques surviennent (risque de PAVM). Au-dessus de 30 cmH2O, la perfusion capillaire de la muqueuse trachéale est interrompue (nécrose).

Laisser le patient à plat en décubitus dorsal strict

Position proclive 30-45 degrés systématique. Vérifier l'inclinaison à chaque passage. Régler la hauteur du lit pour le confort du soignant lors des soins (prévention TMS).

Pourquoi

La position à plat favorise le reflux gastrique et les micro-inhalations vers les voies aériennes basses. Le risque de PAVM est multiplié. De plus, un lit non réglé en hauteur oblige le soignant à se pencher pour les soins répétés.

Oublier les soins de bouche

Soins de bouche et brossage doux pluriquotidiens (toutes les 6-8 heures), aspiration des sécrétions buccales, baume hydratant sur les lèvres. La chlorhexidine 0,12 % n'est plus recommandée en routine (efficacité non démontrée à cette concentration, signal de surmortalité).

Pourquoi

La bouche du patient intubé est colonisée par des bactéries pathogènes. Sans soins réguliers, ces bactéries migrent vers les poumons par micro-inhalation.

Ne pas vérifier le repère de la sonde à chaque relevé

Vérifier le repère aux incisives (21-23 cm adulte) à chaque relevé et après chaque mobilisation. Ausculter les deux poumons.

Pourquoi

La sonde peut migrer (trop profonde = intubation sélective droite, trop retirée = extubation). L'intubation sélective ventile un seul poumon et provoque une atélectasie controlatérale.

Ne pas communiquer avec le patient conscient sous ventilation

Parler au patient, expliquer les gestes, proposer un moyen de communication (ardoise, tablette, clignement des yeux). Respecter sa dignité de personne consciente.

Pourquoi

Un patient intubé conscient entend et comprend mais ne peut pas parler. L'absence de communication provoque angoisse, agitation et désadaptation au ventilateur.

Réaliser les soins sans protéger l'intimité du patient

Couvrir le patient entre les soins. Fermer le rideau pendant les toilettes et les gestes techniques. Limiter l'exposition au strict nécessaire.

Pourquoi

Le patient en réanimation est dépendant et souvent dénudé pour la surveillance. Les visites médicales et les soins exposent le corps sans nécessité.

Mnémo

DOPE en cas de désaturation : Déplacement, Obstruction, Pneumothorax, Équipement. Premier réflexe : ventiler au ballon Ambu

Ballonnet 20-30 cmH2O toutes les 8 h au manomètre : en dessous = PAVM, au-dessus = nécrose trachéale
Bundle anti-PAVM de la RFE SFAR-SRLF 2017 : aspiration sous-glottique toutes les 6 à 8 h, contrôle du ballonnet, limitation de la sédation, nutrition entérale précoce, voie orotrachéale. La position proclive relève d'un autre texte des mêmes sociétés, qui la fixe à au moins 30 degrés
Volume courant protecteur : 6-8 mL/kg de poids idéal théorique (pas le poids réel)
Repère de la sonde aux incisives : 21-23 cm chez l'adulte. Vérifier après chaque mobilisation
Ambu toujours à portée de main du lit : premier geste de sécurité en cas de défaillance du ventilateur

Surveiller

Surveiller en continu SpO2, EtCO2, PA, FC sur le scope
Vérifier les alarmes du ventilateur à chaque passage (seuils adaptés)
Contrôler la pression du ballonnet au manomètre toutes les 8 heures
Participer au dépistage quotidien de la sevrabilité (FiO2, PEEP, sédation) ; la décision de sevrage est médicale

Paramètres

Paramètres ventilatoiresContinue (scope) + relevé toutes les heures
Pression de crête élevée (obstruction, bronchospasme)
Alarme de déconnexion ou fuite
Volume courant délivré inférieur au prescrit
Oxygénation et ventilationContinue (SpO2, EtCO2) + gazométrie sur prescription
SpO2 < 90 % persistante
EtCO2 en dehors des cibles
Désaturation brutale (algorithme DOPE)
Sonde d'intubationToutes les 8 heures et à chaque aspiration
Repère modifié aux incisives (migration du tube)
Pression du ballonnet hors cible (< 20 ou > 30 cmH2O)
Fuite audible autour du ballonnet

Transmettre et noter

Paramètres ventilatoires : mode, Vt, FR, FiO2, PEEP, pressions de crête et plateau
Clinique : SpO2, EtCO2, PA, FC, score RASS, état pupillaire
Sonde : repère, pression ballonnet, soins de bouche, lésions
Incidents, aspirations, aspect des sécrétions, transmissions ciblées DAR

Objectifs

Assurer une ventilation et une oxygénation adéquates selon les paramètres prescrits
Prévenir la PAVM par le bundle de prévention (position proclive, aspiration sous-glottique, contrôle du ballonnet, limitation de la sédation)
Détecter précocement les complications (obstruction, pneumothorax, déplacement du tube)
Participer à l'évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage

Indications

Insuffisance respiratoire aiguë ne répondant pas à la VNI
Coma (GCS inférieur ou égal à 8) avec perte des réflexes de protection des voies aériennes
Post-opératoire de chirurgie lourde
Détresse respiratoire sévère avec épuisement

Contre-indications

Pas de contre-indication à la surveillance d'un patient déjà ventilé
Le pneumothorax non drainé est une contre-indication à la ventilation en pression positive (pas à sa surveillance)

PAVM (Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique)

Sécrétions trachéales purulentes
Fièvre, hyperleucocytose
Dégradation des échanges gazeux

Conduite

Prélèvement bactériologique trachéal sur prescription. Alerter le médecin. Renforcer le bundle de prévention.

Extubation accidentelle

Alarme de déconnexion, repère de sonde modifié
Désaturation brutale, agitation

Conduite

Ventiler au ballon Ambu, appeler le médecin en urgence pour réintubation. Ne pas tenter de réintuber sans compétence.

Pneumothorax sous ventilation

Pression de crête élevée brutalement
Asymétrie auscultatoire, emphysème sous-cutané
Désaturation, instabilité hémodynamique

Conduite

Alerter le médecin en urgence. Préparer le drainage thoracique.

Obstruction du tube

Pression de crête élevée, alarme de haute pression
Difficulté ou impossibilité d'aspirer

Conduite

Aspirer. Si échec : ventiler au ballon Ambu et alerter le médecin pour changement de tube.

Références

Pneumonies associées aux soins de réanimation (RFE commune, prévention multimodale R1.3) · SFAR-SRLF · 2017

Prévention des infections nosocomiales en réanimation (position proclive, pression du ballonnet) · SFAR-SRLF · 2009

Sevrage de la ventilation mécanique : quel test de sevrage utiliser ? (critères de sevrabilité) · SRLF · 2016

Aspiration endotrachéale (fiche pratique IDE : pré-oxygénation, ballonnet) · SRLF · 2020

Soins de bouche et pneumonies acquises sous ventilation mécanique (place de la chlorhexidine) · SRLF (Réanimation) · 2013

Autres protocoles soins respiratoires
Aérosol-thérapieAspiration bronchiqueSurveillance drain thoraciqueOxygénothérapie

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.

Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.