Intoxication au paracétamol
Surdosage paracétamol : hépatotoxicité retardée, antidote NAC IV guidé par le nomogramme
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'intoxication au paracétamol est la première cause d'insuffisance hépatique aiguë en France et dans les pays occidentaux. Son principal piège est une phase initiale asymptomatique alors que l'hépatotoxicité est déjà en cours.
Critique
Facteur V < 30 % ou TP < 30 % (insuffisance hépatique sévère)
Encéphalopathie hépatique, troubles de conscience
Alerte
Phase II (24 à 48h) : douleurs de l'hypochondre droit, ASAT/ALAT en hausse
Phase III (48 à 96h) : ictère, hépatomégalie douloureuse, TP abaissé
Insuffisance rénale aiguë associée (néphrotoxicité possible)
Surveillance
Phase I (0 à 24h) : nausées, vomissements sans spécificité (souvent absents)
À dose normale, le foie élimine le paracétamol sans difficulté.
En surdosage, les voies d'élimination sont saturées et le foie produit un métabolite toxique qui détruit les cellules hépatiques.
La NAC (N-acétylcystéine) est l'antidote : elle reconstitue les défenses du foie et prévient la destruction hépatique si elle est administrée précocement, dans les 8 à 10 premières heures.
Le piège reste la phase I asymptomatique : l'absence de symptômes ne rassure pas.
N-acétylcystéine injectable pour perfusion IV (HIDONAC 5 g/25 mL)Glucosé 5 % (G5 %) pour perfusion : poches 200 mL, 500 mL, 1000 mLNomogramme de Rumack-Matthew (imprimé ou disponible en ligne)Bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, TP, facteur V, bilirubine, créatinine)Charbon activé en sachet de 50 g (conditionnement usuel : la dose se décide sur avis du centre antipoison)Monitoring cardiorespiratoire (réaction anaphylactoïde possible à la NAC)
7 étapes
IDE
Anamnèse préciseReconstituer l'intoxication avec précision
Heure précise de la prise (obligatoire pour le nomogramme)
Quantité ingérée : comprimés (préciser la dose unitaire), mg/kg calculé
Forme galénique : LP (libération prolongée) ou standard
Autres médicaments associés (inducteurs enzymatiques, alcool)
Facteurs de risque hépatique : alcoolisme, jeûne > 24h, médicaments inducteurs
IDE
Évaluation clinique initialeIdentifier la phase et les signes hépatiques
Phase I (0 à 24h) : souvent asymptomatique ou nausées non spécifiques
Phase II (24 à 48h) : douleurs de l'hypochondre droit, ASAT/ALAT en hausse
Phase III (48 à 96h) : ictère, hépatomégalie douloureuse, TP abaissé
Rechercher un ictère, une hépatomégalie, un astérixis (encéphalopathie)
Troubles de conscience si hépatotoxicité sévère
IDE
Prélèvement de la paracétamolémiePrélever au bon timing et transmettre au médecin
Prélèvement au minimum à H4 post-ingestion (absorption incomplète avant H4)
Si prélevé avant H4 : noter l'heure pour redoser au bon délai
Transmettre le résultat au médecin, qui l'interprète sur le nomogramme de Rumack-Matthew (seuil 150 mg/L à H4)
Facteurs de risque (alcoolisme, jeûne, inducteurs) : ligne de traitement abaissée
Bilan hépatique simultané : ASAT, ALAT, TP, facteur V, bilirubine, créatinine
Sur prescription
Décontamination digestiveSi délai < 1h et conscience normale, sur avis du centre antipoison
Charbon activé per os si < 1h post-ingestion et patient conscient coopérant, 25 à 100 g chez l'adulte selon la quantité ingérée (1 g/kg chez l'enfant), sur avis du centre antipoison et prescription médicale
Au-delà d'1h l'absorption est trop avancée : charbon inutile, contre-indiqué si conscience altérée
Ne jamais provoquer les vomissements (risque de fausse route)
Lavage gastrique exceptionnel : sur avis du centre antipoison uniquement, voies aériennes protégées
Vérifier la déglutition et les réflexes de protection avant administration
Sur prescription
Antidote : N-acétylcystéine IV sur prescription médicaleProtocole NAC en 3 étapes sur 21 heures
Dose 1 (charge) : 150 mg/kg dans 200 mL de G5 % sur 1h (surveiller la réaction anaphylactoïde)
Dose 2 : 50 mg/kg dans 500 mL de G5 % sur 4h
Dose 3 : 100 mg/kg dans 1000 mL de G5 % sur 16h
Efficacité maximale si débutée dans les 8 premières heures
Surveiller la réaction anaphylactoïde : flush, prurit, bronchospasme dans les 15 premières minutes de la dose de charge
IDE
Surveillance biologique hépatiqueSuivre la toxicité et la récupération
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, bilirubine totale à H12, H24 et H48
TP et facteur V (marqueurs pronostiques, pas seulement de cytolyse)
Créatinine (néphrotoxicité associée possible)
Lactates sanguins (insuffisance hépatique grave)
Paracétamolémie de contrôle en cas de doute sur l'évolution
Collaboration
Critères d'orientationDécision d'hospitalisation et évaluation psychiatrique
Hospitalisation systématique si la paracétamolémie est au-dessus du seuil du nomogramme
Réanimation si facteur V < 30 % ou encéphalopathie hépatique
Évaluation psychiatrique obligatoire avant la sortie en contexte suicidaire
Facteurs de risque hépatique (alcoolisme, inducteurs) : seuil d'indication NAC abaissé
Contact du centre antipoison en cas de doute sur la prise en charge ou les seuils
Piègechez l'alcoolique chronique, à jeun ou sous inducteurs enzymatiques, le seuil de toxicité est abaissé ; le nomogramme comporte une ligne de traitement dédiée
Chiffre cléla paracétamolémie ne s'interprète sur le nomogramme de Rumack-Matthew qu'à partir de H4, avec un seuil de traitement de 150 mg/L à la 4e heure
NotePROTOCOLE : la NAC IV se donne en trois temps (150 mg/kg sur 1h, puis 50 mg/kg sur 4h, puis 100 mg/kg sur 16h), soit 21h au total, sur prescription médicale
NoteFENÊTRE : la NAC est optimale avant la 8e heure, mais reste utile jusqu'à 24h ; son efficacité partielle est conservée même si le délai est dépassé
NoteCHARBON : possible seulement si moins d'1h et patient conscient coopérant, sur avis du centre antipoison (0800 59 59 59) et prescription
Ponctuel
ASAT, ALAT, TP, facteur V à H12, H24, H48 (cinétique de la toxicité)
Ponctuel
Facteur V
Seuil critique < 30 % (peut indiquer une transplantation)
Ponctuel
État de conscience et recherche d'une encéphalopathie hépatique
Ponctuel
Diurèse et créatinine (néphrotoxicité)
Ponctuel
Signes de réaction anaphylactoïde pendant la première poche de NAC (15 premières minutes)
Ponctuel
Paracétamolémie résiduelle si évolution atypique
S (Situation) : Patient admis pour ingestion de paracétamol à dose toxique, heure de prise [X], quantité [X] g soit [X] mg/kg, contexte [suicidaire/accidentel]
A (Antécédents) : Alcoolisme chronique, jeûne prolongé, traitements inducteurs enzymatiques (rifampicine, antiépileptiques), hépatopathie préexistante
E (Évaluation) : Phase clinique ([I asymptomatique / II douleurs / III ictère]), paracétamolémie à H4 : [X] mg/L, position sur le nomogramme [au-dessus/en dessous], bilan hépatique (ASAT [X], ALAT [X], TP [X] %, facteur V [X] %)
D (Demande) : Demander la prescription de la NAC IV si la paracétamolémie est au-dessus du seuil, avis du centre antipoison (0800 59 59 59) en cas de délai ou de facteurs de risque, évaluation psychiatrique en contexte suicidaire
Cytolyse massive (ASAT > 10 000 UI/L) évoluant vers l'hépatite fulminante (encéphalopathie et TP effondré)
Insuffisance hépatique aiguë avec facteur V effondré
Encéphalopathie hépatique
Insuffisance rénale aiguë (néphrotoxicité du NAPQI)
Décès si prise en charge tardive (rare si NAC précoce)
Références
Prise en charge des intoxications aiguës médicamenteuses et par drogues récréatives (recommandations formalisées d'experts, sections paracétamol et N-acétylcystéine) · SRLF-SFMU · 2020
Réseau des centres antipoison et de toxicovigilance : nomogramme, seuils de traitement et conseil téléphonique · Association des centres antipoison et de toxicovigilance
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.