Overdose aux opiacés et naloxone
Intoxication aux morphiniques : triade diagnostique et antidote naloxone IV titré
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
En France, les surdoses liées aux opioïdes causent environ 600 décès par an impliquant un opioïde (OFDT 2022), principalement l'héroïne, les traitements de substitution (méthadone, buprénorphine) et les opioïdes prescrits. La naloxone existe en formes prêtes à l'emploi pour la réduction des risques : le Prenoxad (injectable IM) et le spray Ventizolve sont délivrés sans ordonnance, le spray Nyxoid sur prescription.
Critique
FR < 10/min ou SpO2 < 90 % (dépression respiratoire sévère)
Apnée ou gasps (arrêt respiratoire imminent)
GCS < 8 (protection des voies aériennes compromise)
Alerte
FR entre 10 et 12/min, somnolence, SpO2 entre 90 et 94 %
Re-narcotisation après naloxone (rechute de la FR sous 12/min)
Surveillance
Myosis punctiforme bilatéral en contexte d'opiacés connu
Les opiacés se fixent sur les récepteurs du système nerveux central, réduisant la douleur mais déprimant les centres respiratoires.
La triade myosis (pupilles en pointe d'épingle), dépression respiratoire et troubles de conscience est caractéristique du surdosage.
La naloxone est un antagoniste compétitif de ces mêmes récepteurs : son effet est rapide (1 à 2 min IV) mais bref, sa durée d'action de 20 à 30 minutes étant plus courte que celle de la plupart des opiacés.
Le patient est donc exposé à une re-narcotisation quand l'antidote est éliminé.
Naloxone injectable 0,4 mg/mL (Narcan, voie IV/IM/SC)Naloxone prête à l'emploi : Prenoxad 0,91 mg/ml IM (seringue préremplie de 5 doses graduées), spray nasal Ventizolve 1,26 mg ou Nyxoid 1,8 mgOxymètre de pouls (SpO2) et monitoring continuBallon-masque (BAVU) et matériel de ventilationVVP 18G et rampe de perfusion si accessibleMatériel d'aspiration (risque de vomissements)Oxygène à débit ajustable et masque à haute concentration
6 étapes
IDE
Reconnaissance de la triade et alerte SAMUIdentifier l'overdose opiacée et déclencher les secours
Triade diagnostique : myosis punctiforme, FR < 12/min et troubles de conscience
Appel du SAMU (15) immédiat, en décrivant la triade et le contexte
Rechercher la substance : seringues, boîtes de médicaments, patch de fentanyl, ordonnance
Interrogatoire de l'entourage : heure de prise estimée, substance, quantité
Substances en cause : morphine, oxycodone, fentanyl, codéine, tramadol, méthadone, buprénorphine (Subutex), héroïne
IDE
Mise en condition et libération des voies aériennesSécuriser le patient et prévenir les complications respiratoires immédiates
Position latérale de sécurité si la respiration spontanée est conservée
Libération manuelle des voies aériennes : subluxation du maxillaire inférieur
Aspiration des sécrétions en cas de vomissements ou d'encombrement
Mise en place de la VVP si accessible
Déshabillage partiel : rechercher et retirer immédiatement un patch de fentanyl
Monitoring continu : SpO2, FC, FR, PA
IDE
Oxygénothérapie et ventilation assistée si nécessaireCorriger l'hypoxie avant ou pendant l'administration de naloxone
Oxygène au masque à haute concentration si SpO2 < 94 %
Objectif SpO2 > 94 % avant ou pendant l'administration de naloxone
Si FR < 10/min ou apnée : ventilation au BAVU (12 à 15 insufflations/min)
VNI possible en milieu hospitalier si accès immédiat
Ne pas retarder la naloxone si l'hypoxie sévère persiste malgré la ventilation
Sur prescription
Administration et titration de la naloxone sur prescription médicaleAntidote opiacé : adapter la voie et la dose à la situation
Voie IV (VVP en place) : titration par bolus de 0,04 mg IV toutes les 60 secondes, sur prescription médicale
Objectif : une ventilation efficace (FR > 15/min, SpO2 > 94 %), pas le réveil complet
Opioïde de longue durée (méthadone, forme LP) : relais IV continu au pousse-seringue, dose horaire égale à la moitié de la dose de titration, sur prescription, en surveillance continue
Voie IM ou SC si la VVP est impossible : 0,4 mg sur prescription, délai d'action de 5 à 10 min
Voie intranasale : une pulvérisation unidose dans une narine, à renouveler dans l'autre narine après 2 à 3 minutes sans amélioration (Ventizolve 1,26 mg sans ordonnance, Nyxoid 1,8 mg sur prescription)
Voie IM préhospitalière : Prenoxad 0,91 mg/ml, seringue préremplie de 5 doses graduées, délivré sans ordonnance
Buprénorphine (Subutex) : agoniste partiel, doses de naloxone plus élevées nécessaires
Tramadol : risque de convulsions, titration progressive, ne pas antagoniser trop vite
IDE
Surveillance re-narcotisation et nouveau cycle si besoinAnticiper la courte durée d'action de la naloxone face aux substances longues
Durée d'action de la naloxone : 20 à 30 min, contre morphine 4-6h, méthadone 24-60h, fentanyl patch 17-27h
Risque de re-narcotisation 1 à 4 heures après l'injection de naloxone
Surveiller la FR toutes les 5 min pendant la première heure
En cas de re-narcotisation : nouveau bolus de naloxone sur prescription médicale
Méthadone : surveillance prolongée d'au moins 24 à 48h, même en cas de réveil apparent
Rechercher une polyconsommation (alcool, BZD), non antagonisée par la naloxone
Garder le patient sous monitoring continu jusqu'à stabilisation
Collaboration
Évaluation globale et orientationPrise en charge complète après stabilisation clinique
Évaluation du contexte : usage récréatif, dépendance, traitement de substitution
Recherche d'une intentionnalité suicidaire, évaluation psychiatrique si pertinent
Contact avec le médecin prescripteur en cas de traitement substitutif (méthadone, buprénorphine)
Information et orientation : CSAPA (centre de soins d'accompagnement), réduction des risques
Information de l'entourage sur la naloxone prête à l'emploi et orientation vers sa délivrance
Transmission complète au médecin qui prend le relais
Jamaisréverser complètement un patient douloureux chronique sous opiacés, sous peine d'un syndrome de sevrage aigu et d'une douleur brutale
NoteTRIADE : un myosis punctiforme, une fréquence respiratoire basse et des troubles de conscience signent une overdose opiacée jusqu'à preuve du contraire
NoteNALOXONE : titration par bolus de 0,04 mg IV toutes les 60 secondes sur prescription, pour une ventilation efficace (FR > 15/min, SpO2 > 94 %) sans viser le réveil complet
NoteRE-NARCOTISATION : la durée d'action de la naloxone (20 à 30 min) est plus courte que celle des opiacés ; la rechute est possible 1 à 4h après la première injection
NoteMÉTHADONE : surveillance d'au moins 24 à 48h même après un réveil apparent, sa demi-vie atteignant 60h
Ponctuel
FR toutes les 5 min (objectif > 15/min)
Continu
SpO2 en continu (objectif > 94 %)
Ponctuel
GCS et état de conscience
Ponctuel
Myosis
Sa régression progressive signe la réponse à la naloxone
Ponctuel
Surveillance prolongée selon la substance (méthadone : au moins 24 à 48h)
Ponctuel
Recherche d'une polyconsommation non couverte par la naloxone (alcool, BZD)
Ponctuel
PA, FC
Ponctuel
Signes de syndrome de sevrage aigu (agitation, sueurs, tachycardie, douleurs)
S (Situation) : Patient en overdose aux opiacés suspectée, triade myosis, FR [X]/min et GCS [X], substance identifiée ou suspectée ([morphine/méthadone/héroïne/fentanyl/buprénorphine])
A (Antécédents) : Traitement de substitution en cours (méthadone, Subutex), douleurs chroniques sous opiacés, usage récréatif ou dépendance connue, polyconsommation alcool ou benzodiazépines
E (Évaluation) : Dose(s) de naloxone administrée(s) (voie [X], quantité [X] mg, heure [X]), réponse obtenue (FR actuelle [X], SpO2 [X] %, GCS [X]), durée d'action de la substance suspectée, risque de re-narcotisation estimé
D (Demande) : Poursuite de la surveillance, nouveau bolus de naloxone en cas de re-narcotisation sur prescription, évaluation psychiatrique si contexte suicidaire, orientation CSAPA ou addictologie si indiquée
Re-narcotisation liée à la courte durée d'action de la naloxone (20 à 30 min)
Pneumonie d'inhalation par vomissements en état d'hypovigilance
Hypoxie cérébrale en cas de délai prolongé
Syndrome de sevrage aigu par naloxone excessive (agitation, douleurs, diarrhées)
Œdème pulmonaire aigu post-naloxone (rare, antagonisation trop rapide)
Convulsions avec le tramadol ou en cas de polyconsommation
Références
Prise en charge des intoxications aiguës médicamenteuses et par drogues récréatives (recommandations formalisées d'experts, chapitre opioïdes et naloxone) · SRLF-SFMU · 2020
Surdosage et overdose d'opioïdes : point sur l'offre thérapeutique de la naloxone en France (statuts de délivrance Narcan, Prenoxad, Ventizolve, Nyxoid) · ANSM
Les décès par surdose : données de surveillance des décès liés aux opioïdes en France · OFDT · 2024
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7 : urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.