Déshydratation aiguë enfant
Déshydratation aiguë du nourrisson et de l'enfant sur gastro-entérite ou vomissements : estimer la gravité au chevet, puis restaurer les pertes par voie orale ou intraveineuse selon la tolérance
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Complication la plus fréquente des gastro-entérites aiguës du nourrisson, d'origine virale dans 70% des cas. La gastro-entérite est un motif majeur de passage aux urgences pédiatriques : environ 100 000 consultations aux urgences et 18 000 hospitalisations par an chez les enfants de moins de 5 ans en France. Mortalité devenue très faible grâce au soluté de réhydratation orale (de l'ordre de 20 à 30 décès par an). Risque vital surtout en cas de retard de prise en charge ou de déshydratation hypernatrémique sévère.
Critique
Temps de recoloration cutanée au-delà de 3 secondes, marbrures, hypotension (choc hypovolémique)
Trouble de la conscience, hypotonie sévère, regard vague
Natrémie supérieure à 160 mmol/L (hypernatrémie sévère, risque d'œdème cérébral)
Alerte
Fontanelle très déprimée, yeux creux et absence de miction depuis plus de 8 heures
Pli cutané persistant plus de 3 secondes
Vomissements répétés empêchant la réhydratation orale
La déshydratation par diarrhées et vomissements entraîne une perte simultanée d'eau et d'électrolytes.
Le SRO a une composition proche du plasma intestinal permettant une absorption active couplée glucose-sodium dans l'intestin.
L'expansion volémique par un cristalloïde 20 mL/kg en bolus (Ringer Lactate en 1re intention, ou NaCl 0,9%) reconstitue rapidement la volémie intravasculaire et restaure la perfusion rénale.
Attention : en cas d'hypernatrémie, les cellules cérébrales ont généré des osmoles protectrices, et une correction trop rapide provoque un œdème cérébral.
SRO (soluté de réhydratation orale : Adiaril, Picolite, Novalac Hydranova)Sonde nasogastrique pédiatrique (réhydratation entérale si échec de la voie orale)VVP pédiatrique (22-24 G) + NaCl 0,9% et Ringer LactateBalance précise (poids à jeun pour comparaison)Monitoring : FC, SpO2, PA pédiatriqueSonde urinaire pédiatrique si oligurie persistante
7 étapes
IDE
Évaluation clinique de la gravitéScore de déshydratation
Poids actuel vs poids de référence récent (calcul % de perte)
Signes cutanéo-muqueux : pli cutané, muqueuses sèches, yeux creux
Signes hémodynamiques : fréquence cardiaque, temps de recoloration cutanée (normal en deçà de 2 s), pression artérielle
Signes neurologiques : somnolence, hypotonie, irritabilité
Diurèse : heure de la dernière miction
IDE
Classification de la sévéritéPourcentage de perte hydrique
Légère : moins de 5% du poids (sous 50 mL/kg)
Modérée : 5 à 9% du poids (50 à 90 mL/kg)
Sévère : 10% ou plus du poids (à partir de 100 mL/kg)
Signes de choc : temps de recoloration cutanée au-delà de 3 s, marbrures, hypotension
Hypernatrémie (natrémie au-dessus de 150 mmol/L) : correction encore plus progressive
IDE
Réhydratation orale (SRO)Si tolérance digestive et déshydratation légère à modérée
SRO à volonté (ad libitum), en petites quantités répétées, si déshydratation légère à modérée
Fractionnement : une cuiller à café ou 5 mL toutes les 1 à 5 minutes pour limiter les vomissements
Augmenter progressivement les volumes si bien toléré
Allaitement maternel maintenu autant que possible
Arrêter si vomissements répétés et contacter le médecin
Sur prescription
Réhydratation entérale ou intraveineuseSi choc, déshydratation sévère ou échec de la voie orale
En l'absence de choc, réhydratation entérale par sonde nasogastrique (SRO 40 à 50 mL/kg) préconisée avant la voie intraveineuse : aussi efficace et moins invasive
Expansion volémique : cristalloïde 20 mL/kg en bolus sur prescription (Ringer Lactate en 1re intention si choc, ou NaCl 0,9%)
Répéter le bolus si le choc persiste, avec réévaluation médicale (réanimateur)
Voie intraveineuse réservée au choc, aux troubles de conscience ou à l'échec de la réhydratation entérale
Puis réhydratation du déficit sur 24-48h selon prescription médicale
Surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la diurèse toutes les heures
Sur prescription
Correction électrolytiqueSelon ionogramme sanguin
Hypernatrémie : correction progressive, sans dépasser 0,5 mEq/L/h
Hypokaliémie : supplémentation en KCl, jamais en bolus
Éviter toute correction rapide de la natrémie (risque d'œdème cérébral)
Contrôles biologiques répétés toutes les 4-6h
Adapter le débit relève de la prescription médicale, jamais de l'initiative soignante
IDE
Surveillance de l'efficacitéMonitoring de la réhydratation
Poids quotidien à jeun (référence de réhydratation la plus fiable)
Balance hydrique : entrées (perfusion + SRO) et sorties (diurèse + selles)
Diurèse horaire : viser plus d'1 mL/kg/h
Signes cliniques toutes les 4-6h : pli cutané, TRC, fontanelle
Ionogramme de contrôle selon prescription médicale
Collaboration
Traitement étiologiqueTraiter la cause de la déshydratation
Gastro-entérite virale : probiotiques éventuels (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) sur prescription médicale, en complément du SRO ; bénéfice modeste sur la durée de la diarrhée, niveau de preuve faible (GFHGNP 2024)
Infection bactérienne suspectée : antibiothérapie sur prescription médicale
Réintroduction alimentaire précoce (pas de diète, allaitement maintenu)
Éducation parentale sur la préparation du SRO et les critères de reconsultation
Mesures d'hygiène pour prévenir la transmission
PrioritéTant que l'enfant tolère la voie digestive, le SRO en première intention, à volonté et fractionné en petites prises répétées
PrioritéDevant un choc ou un temps de recoloration au-delà de 3 secondes, VVP et bolus de cristalloïde 20 mL/kg (Ringer Lactate ou NaCl 0,9%) sur prescription
RègleDiurèse maintenue au-dessus d'1 mL/kg/h et poids quotidien à jeun = repères les plus fiables de la réhydratation
PiègeHypernatrémie (natrémie au-delà de 150 mmol/L) : corriger trop vite (plus de 0,5 mEq/L/h) expose à l'œdème cérébral, la lenteur protège
Chiffre cléPerte de poids d'au moins 10% = déshydratation sévère (hospitalisation) ; le score clinique de Guarino cote la gravité sur des signes d'examen, sans intégrer la perte de poids
Ponctuel
Poids corporel quotidien à jeun (critère de réhydratation le plus fiable)
Ponctuel
Balance hydrique
Diurèse horaire (au moins 1 mL/kg/h attendu)
Ponctuel
FC et TRC toutes les 2h en phase aiguë
Ponctuel
Ionogramme sanguin toutes les 4-6h si hypernatrémie
Ponctuel
État neurologique (vigilance, tonus) toutes les 4h
S (Situation) : Nourrisson/Enfant [âge] mois/ans, déshydratation [légère/modérée/sévère], perte de poids estimée [X]%, contexte gastro-entérite depuis [X] heures
A (Antécédents) : Poids de référence [X] kg, antécédents rénaux [oui/non], cardiopathie [oui/non], traitements diurétiques [oui/non]
E (Évaluation) : FC [X]/min, TRC [X] s, pli cutané [présent/absent], fontanelle [déprimée/normale], diurèse depuis [X] heures, natrémie [X] mmol/L
D (Demande) : SRO si déshydratation légère et tolérance orale, VVP + cristalloïde 20 mL/kg en bolus (Ringer Lactate ou NaCl 0,9%) si choc ou échec oral, ionogramme sanguin, sonde urinaire si oligurie
Choc hypovolémique par retard de prise en charge
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Troubles électrolytiques (hypernatrémie, hypokaliémie)
Œdème cérébral par correction trop rapide de l'hypernatrémie
Surcharge hydrique iatrogène
Autres urgences urgences pédiatriques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.