Blessé par attentat : SAFE MARCHE RYAN
Méthode SAFE MARCHE RYAN de sauvetage au combat appliquée à l'attentat : approche sécurisée et évaluation de la menace, gestes de contrôle des détresses vitales (garrot), réévaluation et soins du blessé, puis organisation collective (pré-tri, catégorisation, NORIA)
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Depuis les attentats de 2015-2016 en France (130 morts le 13 novembre 2015, 86 morts à Nice le 14 juillet 2016), la méthode SAFE MARCHE RYAN, issue du sauvetage au combat du Service de santé des armées, sert de trame de référence pour la prise en charge des blessés en attentat, adaptée au contexte civil. Plus de 400 blessés ont été pris en charge lors des attentats du 13 novembre 2015. L'IDE peut être le premier soignant sur place : il doit maîtriser la pose du garrot tourniquet, les gestes de damage control et le pré-tri avant l'arrivée des renforts médicaux.
Critique
Hémorragie artérielle massive d'un membre (sang rouge pulsatile) : garrot tourniquet immédiat
Plaie thoracique soufflante (bruit de succion) : pansement thoracique à valve ou pansement 3 côtés
Victime inconsciente ne respirant pas après libération des voies aériennes : à signaler sans délai au médecin trieur (la catégorisation et la décision de non-réanimation en afflux massif lui reviennent)
Alerte
Hémorragie jonctionnelle (cou, aisselle, aine) non contrôlable par garrot : packing hémostatique
Hypothermie rapide (frissons, marbrures) : couvrir pour prévenir la triade létale
Surveillance
Victime ambulante mais confuse ou sidérée : impliqué psychologique, orienter vers la zone de regroupement
En situation d'attentat, les victimes meurent surtout d'hémorragie massive : une plaie de l'artère fémorale peut entraîner une exsanguination en quelques minutes.
Le garrot tourniquet comprime l'artère contre l'os et stoppe le flux artériel : c'est le geste le plus salvateur en pré-hospitalier.
La triade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie) s'installe en moins de trente minutes chez un blessé grave : couvrir les victimes est aussi vital que contrôler l'hémorragie.
En afflux massif, on ne réalise pas de réanimation cardio-pulmonaire prolongée : la décision de ne pas réanimer une victime en arrêt et sa catégorisation reviennent au médecin trieur, l'IDE réalise un pré-tri et le lui transmet.
Garrot tourniquet type SOFTT-W ou CAT (Combat Application Tourniquet)Pansements hémostatiques (type Celox ou QuikClot)Pansements compressifs israéliens (Emergency Bandage)Pansement thoracique à valve (ou pansement 3 côtés de repli)Fiches de triage (Point de Regroupement des Victimes)Canules oropharyngées de Guedel et couvertures de survie
6 étapes
S.A.F.E. : sécuriser la scène et évaluer la menace
Phase préalable à tout contact avec les blessés : se protéger et évaluer
S (Stop the burning process) : supprimer ou fuir la menace, arrêter le sur-accident
A (Assess the scene) : évaluer la situation, le nombre de victimes, la persistance du danger
F (Free of danger for you) : se mettre soi-même hors de danger, rester à couvert
E (Evaluate) : évaluer et trier rapidement les blessés à distance (qui marche, qui respire, qui saigne)
En parallèle : alerter le 15 (SAMU) et le 17 (Police) avec la nature, le lieu et le nombre estimé de victimes
M.A.R.C.H.E. : traiter les détresses vitales
Gestes de sauvetage sur chaque blessé, dans l'ordre strict de priorité
M (Massive bleeding) : garrot tourniquet en amont de l'hémorragie de membre, serré jusqu'à l'arrêt du saignement, heure notée
A (Airways) : libération des voies aériennes (subluxation de la mandibule, PLS si inconscient qui respire)
R (Respiration) : pansement thoracique à valve ou 3 côtés si plaie soufflante ; reconnaître un pneumothorax compressif et alerter le médecin
C (Circulation) : recherche d'un état de choc (pouls radial), packing des plaies jonctionnelles, abord veineux et remplissage sur prescription
H (Head et hypothermie) : surveiller la conscience, couvrir avec une couverture de survie, limiter le déshabillage
E (Évacuation) : préparer le brancardage vers le Point de Regroupement des Victimes
R.Y.A.N. : réévaluer et soigner le blessé stabilisé
Soins secondaires, une fois la vie du blessé sauvée par le MARCHE
R (Réévaluer) : reprendre l'ensemble des étapes du MARCHE, vérifier l'efficacité des gestes posés
Y (Yeux et oreilles) : préserver le pronostic fonctionnel, repérer les plaies oculaires, rincer si besoin
A (Analgésie) : prise en charge de la douleur, sur prescription ou protocole (jamais de choix de molécule ou de dose par l'IDE seul)
N (Nettoyer) : nettoyage des plaies pour prévenir l'infection avant l'évacuation vers le bloc
Organisation collective : PRV et catégorisation
Regroupement des victimes et pré-tri transmis au médecin trieur
Installer le Point de Regroupement des Victimes en zone sécurisée, accessible aux vecteurs d'évacuation
Réaliser un pré-tri (qui marche, qui respire, qui saigne) et le transmettre au médecin trieur
La catégorisation revient au médecin trieur : UA (urgence absolue, pronostic vital engagé), UR (urgence relative, stable), impliqué (indemne ou choqué), DCD
Remplir la fiche de triage de chaque victime (lésions, gestes réalisés, heure du garrot)
Maintenir la communication continue avec le poste de commandement (SAMU, Police)
Évacuation NORIA
Évacuation par navettes vers les établissements de santé
Principe NORIA : rotation continue des vecteurs d'évacuation (ambulances, VSAV) entre le PRV et les hôpitaux
UA en premier : évacuation vers les centres de trauma (damage control chirurgical)
UR ensuite : évacuation vers les hôpitaux de proximité selon la capacité d'accueil
Impliqués : orientation vers le Centre d'Accueil Des Impliqués pour la prise en charge psychologique
Décédés : maintien sur place jusqu'à l'arrivée de la police judiciaire
Relève et transmission aux équipes hospitalières
Passage de relais structuré à l'arrivée à l'hôpital
Transmission SAED au médecin d'accueil : situation, gestes réalisés, horaires
Remettre la fiche de triage avec le patient (heure de pose du garrot, produits administrés)
Signaler les victimes dont le garrot est en place depuis plus de deux heures (risque ischémique majeur)
Participer au débriefing post-événement (retour d'expérience, soutien psychologique des soignants)
NoteSAFE MARCHE RYAN enchaîne trois temps : sécuriser la scène et évaluer la menace (SAFE), traiter les détresses vitales blessé par blessé (MARCHE), puis réévaluer et soigner le blessé stabilisé (RYAN). Le RYAN n'est pas un triage.
NoteSur une hémorragie de membre, le garrot tourniquet passe avant tout autre geste : posez-le en amont de la plaie et notez l'heure au feutre indélébile.
NoteLa doctrine française récente (RFE SFMU-SFAR 2020) demande de réévaluer le garrot précocement, dans l'heure, pour tenter une conversion en pansement hémostatique quand l'hémorragie le permet ; en contexte attentat, on ne le desserre jamais sur le terrain.
NoteNe pénétrez jamais en zone d'exclusion tant que les forces de l'ordre n'ont pas sécurisé : le sur-attentat cible délibérément les secours.
NoteLa triade létale du traumatisé (hypothermie, acidose, coagulopathie) s'installe en moins de trente minutes : couvrir les victimes est aussi vital que contrôler l'hémorragie.
Ponctuel
Efficacité du garrot tourniquet
Arrêt du saignement distal, absence de pouls en aval
Ponctuel
État de conscience et fréquence respiratoire de chaque victime prise en charge
Ponctuel
Signes de pneumothorax compressif
Dyspnée croissante, déviation trachéale, turgescence jugulaire (alerter le médecin)
Ponctuel
Hypothermie
Température cutanée, frissons, marbrures
Ponctuel
État psychologique des victimes et des sauveteurs (stress aigu, sidération)
S (Situation) : Attentat [type] à [lieu], [nombre] victimes identifiées, PRV installé à [localisation]
A (Antécédents) : Contexte sécuritaire [menace neutralisée ou en cours], type d'armes ou d'explosifs, risque NRBC écarté ou suspecté
E (Évaluation) : Pré-tri réalisé, [nombre] garrots posés, [nombre] pansements hémostatiques, [nombre] PLS, moyens sur place : [effectifs secours]
D (Demande) : Besoin de [nombre] vecteurs d'évacuation, activation NORIA vers [hôpitaux désignés], renfort SMUR pour les urgences absolues restant sur site
Au médecin trieur : bilan des victimes et pré-tri, gestes MARCHE réalisés, heures des garrots, pour catégorisation et orientation
Ischémie de membre par garrot tourniquet prolongé au-delà de deux heures (syndrome de revascularisation)
Pneumothorax compressif non reconnu sous le bruit et le stress (arrêt cardiaque)
Hypothermie sévère aggravant la triade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie)
Sur-attentat ciblant les secours (engin explosif secondaire)
Stress aigu des sauveteurs avec sidération ou comportements inappropriés
Références
SAFE MARCHE RYAN : les bons gestes pour sauver une vie (méthode de sauvetage au combat) · Ministère des Armées, Service de santé des armées
Prise en charge des patients présentant un traumatisme de membre : garrot, réévaluation précoce et conversion en pansement hémostatique · RFE SFMU-SFAR · 2020
Damage control : contrôle des hémorragies et stabilisation avant chirurgie · SFAR
Guide d'aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (plan blanc, ORSAN) · DGS-DGOS · 2019
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.