Urgence collective et triage START
Principes du pré-tri START/JumpSTART, chaîne médicale de l'avant, poste médical avancé et catégorisation des victimes lors d'un événement multi-victimes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
En France, le dispositif ORSEC "nombreuses victimes" (NOVI) est déclenché par le préfet dès que le nombre de victimes dépasse la capacité de prise en charge habituelle des secours. L'algorithme START (Simple Triage And Rapid Treatment) permet un pré-tri rapide, en moins de trente secondes par victime. Point de vigilance essentiel : en France, le tri des victimes (catégorisation urgence absolue / urgence relative) est un acte médical, réalisé par le médecin trieur au poste médical avancé ; l'IDE réalise un pré-tri de débrouillage, applique les gestes de sauvegarde et transmet. Le triage de catastrophe est au programme du module situations sanitaires exceptionnelles de l'AFGSU 2.
Critique
Victime immobile ne respirant pas après libération des voies aériennes : à signaler au médecin trieur (catégorisation en décédé et non-réanimation en afflux massif lui reviennent)
Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ou pouls radial absent chez une victime au sol : oriente vers l'urgence absolue (ROUGE), prise en charge prioritaire
Alerte
Aggravation d'une victime JAUNE vers ROUGE : réévaluer et alerter le médecin trieur pour reclassement
Engorgement du PMA (plus de ROUGES que de places de traitement) : alerter le médecin régulateur pour renfort
Surveillance
Victime ambulante (VERTE) avec hémorragie dissimulée ou confusion progressive : réévaluer sans délai
Stress aigu d'un sauveteur (tremblements, erreurs, sidération) : proposer une relève immédiate
Le pré-tri START repose sur quelques critères évalués en moins de trente secondes : la victime marche-t-elle ? respire-t-elle ? son pouls radial est-il perçu ? répond-elle aux ordres simples ? Chaque réponse défavorable fait monter la gravité.
Le principe du triage de masse est de faire le plus grand bien au plus grand nombre : on ne réalise pas de réanimation cardio-pulmonaire prolongée en afflux massif, car les ressources mobilisées pour une seule victime en arrêt sauveraient plusieurs urgences absolues.
En France, la catégorisation elle-même est un acte médical : l'IDE oriente et transmet au médecin trieur, qui confirme.
Bracelets ou étiquettes de triage 4 couleurs (rouge, jaune, vert, noir)Fiches médicales de l'avant (FMA) pré-impriméesLot de Poste Sanitaire Mobile (PSM) pour l'équipement du PMAMatériel de balisage et de signalisation du PMAMoyens de communication radio (réseau ANTARES)Brancards, couvertures de survie, matériel de contention cervicale
5 étapes
Reconnaissance et alerte
Évaluation initiale de la scène et déclenchement de la chaîne de secours
Premier témoin ou premier secouriste sur place : évaluer le nombre approximatif de victimes
Alerte SAMU-Centre 15 : nature de l'événement, lieu exact, nombre estimé de victimes, risques persistants
Demander l'activation du dispositif ORSEC NOVI au-delà d'une dizaine de victimes estimées
Identifier un point de regroupement sûr pour les victimes valides
Ne pas s'engager si risque persistant (incendie, effondrement, produit toxique) sans EPI adapté
Pré-tri START : algorithme rapide
Orientation systématique de chaque victime en moins de trente secondes
Étape 1 : la victime marche ? Si oui, catégorie VERTE (urgence relative mineure ou impliqué), la diriger vers la zone verte
Étape 2 : la victime respire ? Si non, libérer les voies aériennes ; si toujours pas de respiration, signaler au médecin trieur
Étape 3 : fréquence respiratoire supérieure à 30/min ? Si oui, ROUGE (urgence absolue)
Étape 4 : temps de recoloration capillaire supérieur à 3 secondes ou pouls radial absent ? Si oui, ROUGE
Étape 5 : répond aux ordres simples ? Si non, ROUGE ; si oui, JAUNE (urgence relative)
Poser le bracelet, orienter la victime et passer à la suivante ; le médecin trieur confirmera la catégorie
Installation et fonctionnement du PMA
Mise en place du poste médical avancé pour la prise en charge sur site
Localisation : zone sécurisée, accessible aux ambulances, à l'abri, éclairée la nuit
Organisation en 3 secteurs : ROUGE (urgence absolue, soins immédiats), JAUNE (urgence relative, soins différés), VERT (impliqués, soutien)
Médecin trieur à l'entrée du PMA : réalise et confirme la catégorisation de chaque victime
IDE en secteur rouge : gestes d'urgence vitale (VVP, oxygène, hémostase, analgésie sur prescription)
IDE en secteur jaune : surveillance, immobilisation, prise en charge de la douleur sur prescription
Secrétariat PMA : enregistrement de chaque victime, numérotation, traçabilité des gestes
Soins infirmiers en PMA : secteur rouge
Gestes de stabilisation des urgences absolues avant évacuation
Hémostase directe en priorité : compression, garrot, packing sur une hémorragie active
Pose de VVP (16-18G) et remplissage NaCl 0,9 % si choc hémorragique
Oxygénothérapie au masque haute concentration 15 L/min
Analgésie sur prescription médicale (morphine titrée IV)
Immobilisation des fractures (attelles, collier cervical)
Remplir la fiche médicale de l'avant pour chaque geste réalisé, avec l'horaire
Évacuation régulée et transmissions
Évacuation ordonnée des victimes vers les établissements de santé
Le médecin régulateur du SAMU décide de l'orientation de chaque victime
Urgences absolues : orientation vers un centre de trauma ou un déchocage (SMUR, hélicoptère si besoin)
Urgences relatives : orientation vers les services d'urgences hospitalières selon disponibilité
Impliqués : orientation vers le CADI (Centre d'Accueil Des Impliqués) pour évaluation et soutien
Transmission SAED à l'équipe d'accueil hospitalière pour chaque patient évacué
Décédés : maintien sur site, périmètre sécurisé, identification par la police judiciaire
Règlele pré-tri START prend moins de trente secondes par victime, ne jamais s'attarder, orienter puis passer à la victime suivante
Règlechez l'enfant, utiliser le JumpSTART et non le START adulte, avec cinq insufflations de sauvetage chez un enfant en apnée mais gardant un pouls palpable
Piègeun impliqué (vert) qui s'allonge et ne parle plus doit être réévalué sans délai, possible hémorragie interne passée inaperçue
Chiffre cléle START s'appuie sur la fréquence respiratoire (seuil 30/min), le temps de recoloration capillaire (seuil 3 secondes) et la réponse aux ordres simples
NotePRIORITÉ IDE : en France, le tri urgence absolue / urgence relative est un acte médical (médecin trieur), l'IDE réalise un pré-tri, applique les gestes de sauvegarde et transmet, la décision de non-réanimation revenant au médecin
Continu
Réévaluation continue des victimes en attente : une urgence relative peut se dégrader
Ponctuel
Fréquence respiratoire, pouls radial et état de conscience toutes les 5 à 10 min en zone rouge
Ponctuel
Efficacité des gestes d'hémostase (débit de saignement, pâleur, marbrures)
Ponctuel
Hypothermie
Couvrir toutes les victimes allongées
Ponctuel
Suivi du nombre de victimes triées, traitées et évacuées (tableau de bord PMA)
S (Situation) : Urgence collective [type événement] à [lieu], PMA opérationnel avec [X] urgences absolues, [X] urgences relatives, [X] impliqués, [X] décédés
A (Antécédents) : Contexte événementiel, risques persistants [oui/non], type de lésions prédominantes [blast, écrasement, brûlures], population concernée [adultes/enfants/mixte]
E (Évaluation) : Capacité PMA actuelle, [X] urgences absolues stabilisées en attente d'évacuation, [X] urgences relatives surveillées, moyens humains présents [X médecins, X IDE, X secouristes]
D (Demande) : Besoin de [X] vecteurs SMUR, [X] ambulances, renfort IDE, ouverture de lits de déchocage dans [hôpitaux], activation CUMP si impliqués nombreux
Au DSM (Directeur des Secours Médicaux) : bilan numérique complet, capacité résiduelle du PMA, cadence d'évacuation, besoins logistiques (couvertures, perfusions, oxygène)
Sous-triage
Une urgence absolue orientée en urgence relative par erreur se dégrade sans prise en charge adaptéeSur-triage
Trop de victimes orientées en urgence absolue saturent le secteur rouge et retardent les soins de tousEngorgement du PMA
Évacuation trop lente par manque de vecteurs ou saturation hospitalièreÉpuisement des équipes soignantes en intervention prolongée (plus de deux à trois heures)
Défaillance des communications radio perturbant la coordination SAMU-PMA-hôpitaux
Références
Aide cognitive : situations sanitaires exceptionnelles (pré-tri START, catégorisation, seuils FR 30/min et TRC 3 secondes) · SFMU-SFAR-SFMC · 2023
Nouveaux concepts du triage en médecine de catastrophe (le tri urgence absolue / urgence relative est un acte médical, PMA, catégories EU et U1) · P. Carli, SFAR
Guide d'aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (plan blanc, accueil hospitalier de l'afflux) · DGS-DGOS · 2019
Instruction interministérielle du 2 janvier 2019 relative au dispositif ORSEC "nombreuses victimes" (NOVI), versant préhospitalier déclenché par le préfet · Ministères de l'Intérieur et de la Santé · 2019
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.