Cholécystite aiguë
Inflammation aiguë de la vésicule biliaire, le plus souvent par calcul biliaire. Urgence chirurgicale avec risque évolutif vers péritonite biliaire ou sepsis.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, le plus souvent liée à l'obstruction du canal cystique par un calcul, avec risque d'infection bactérienne associée. Elle se manifeste par une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre et des troubles digestifs. Pour l'IDE, l'enjeu est de reconnaître le tableau évocateur, d'alerter et de préparer la prise en charge urgente selon prescription et protocole.
- Prévalence
- Données françaises disponibles surtout via l'activité de cholécystectomie : environ 800 000 cholécystectomies réalisées en France entre 2008 et 2014, toutes indications confondues (SNFGE 2021). La cholécystite aiguë fait partie des indications urgentes de chirurgie biliaire.
- Âge typique
- Pic chez l'adulte de plus de 40 ans avec prédominance féminine. Possible à tout âge, avec des présentations parfois trompeuses chez la personne âgée et l'immunodéprimé.
- Mortalité
- Pronostic favorable en cas de cholécystectomie précoce. Le risque s'aggrave en cas de péritonite biliaire, d'angiocholite associée, de sepsis ou chez le sujet âgé fragile.
Précoces
Signes précoces
Douleur de l'hypochondre droitDouleur continue et intense, parfois irradiée vers l'épaule droite, augmentée par l'inspiration profonde.
Fièvre modéréeTempérature souvent autour de 38 à 38,5 °C, parfois associée à des frissons.
Nausées ou vomissementsFréquents, survenant en général après un repas riche en graisses.
Évolutifs
Signes évolutifs
Douleur persistante malgré l'antalgieUne douleur qui reste marquée ou augmente malgré le traitement peut signer une aggravation locale.
Altération de l'état généralFatigue, anorexie, intolérance digestive croissante, déshydratation possible.
IctèreColoration jaune des sclérotiques ou de la peau, peut évoquer une atteinte des voies biliaires associée (angiocholite, lithiase de la voie biliaire principale).
Gravité
Signes de gravité
Défense abdominale ou ventre durFait craindre une péritonite biliaire par perforation vésiculaire : urgence chirurgicale.
Fièvre élevée avec frissons intensesPeut évoquer un sepsis ou une angiocholite associée, avec retentissement sur l'état général.
Hypotension, marbrures ou confusionSigne une mauvaise tolérance systémique avec risque de choc septique.
Mécanisme
L'obstruction du canal cystique par un calcul empêche l'évacuation de la bile.
La vésicule se distend, devient inflammatoire et douloureuse en hypochondre droit.
Si l'obstacle persiste, une infection bactérienne peut s'installer, exposant aux complications (abcès vésiculaire, péritonite biliaire, sepsis).
Conséquences
Douleur de l'hypochondre droit, intense, parfois irradiée vers l'épaule droite.
Fièvre, nausées, vomissements, intolérance aux graisses fréquente.
Risque rapide de complications biliaires ou systémiques en cas de retard.
Évolution
Sans prise en charge, l'évolution peut se faire vers un abcès vésiculaire, une perforation avec péritonite biliaire ou un sepsis. Avec une cholécystectomie précoce et une antibiothérapie quand elle est indiquée, le pronostic est habituellement bon.Calculs biliaires (lithiase vésiculaire) : facteur principal.
Sexe féminin et âge supérieur à 40 ans : terrain à risque.
Surpoids ou obésité : favorise la lithiase biliaire.
Diabète, immunodépression ou fragilité gériatrique : risque de forme sévère ou alithiasique.
Antécédents de chirurgie digestive ou hospitalisation prolongée : risque de cholécystite alithiasique.
Critères diagnostiques
Douleur de l'hypochondre droit continue et intense, durant plusieurs heures.
Fièvre modérée, nausées ou vomissements fréquemment associés.
Signe de Murphy positif à l'examen clinique médical : douleur en hypochondre droit inhibant l'inspiration profonde à la palpation. Geste réservé au médecin.
Syndrome inflammatoire biologique (NFS, CRP) et échographie abdominale évocatrice (paroi vésiculaire épaissie, lithiase) confirment le diagnostic.
Diagnostic différentiel
Colique hépatique simple : douleur biliaire intermittente, sans fièvre ni syndrome inflammatoire.
Angiocholite : triade de Charcot (douleur biliaire, fièvre, ictère) en 48 heures, infection des voies biliaires distincte.
Pancréatite aiguë : douleur transfixiante en barre, lipase très élevée.
Hépatite aiguë ou pyélonéphrite droite : contexte évocateur, examens orientent.
Examens complémentaires
NFS, CRP, bilan hépatique et lipase
Recherche d'un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, CRP élevée), d'une cholestase associée (gamma GT, phosphatases alcalines) et élimination d'une pancréatite (lipase).L'IDE prélève sur prescription, transmet sans délai les résultats anormaux et signale toute anomalie majeure (cholestase, hyperleucocytose franche).Hémocultures si fièvre élevée ou suspicion de sepsis
Recherche d'une bactériémie d'origine biliaire, fréquente en cas de sepsis ou d'angiocholite associée.L'IDE prélève deux paires en conditions d'asepsie, AVANT la première dose d'antibiotique, et achemine en urgence au laboratoire.Échographie abdominale
Examen de référence (SNFGE 2021) : recherche une vésicule inflammatoire (paroi épaissie, distendue), des calculs biliaires et des signes de complication.L'IDE installe le patient, respecte le jeûne, prépare le dossier et transmet le compte rendu sans délai.Scanner abdominal selon le contexte
Examen de seconde intention en cas d'échographie non concluante, de suspicion de complication (péritonite biliaire, abcès) ou de doute diagnostique.L'IDE prépare la VVP, recueille et trace les éléments de sécurité avant injection iodée selon protocole (allergies, fonction rénale si demandée), accompagne le patient et transmet le compte rendu au médecin.Support
Mesures initialesRepos digestif, jeûne, pose d'une VVP sur prescription, antalgie selon protocole et hydratation. Surveillance rapprochée en attendant l'avis chirurgical.Dès l'accueil
Actif
Antibiothérapie sur prescriptionAntibiothérapie IV sur prescription selon le tableau infectieux, la gravité, le terrain et le protocole local ; urgence renforcée en cas de sepsis ou d'angiocholite associée (SFAR-SPILF-SFCD 2015). Antibioprophylaxie péri-opératoire selon les facteurs de risque (SFAR-SPILF 2023). L'IDE prépare, administre et surveille la tolérance.Selon prescription et évolution
Spécialisé
Cholécystectomie cœlioscopiqueRéférence du traitement : cholécystectomie cœlioscopique le plus précocement possible (HAS 2013), idéalement dans les 72 premières heures après le début des symptômes, en cas de cholécystite aiguë sans défaillance viscérale. Cœlioscopie privilégiée (incisions multiples par trocarts).En urgence relative dans les 72 heures
Support
Surveillance postopératoireSurveillance des constantes, de la douleur, des cicatrices, du transit et des signes biliaires. L'apparition d'un ictère secondaire peut signer une fistule biliaire ou une lésion de la voie biliaire principale.Postopératoire immédiat puis selon évolution
Éducation
Éducation à la sortieSoins des cicatrices, reprise progressive de l'alimentation (réduction transitoire des graisses possible) et signes qui doivent faire reconsulter (fièvre, douleur qui revient, ictère, plaie qui rougit).Au moment du retour à domicile
Péritonite biliaire
Perforation de la vésicule avec diffusion du contenu biliaire dans la cavité péritonéale. Urgence chirurgicale absolue.Prévention
Repérer rapidement l'aggravation : douleur diffuse, ventre dur, fièvre élevée. Alerter sans délai.Signes d'alerte
Douleur diffuse · Ventre dur · Fièvre élevée et tachycardie
Abcès vésiculaire
Collection purulente localisée à proximité de la vésicule, suspectée devant une fièvre persistante ou une douleur qui ne cède pas.Prévention
Surveiller la fièvre et la CRP. Alerter en cas de fièvre persistante au-delà de 48 à 72 heures sous traitement.Signes d'alerte
Fièvre persistante · Douleur localisée qui ne cède pas · Hyperleucocytose persistante
Sepsis ou angiocholite associée
Bactériémie d'origine biliaire avec signes systémiques de gravité, pouvant évoluer vers le choc septique.Prévention
Surveiller les constantes, la conscience et la diurèse. Alerter en urgence si hypotension, marbrures, ictère ou confusion.Signes d'alerte
Frissons intenses · Hypotension · Marbrures · Confusion
Lésion ou fistule des voies biliaires postopératoire
Complication chirurgicale (lésion de la voie biliaire principale, fistule biliaire) suspectée devant un ictère secondaire ou une douleur postopératoire inhabituelle.Prévention
Surveiller la cicatrice, l'aspect des drains éventuels, l'apparition d'un ictère ou de selles décolorées. Alerter sans délai.Signes d'alerte
Ictère postopératoire · Drains de bile (verdâtres) · Douleur abdominale nouvelle
Expliquer simplement la pathologie, le geste chirurgical envisagé (cholécystectomie cœlioscopique en référence) et le déroulement attendu de l'hospitalisation.
S'assurer de la compréhension du jeûne strict avant la chirurgie, de la VVP et des examens prescrits.
Donner les consignes postopératoires : reprise progressive de l'alimentation (réduction transitoire des graisses possible), mobilisation précoce, soins des cicatrices cœlioscopiques.
Expliquer les signes qui doivent faire reconsulter en urgence : fièvre, douleur qui revient, ictère, plaie qui rougit ou suinte, vomissements répétés.
Reformuler avec le patient le suivi postopératoire et les coordonnées utiles en cas de doute à la sortie.
Surveillance prioritaire
Douleur
EN ou EVA à l'accueil, après chaque antalgique et de façon rapprochée en pré et postopératoire. · Douleur en diminution sous antalgique, EN inférieure ou égale à 3/10 à distance de l'accueil.
Alerte
Douleur qui s'intensifie ou s'irradie vers l'épaule droite : transmettre.Douleur diffuse à tout l'abdomen ou ventre dur : alerter sans délai (suspicion de péritonite biliaire).Douleur mal calmée malgré l'antalgie prescrite : transmettre.
Constantes et état général
À l'accueil, toutes les heures jusqu'au bloc puis selon le protocole postopératoire. · Température inférieure à 38 °C à distance, FC inférieure à 100/min, PA stable.
Alerte
Fièvre élevée avec frissons intenses : alerter (suspicion de sepsis ou d'angiocholite).Tachycardie persistante, hypotension, marbrures : alerter en urgence.Confusion ou altération de la vigilance : transmettre rapidement.
Signes biliaires et tolérance digestive
À chaque tour de surveillance, pré et postopératoire. · Pas d'ictère, transit qui reprend en postopératoire, alimentation tolérée progressivement.
Alerte
Apparition d'un ictère ou de selles décolorées : alerter (atteinte des voies biliaires).Ictère postopératoire : alerter (suspicion de fistule biliaire ou de lésion de la voie biliaire principale).Vomissements répétés ou intolérance digestive prolongée : transmettre.
Cicatrices et plaie opératoire
Inspection biquotidienne en postopératoire et dès toute plainte. · Petites incisions cœlioscopiques propres, pas d'écoulement, pas de rougeur.
Alerte
Rougeur, chaleur, écoulement, odeur sur une cicatrice : alerter le chirurgien.Désunion ou saignement inhabituel : alerter.Douleur cicatricielle anormale ou récidivante : transmettre.
Rôle IDE détaillé
Évaluer la douleur (EN ou EVA), sa localisation, son irradiation (épaule droite) et son évolution dans le temps.
Repérer la fièvre, les frissons, les nausées, les vomissements et le retentissement sur l'état général.
Observer la position antalgique, la gêne respiratoire à l'inspiration profonde et l'apparition d'un ictère.
Surveiller les constantes hémodynamiques (PA, FC, marbrures, conscience) à la recherche de signes de sepsis.
Inspecter en postopératoire les cicatrices cœlioscopiques, les drains éventuels et la reprise du transit.
Références
Pertinence de la cholécystectomie · HAS · 2013
La cholécystectomie (fiche d'information) · SFCD · 2024
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (RFE diffusée 2024) · SFAR-SPILF · 2023
Prise en charge des infections intra-abdominales (RFE) · SFAR-SPILF-SFCD · 2015
Cholécystite et angiocholite (page grand public, mise à jour avril 2021) · SNFGE · 2021
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.