Maladie de Crohn
MICI inflammatoire transmurale, atteinte préférentielle de l'iléon terminal. Évolue par poussées et rémissions, avec risque de fistules, de sténoses et de recours à la chirurgie au cours de la vie.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) à inflammation transmurale pouvant atteindre tout le tube digestif, avec une prédilection pour l'iléon terminal. Les lésions sont segmentaires et discontinues (« en saut de puce ») et évoluent par poussées et rémissions. Contrairement à la rectocolite hémorragique (atteinte muqueuse seule), l'atteinte transmurale favorise les fistules, les sténoses cicatricielles et un recours à la chirurgie au cours de la vie.
- Prévalence
- En France, environ 212 700 personnes étaient prises en charge pour une MICI en 2015, dont environ 60 % pour une maladie de Crohn. Dans le registre EPIMAD, l'incidence de la maladie de Crohn est passée de 5,3 à 7,6 cas pour 100 000 habitants entre 1988 et 2014 ; un gradient nord-sud de l'incidence est décrit dans la littérature.
- Âge typique
- Pic principal entre 20 et 30 ans (majorité des diagnostics). Second pic plus modeste entre 50 et 70 ans. La maladie peut se révéler chez l'adolescent.
- Mortalité
- Espérance de vie proche de la population générale lorsque la prise en charge est optimale. Morbidité importante liée aux poussées, aux complications fistulisantes et sténosantes, et au recours fréquent à la chirurgie au cours de la vie (GETAID).
Précoces
Signes précoces
Diarrhée chronique non sanglantePlusieurs selles par jour, pâteuses, persistant au-delà de six semaines, le plus souvent sans sang (à la différence de la rectocolite hémorragique).
Douleurs abdominales de la fosse iliaque droiteCrampes en fosse iliaque droite, douleurs post-prandiales, soulagées par l'émission des selles. Évoquent une atteinte iléale terminale.
Amaigrissement et asthéniePerte de poids significative sur quelques mois, fatigue invalidante, perte d'appétit. À évaluer par le poids et l'IMC à chaque consultation.
Évolutifs
Signes évolutifs
Syndrome occlusif subaiguÉpisodes récurrents de crampes, ballonnement, nausées post-prandiales liés aux sténoses cicatricielles. Évoluent vers l'occlusion aiguë sans prise en charge.
Lésions périnéales et fistulesFissures anales atypiques, abcès péri-anaux, fistules complexes. Complication fréquente de la maladie de Crohn, parfois inaugurale.
Manifestations extra-digestivesArthrites périphériques fréquentes, érythème noueux, uvéite, aphtes buccaux récidivants. Peuvent précéder l'atteinte digestive.
Gravité
Signes de gravité
Poussée sévèrePlus de six selles par jour, fièvre supérieure à 38,5 °C, syndrome inflammatoire biologique marqué, anémie ou hypoalbuminémie. Hospitalisation à discuter.
Occlusion aiguë sur sténoseDouleurs intenses, vomissements fécaloïdes, arrêt des matières et des gaz. Urgence chirurgicale, transfert pour discussion par l'équipe médicale.
Péritonite par perforationContracture abdominale généralisée, fièvre élevée, signes de choc septique. Urgence chirurgicale absolue, transfert sans délai.
Mécanisme
Dysfonction de la barrière muqueuse : les antigènes du tube digestif pénètrent la paroi et déclenchent une activation immunitaire anormale
Réponse immunitaire chronique inadaptée : production excessive de cytokines pro-inflammatoires (notamment le TNF-alpha) qui entretient l'inflammation
Inflammation transmurale : ulcérations aphtoïdes puis ulcérations en pavés touchant toute l'épaisseur de la paroi digestive
Fibrose cicatricielle progressive : les lésions répétées entraînent des sténoses, des fistules et parfois des abcès
Conséquences
Malabsorption iléale : carences en vitamine B12, en sels biliaires, dénutrition progressive
Syndrome inflammatoire chronique : élévation de la CRP, anémie, asthénie, amaigrissement
Complications mécaniques : sténoses sources d'occlusion, fistules vers une autre structure, abcès intra-abdominaux ou périnéaux
Manifestations extra-digestives : arthrites périphériques fréquentes, érythème noueux, uvéite, aphtes buccaux récidivants
Évolution
Maladie chronique évoluant par poussées et rémissions imprévisibles. Sans prise en charge optimale, la maladie progresse fréquemment vers des formes compliquées (sténosantes, fistulisantes) avec un recours à la chirurgie au cours de la vie. L'objectif thérapeutique actuel est la rémission durable avec cicatrisation muqueuse (GETAID).Antécédents familiaux de MICI : risque fortement augmenté en cas d'apparenté du premier degré
Tabagisme actif : aggrave les poussées, augmente le recours à la chirurgie et diminue l'efficacité des traitements (GETAID)
Facteurs environnementaux : alimentation occidentale · dysbiose intestinale · urbanisation
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : facteurs déclencheurs de poussées, à éviter chez le patient atteint de Crohn
Carence en vitamine D : fréquente, associée à un risque de poussée plus élevé
Critères diagnostiques
Coloscopie et iléoscopie : ulcérations aphtoïdes ou en pavés, atteinte segmentaire discontinue en « saut de puce »
Biopsies : inflammation focale et discontinue chronique, distorsion architecturale des cryptes, granulomes épithélioïdes inconstants mais évocateurs
Entéro-IRM : épaississement pariétal, inflammation active, fistules, abcès ou sténoses selon le compte rendu médical
Bilan biologique : syndrome inflammatoire (CRP, VS), calprotectine fécale élevée, anémie, hypoalbuminémie selon le contexte clinique
Diagnostic différentiel
Rectocolite hémorragique : atteinte continue débutant habituellement au rectum, limitée à la muqueuse colique, sans fistules typiques
Colite infectieuse : contexte aigu, coproculture positive, voyage récent ou cluster, résolution spontanée
Tuberculose intestinale : granulomes caséeux, QuantiFERON positif, atteinte iléale terminale possible (à éliminer avant anti-TNF)
Syndrome de l'intestin irritable : absence de syndrome inflammatoire biologique, coloscopie normale, calprotectine basse
Examens complémentaires
Coloscopie et iléoscopie avec biopsies
Atteinte segmentaire en « saut de puce », ulcérations aphtoïdes ou ulcérations en pavés, sténoses possibles. À l'histologie : inflammation focale et chronique, distorsion discontinue des cryptes, granulomes épithélioïdes non caséeux inconstants mais évocateurs.Préparer le patient selon protocole (à jeun, voie veineuse périphérique pour la sédation prescrite, vérification d'identité, traçabilité du consentement). Transmettre le compte rendu au médecin et alerter en cas de sténose serrée, d'ulcération profonde ou de suspicion de carcinome.Entéro-IRM abdominale
Épaississement de la paroi intestinale, signes d'inflammation active, recherche de sténose, de fistule ou d'abcès intra-abdominal.Vérifier le jeûne selon le protocole de l'unité d'imagerie. Préparer la voie veineuse périphérique pour l'injection de produit de contraste prescrite. Surveiller les constantes pendant l'examen et transmettre le compte rendu au médecin.Bilan biologique inflammatoire et nutritionnel
Élévation de la CRP et de la VS, anémie, hypoalbuminémie. Carences fréquentes : vitamine B12, fer, folates, vitamine D.Prélever selon prescription médicale et selon les tubes attendus par le laboratoire. Transmettre les résultats au prescripteur. Alerter sans délai en cas de syndrome inflammatoire marqué, d'hypoalbuminémie franche ou de leucopénie pouvant évoquer une toxicité du traitement.Calprotectine fécale
Marqueur non invasif de l'inflammation intestinale. Le seuil d'interprétation est défini par le prescripteur selon le contexte clinique (poussée active, suivi de rémission).Reformuler avec le patient le recueil de selles (récipient propre, acheminement au laboratoire dans le délai indiqué). Tracer le résultat et le transmettre au prescripteur. Reformuler avec le patient l'observance et les signes cliniques en cas de résultat élevé signalé par le médecin.Phase aiguë
Spécialisé
Transfert pour discussion chirurgicale par l'équipe médicaleTransfert discuté par l'équipe médicale en cas de sténose symptomatique, de fistule réfractaire ou de perforation. Le geste chirurgical et son moment sont décidés par l'équipe spécialisée. L'IDE prépare le dossier de transfert, le bilan préopératoire prescrit, vérifie la traçabilité du consentement et accompagne le patient et ses proches.Urgence chirurgicale (perforation, occlusion) ou démarche programmée (sténose, fistule)
Traitement de fond
Actif
Biothérapie anti-TNF sur prescription médicaleAnticorps monoclonal anti-TNF, administré par perfusion intraveineuse ou injection sous-cutanée selon la molécule prescrite. Prescrit par le gastro-entérologue dans certaines formes modérées à sévères ou fistulisantes. Le bilan pré-thérapeutique inclut le dépistage de la tuberculose latente et la vérification de l'absence d'infection évolutive ou d'abcès non contrôlé (GETAID Checklist Anti-TNF). En cas de suspicion d'abcès, l'IDE vérifie que l'imagerie et la prise en charge médicale ou chirurgicale décidée sont tracées avant administration.Traitement au long cours, réévaluation périodique par le prescripteur
Actif
Corticothérapie en induction sur prescription médicaleCorticothérapie orale ou intraveineuse selon la sévérité, prescrite par le gastro-entérologue. Décroissance progressive sur plusieurs semaines. Jamais utilisée en traitement d'entretien (GETAID). L'IDE administre selon prescription, surveille la tolérance (glycémie capillaire, tension, humeur, sommeil) et trace l'évolution clinique.Plusieurs semaines en induction selon protocole, pas de relais en entretien
Actif
Immunosuppresseur d'entretien sur prescription médicaleImmunosuppresseur de la classe des thiopurines, prescrit par le gastro-entérologue après bilan pré-thérapeutique. Délai d'action retardé. L'IDE administre selon prescription, surveille la NFS et le bilan hépatique selon le calendrier prescrit, signale toute infection ou anomalie biologique au prescripteur.Plusieurs années, durée déterminée par le prescripteur
Support
Support nutritionnel selon prescriptionNutrition entérale ou parentérale selon prescription médicale en cas de dénutrition, d'occlusion ou pour l'induction en pédiatrie. Compléments oraux hyperprotidiques selon protocole et coordination avec la diététicienne.Durée déterminée par le prescripteur selon la situation clinique
Sténoses intestinales
Rétrécissement de la lumière intestinale par fibrose cicatricielle. Syndrome occlusif subaigu récidivant pouvant évoluer vers une occlusion aiguë.Prévention
Reformuler l'arrêt du tabac avec le patient (facteur aggravant majeur des sténoses, GETAID). Surveiller les signes d'occlusion subaiguë (douleurs post-prandiales, ballonnement, nausées) et alerter le médecin. Préparer le patient pour l'entéro-IRM ou la dilatation endoscopique selon prescription.Signes d'alerte
Douleurs post-prandiales · Ballonnement abdominal · Nausées récurrentes · Épisodes sub-occlusifs
Fistules
Communications anormales entre deux structures (entéro-entérales, entéro-vésicales, entéro-cutanées, péri-anales). Complication fréquente de la maladie de Crohn.Prévention
Surveiller les orifices fistuleux (aspect, débit, odeur) et les lésions périnéales à chaque soin. Alerter le médecin en cas de nouvel écoulement fécaloïde ou de pneumaturie. Préparer le patient pour la prise en charge médicale ou chirurgicale décidée par l'équipe médicale (drainage, séton, imagerie) selon prescription.Signes d'alerte
Infections urinaires récidivantes ou pneumaturie évoquant une fistule entéro-vésicale · Écoulement fécaloïde cutané · Diarrhée profuse et rebelle
Abcès intra-abdominaux ou péri-anaux
Collections suppurées, parfois inaugurales. Fièvre, douleur localisée, syndrome inflammatoire marqué. Un abcès non contrôlé contre-indique temporairement l'anti-TNF jusqu'à guérison ou résolution documentée (GETAID). L'IDE surveille fièvre, douleur, défense et écoulement, et vérifie la traçabilité de l'évaluation médicale, de l'imagerie et de la prise en charge décidée.Prévention
Surveiller la température selon protocole et alerter le médecin sans délai en cas de fièvre supérieure à 38,5 °C avec défense abdominale localisée. Préparer le patient pour le scanner ou l'IRM selon prescription. Administrer l'antibiothérapie selon prescription médicale.Signes d'alerte
Fièvre supérieure à 38,5 °C persistante · Défense abdominale localisée · Élévation progressive de la CRP · Masse palpable
Dénutrition
Conséquence de la malabsorption iléale, de la perte d'appétit et de l'inflammation chronique. Perte de poids importante, IMC bas, hypoalbuminémie.Prévention
Tracer le dépistage nutritionnel à l'admission selon protocole de l'unité. Peser hebdomadairement en poussée et reporter sur la courbe pondérale. Alerter le médecin en cas de perte de poids rapide et coordonner avec la diététicienne pour la mise en place des compléments oraux selon prescription.Signes d'alerte
Perte de poids rapide ou significative · Hypoalbuminémie signalée · Fonte musculaire · Asthénie invalidante
Maladie chronique : évolution par poussées et rémissions, objectif de rémission durable avec cicatrisation muqueuse (GETAID)
Signes d'alerte : diarrhée abondante, sang dans les selles, douleurs intenses, fièvre persistante, écoulement nouveau : consulter sans délai
Tabac : arrêt fortement recommandé (aggrave les poussées, augmente le recours à la chirurgie, diminue l'efficacité des traitements). Proposer l'aide au sevrage et l'orientation vers la consultation de tabacologie
Alimentation : adapter selon la tolérance individuelle, éviter les déclencheurs identifiés, enrichir en cas d'amaigrissement, en lien avec la diététicienne
Observance : prise régulière de l'immunosuppresseur, respect du calendrier des biothérapies prescrites, tout oubli signalé au médecin
Surveillance biologique : NFS et bilan hépatique selon calendrier prescrit, calprotectine fécale et CRP selon prescription. Vaccinations à jour et adaptées au statut immunosuppresseur (GETAID Vaccinations MICI)
Surveillance prioritaire
Transit, douleurs abdominales et état général en poussée
Quotidienne en poussée, hebdomadaire en rémission stable · Tendance à la baisse du nombre de selles, EVA douleur inférieure ou égale à 3 sur 10, T° entre 36 et 37,8 °C, absence de défense ou de masse abdominale palpée, transit reprenant
Alerte
Plus de six selles par jour, présence de sang ou émissions glaireuses : tracer la fréquence et l'aspect, alerter le médecin le jour mêmeDouleurs abdominales intenses (EVA supérieure ou égale à 7 sur 10) avec vomissements et arrêt des matières et des gaz : installer en position antalgique, garder à jeun et alerter le médecin sans délai pour évaluation occlusivePérimètre abdominal en augmentation : mesurer le périmètre abdominal selon protocole, tracer et signaler au médecin
État nutritionnel et poids
Hebdomadaire en poussée, mensuelle en rémission stable · Poids stable d'une mesure à l'autre, tolérance alimentaire conservée, absence d'oedèmes déclives, dépistage de dénutrition tracé selon protocole de l'unité
Alerte
Perte de poids de plus de 5 % en un mois ou supérieure à 10 % en six mois : peser quotidiennement, tracer la courbe pondérale et alerter le médecin pour évaluation nutritionnelleHypoalbuminémie signalée par le prescripteur : coordonner avec la diététicienne pour adaptation des compléments oraux selon prescriptionFonte musculaire visible ou oedèmes déclives : tracer le siège des oedèmes et prélever le bilan nutritionnel sur prescription médicale
Tolérance et observance des traitements
À chaque consultation et selon calendrier biologique prescrit · NFS selon calendrier prescrit (hebdomadaire les 4 premières semaines, mensuelle jusqu'au 3e mois, puis trimestrielle si traitement par thiopurine) ; absence de fièvre supérieure à 38,5 °C, d'angine, d'ecchymoses spontanées ou de saignement ; leucocytes (/mm³), PNN (/mm³), plaquettes (/mm³), hémoglobine (g/dL) et transaminases (UI/L) comparés aux seuils d'alerte du protocole de l'unité et aux valeurs antérieures
Alerte
Leucopénie ou neutropénie signalée ou repérée sur résultat prescrit : alerter le médecin sans délai, tracer le résultat, appliquer le protocole écrit ou la prescription anticipée concernant la suspension du traitement, organiser les mesures de protection si indiquéesÉlévation marquée de la CRP signalée par le prescripteur : transmettre, reformuler avec le patient les signes d'alerte (fièvre, douleur, écoulement) et planifier la consultation dédiéeFièvre supérieure à 38,5 °C avec douleur abdominale localisée : évaluer la défense à la palpation et alerter le médecin pour évaluation par imagerie selon prescription
Rôle IDE détaillé
Activité de la maladie : nombre et aspect des selles, présence de sang, douleurs (EVA), poids, état nutritionnel, tolérance alimentaire
Complications : signes d'occlusion (douleurs post-prandiales, ballonnement, vomissements, arrêt des matières), abcès (fièvre, défense), lésions périnéales et fistules
Observance et tolérance des traitements : prise de l'immunosuppresseur, calendrier des perfusions, réactions perfusionnelles éventuelles, statut vaccinal
Références
Recommandations françaises pour la prise en charge de la maladie de Crohn · GETAID · 2025
Checklist Anti-TNF avant initiation chez les patients atteints de MICI · GETAID · 2024
Vaccinations chez les patients atteints de MICI · GETAID · 2024
Recommandations nutrition et MICI · GETAID / ESPEN · 2023
Épidémiologie descriptive et évolution de l'incidence des MICI dans le registre EPIMAD, 1988-2014 · Santé publique France / BEH · 2019
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.