Paramémo
Digestif

Pancréatite aiguë

Inflammation aiguë du pancréas par autodigestion enzymatique. Étiologies principales : lithiase biliaire et alcool. Spectre forme œdémateuse à forme nécrosante. Diagnostic évoqué devant douleur typique et lipasémie élevée ; scanner selon contexte pour évaluer gravité.

Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.

Notre méthode

Quiz · Paramémo+
La pancréatite aiguë est l'inflammation aiguë du pancréas, qui s'installe en quelques heures voire quelques jours. Elle se manifeste par une douleur épigastrique intense, transfixiante en barre, soulagée par l'antéflexion du tronc, accompagnée de nausées et de vomissements. La gravité varie de la forme œdémateuse à la forme nécrosante, plus rare mais grave. Pour l'IDE, l'enjeu est d'évaluer la douleur, surveiller l'état hémodynamique, respiratoire et la diurèse, et de dépister les complications (surinfection de la nécrose, défaillance d'organe).
Prévalence
Incidence en France de 30 cas pour 100 000 personnes chez l'homme et 20 cas pour 100 000 chez la femme (SNFGE 2020). Mortalité globale d'environ 5 %. Forme nécrosante grave : 1 000 à 1 500 cas par an en France (HAS 2024).
Âge typique
Lithiase biliaire : femme après 50 ans. Alcool : homme entre 30 et 50 ans avec alcoolisation chronique.
Mortalité
Mortalité globale 5 % (SNFGE 2020). Forme œdémateuse : pronostic favorable. Forme nécrosante : pronostic plus grave, surtout en cas de surinfection, avec risque de sepsis et de défaillance d'organe.

Précoces

Signes précoces

Douleur épigastrique intense transfixianteDouleur en barre ou ceinture irradiant dans le dos, brutale, permanente, soulagée partiellement par l'antéflexion du tronc, position dite en chien de fusil (SNFGE 2020).
Nausées et vomissementsPrésents dans 70 à 90 % des cas (SNFGE 2020), incoercibles et n'améliorant pas la douleur, parfois associés à un iléus réflexe.
Météorisme et arrêt du transitDistension abdominale par iléus paralytique réactionnel, silence abdominal possible à l'auscultation.

Évolutifs

Signes évolutifs

Fièvre modéréeLiée à l'inflammation pancréatique. Fièvre élevée après J7 fait suspecter une surinfection de la nécrose (SNFGE 2020).
IctèrePossible si compression du cholédoque par œdème de la tête du pancréas ou par calcul biliaire enclavé.
Altération de l'état généralAsthénie, anxiété, intolérance digestive prolongée, retentissement nutritionnel possible si forme prolongée.

Gravité

Signes de gravité

Choc hypovolémiqueHypotension, tachycardie supérieure à 120/min, oligurie par séquestration liquidienne massive. Urgence à transmettre.
Détresse respiratoirePolypnée, désaturation (SpO2 inférieure à 92 %), épanchement pleural gauche fréquent, atteinte respiratoire possible pouvant aller jusqu'au SDRA dans les formes graves.
Confusion ou agitationTémoignent d'une souffrance cérébrale par hypoperfusion ou trouble métabolique. Urgence à transmettre.

Mécanisme

Activation prématurée des enzymes digestives au sein du tissu pancréatique au lieu de l'intestin.
Autodigestion du parenchyme par ces enzymes activées (lipase, élastase), provoquant œdème et lésions cellulaires.
Réaction inflammatoire locale puis systémique en cas de forme grave.
Séquestration liquidienne hors des vaisseaux vers les tissus, à l'origine d'une hypovolémie.

Conséquences

Inflammation locale : œdème pancréatique, parfois coulées de nécrose péri-pancréatiques.
Réponse inflammatoire systémique en cas de forme grave, pouvant évoluer vers une défaillance d'organe.
Surinfection possible de la nécrose après J7 à J10, retrouvée dans 20 à 40 % des pancréatites nécrosantes (SNFGE 2020).
Atteinte respiratoire fréquente (épanchement pleural, syndrome de détresse respiratoire aiguë possible) et atteinte rénale par hypovolémie.

Évolution

Phase précoce (premiers jours) : risque de défaillance d'organe (hémodynamique, respiratoire, rénale). Phase tardive (au-delà de J7) : risque de surinfection de la nécrose ou de complications locales (pseudokyste). Forme œdémateuse : guérison en quelques jours. Forme nécrosante : évolution prolongée sur plusieurs semaines.
Lithiase biliaire : 40 % des pancréatites aiguës (SNFGE 2020), calcul migratoire obstruant le canal pancréatique.
Consommation chronique d'alcool : 30 % des cas (SNFGE 2020), terrain masculin de 30 à 50 ans.
Tumeur du pancréas : 10 % des cas (SNFGE 2020), parfois révélatrice.
Hypertriglycéridémie sévère : cause métabolique.
Post-CPRE : complication iatrogène de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.
Médicaments pancréatotoxiques : valproate · azathioprine · certains immunosuppresseurs.

Critères diagnostiques

Douleur épigastrique typique : intense en barre ou ceinture, transfixiante, irradiant dans le dos, soulagée par l'antéflexion (SNFGE 2020).
Lipasémie supérieure à 3 fois la normale dans les premières 48 heures (SNFGE 2020), critère biologique de diagnostic.
Scanner abdominal injecté réalisé au moins 48 heures après le début des douleurs : confirme le diagnostic et évalue l'étendue des coulées de nécrose (SNFGE 2020).
Échographie biliaire systématique dès l'admission pour bilan étiologique.

Diagnostic différentiel

Perforation d'ulcère gastroduodénal : douleur brutale en coup de poignard, pneumopéritoine au scanner.
Cholécystite aiguë ou colique hépatique : douleur de l'hypocondre droit, signe de Murphy.
Infarctus mésentérique : douleur intense disproportionnée à l'examen, lactates très élevés, terrain vasculaire.
Dissection aortique : douleur thoraco-abdominale migratrice, asymétrie tensionnelle aux deux bras.

Examens complémentaires

Lipasémie

Lipase supérieure à 3 fois la normale dans les premières 48 heures (SNFGE 2020), critère biologique de diagnostic. Pic précoce, normalisation en 5 à 7 jours.Sur prescription, l'IDE prélève dès l'admission, achemine au laboratoire et transmet sans délai les résultats. Pas de corrélation entre niveau de lipase et gravité.

Scanner abdominal injecté

Examen de référence (SNFGE 2020), réalisé au moins 48 heures après le début des douleurs : œdème pancréatique, coulées de nécrose, collections liquidiennes.L'IDE prépare la VVP, recueille et trace les éléments de sécurité avant injection iodée selon protocole, accompagne le patient et transmet le compte rendu au médecin.

Bilan de gravité (CRP à 48 h, ionogramme, créatinine, calcémie, lactates)

CRP supérieure à 150 mg/L à 48-72 heures : marqueur de gravité à transmettre. Créatinine élevée si atteinte rénale, hypocalcémie possible, lactates élevés en cas d'hypoperfusion.Sur prescription, l'IDE prélève à l'admission et à 48 heures, transmet les résultats au médecin. Surveille la cinétique de la CRP comme marqueur de gravité et transmet toute aggravation clinique associée.

Échographie biliaire (bilan étiologique)

Recherche d'une lithiase vésiculaire, cause principale (40 % SNFGE 2020), parfois dilatation du cholédoque ou calcul cholédocien.L'IDE prépare le patient à jeun pour l'échographie dès l'admission, transmet les résultats au médecin pour orientation thérapeutique.

Support

Mesures initiales sur prescriptionRepos digestif (jeûne), pose d'une VVP de bon calibre, hospitalisation pour surveillance continue. Antiémétique sur prescription en cas de vomissements importants.

Dès l'admission

Support

Réhydratation IV par cristalloïdesRemplissage vasculaire par Ringer lactate sur prescription pour compenser la fuite liquidienne hors des vaisseaux. Surveillance étroite du bilan entrées/sorties et de la diurèse (objectif supérieur à 0,5 mL/kg/h).

Adaptée au bilan entrées/sorties quotidien

Actif

Antalgie par opiacés sur prescriptionAntalgiques opiacés par voie parentérale (morphine en PCA ou IV titrée) sur prescription (SNFGE 2020). L'IDE administre, surveille la sédation, la fréquence respiratoire et le transit. Objectif EN inférieure à 4/10.

Décroissance progressive selon évolution de la douleur

Support

Reprise alimentaire orale selon prescriptionReprise alimentaire orale dès la disparition des douleurs (sans recours aux antalgiques) et la reprise du transit, sur prescription (RFE SFAR-SRLF 2021) ; nutrition entérale précoce sur prescription en cas d'intolérance ou de forme grave.

Reprise progressive selon tolérance

Actif

CPRE et sphinctérotomie en urgence si lithiase compliquéeGeste endoscopique en urgence sur prescription en cas d'angiocholite ou d'ictère obstructif associé. L'IDE prépare le patient (jeûne, VVP, bilan de coagulation prescrit) et accompagne pour le geste.

Geste urgent si angiocholite associée

Spécialisé

Cholécystectomie en cas d'étiologie biliaireSelon SNFGE 2020 : la vésicule biliaire doit être retirée une fois l'inflammation contrôlée. Programmée pendant la même hospitalisation ou à courte distance pour prévenir la récidive. L'IDE prépare le dossier préopératoire.

Une fois l'inflammation contrôlée

Actif

Antibiothérapie sur prescription en cas de nécrose infectéeAntibiothérapie associée au drainage en cas de nécrose infectée documentée (SNFGE 2020). Pas d'antibioprophylaxie systématique recommandée. L'IDE administre selon prescription, surveille la tolérance et la défervescence.

Selon prescription et évolution clinique

Nécrose pancréatique infectée

Surinfection bactérienne de la nécrose pancréatique, généralement après J7 à J10. Retrouvée dans 20 à 40 % des pancréatites nécrosantes (SNFGE 2020), avec risque de sepsis et de défaillance d'organe.

Prévention

Surveiller la température toutes les 4 heures et alerter le médecin si fièvre supérieure à 38,5 °C persistante après J7. Soutenir la nutrition entérale précoce sur prescription. Préparer le patient pour le scanner de contrôle si suspicion.

Signes d'alerte

Fièvre persistante après J7 · Frissons et sueurs profuses · Réascension de la CRP · État septique (tachycardie, hypotension)

Défaillance d'organe

Réponse inflammatoire systémique pouvant entraîner choc, SDRA et insuffisance rénale aiguë. Phase précoce (premiers jours), forme grave.

Prévention

Surveiller l'hémodynamique, la respiration et la diurèse de manière rapprochée. Alerter immédiatement si chute de PA, désaturation ou oligurie persistante. Coordonner le transfert en réanimation selon décision médicale.

Signes d'alerte

Hypotension réfractaire au remplissage · SpO2 inférieure à 92 % sous oxygène · Créatinine en hausse rapide · Confusion ou agitation

Pseudokyste pancréatique

Collection liquidienne enkystée à paroi propre, généralement au-delà de 4 semaines. Plus fréquent dans les formes nécrosantes.

Prévention

Surveiller la reprise de la douleur ou l'apparition d'une masse abdominale palpable à distance. Alerter le médecin pour scanner de contrôle. Préparer le patient pour le drainage selon décision spécialisée.

Signes d'alerte

Reprise de la douleur abdominale à distance · Masse épigastrique palpable · Compression gastrique ou biliaire

Hémorragie rétropéritonéale

Érosion vasculaire par les enzymes pancréatiques (pseudoanévrysme artériel). Rare mais grave, mortalité élevée.

Prévention

Surveiller l'hémoglobine, l'hémodynamique et l'état général. Alerter le médecin en cas de chute brutale d'hémoglobine, d'hématémèse, de méléna ou de signes de choc hémorragique.

Signes d'alerte

Hématémèse ou méléna · Chute brutale de l'hémoglobine · Hypotension brutale · Pâleur, tachycardie

Expliquer simplement la pathologie : inflammation aiguë du pancréas, le plus souvent réversible mais nécessitant une surveillance hospitalière (SNFGE 2020).
Si étiologie alcoolique : informer que l'arrêt de la consommation est essentiel pour prévenir la récidive et proposer un accompagnement par l'équipe pluridisciplinaire (addictologie).
Si étiologie biliaire : expliquer la cholécystectomie programmée une fois l'inflammation contrôlée pour prévenir la récidive (SNFGE 2020).
Reformuler avec le patient les signes qui doivent faire reconsulter en urgence : douleur épigastrique intense, vomissements répétés, fièvre, ictère.
Médicaments pancréatotoxiques : signaler à l'équipe soignante toute prise de médicament suspect (valproate, azathioprine) pour adaptation thérapeutique.

Surveillance prioritaire

Douleur (EN ou EVA) et efficacité antalgique

Horaire en phase aiguë puis selon évolution clinique. · EN inférieure à 4/10, consommation d'antalgiques stable ou en décroissance.

Alerte

Douleur réfractaire à l'antalgie prescrite : alerter le médecin pour réévaluation.Recrudescence douloureuse après amélioration initiale : transmettre, suspicion de complication locale.Apparition d'une défense diffuse ou d'une contracture abdominale : alerter en urgence.

État hémodynamique (PA, FC, diurèse)

Toutes les 2 heures en phase aiguë, diurèse horaire. · PA stable, FC inférieure à 100/min, diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h.

Alerte

Hypotension avec tachycardie supérieure à 120/min : alerter en urgence (suspicion de choc hypovolémique).Oligurie persistante malgré la réhydratation prescrite : transmettre.Marbrures, conscience altérée, confusion : alerter immédiatement.

Fonction respiratoire (SpO2, FR)

Toutes les 4 heures, monitoring continu si SpO2 inférieure à 95 %. · SpO2 supérieure à 95 %, FR entre 12 et 20/min.

Alerte

SpO2 inférieure à 92 % : alerter (suspicion d'épanchement pleural ou de SDRA).Polypnée supérieure à 25/min avec tirage : alerter.Dyspnée progressive avec désaturation : transmettre rapidement.

Bilan entrées/sorties et poids

Bilan toutes les 8 heures, poids quotidien. · Bilan équilibré, diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h, poids stable.

Alerte

Oligurie malgré le remplissage prescrit : transmettre (suspicion d'IRA fonctionnelle puis organique).Prise de poids supérieure à 2 kg en 24 heures : transmettre (surcharge possible).Œdèmes des membres inférieurs ou crépitants pulmonaires : alerter.

Température et signes infectieux

Toutes les 4 heures. · Apyrexie (36,5 à 37,5 °C).

Alerte

Fièvre supérieure à 38,5 °C persistante après J7 : alerter (suspicion de surinfection de la nécrose, SNFGE 2020).Frissons et sueurs profuses : alerter.Réascension de la CRP après amélioration initiale : transmettre.

Biologie sur prescription

Selon prescription : lipase, CRP à 48 heures, ionogramme, créatinine, calcémie. · CRP en décroissance, lipase en normalisation, kaliémie 3,5 à 5,0 mmol/L, calcémie supérieure à 2 mmol/L, créatinine stable par rapport au bilan d'entrée.

Alerte

CRP supérieure à 150 mg/L à 48-72 heures : alerter le médecin, marqueur de gravité.Hypocalcémie inférieure à 2 mmol/L : transmettre, vérifier la tolérance et le scope cardiaque selon protocole.Réascension de la CRP ou des leucocytes après J7 : alerter (suspicion de surinfection de la nécrose).

Rôle IDE détaillé

Évaluer la douleur (EN ou EVA), son caractère transfixiant, son irradiation dorsale et sa réponse à l'antalgie prescrite.
Surveiller l'état hémodynamique (PA, FC, diurèse, marbrures), la fonction respiratoire (SpO2, FR) et la conscience.
Recueillir les antécédents (lithiase biliaire, alcoolisation chronique, prise médicamenteuse) et la chronologie des symptômes.
Surveiller la température et les signes infectieux, surtout après J7 (suspicion de surinfection de la nécrose).

Références

Pancréatite aiguë (page mise à jour janvier 2020) · SNFGE · 2020

Pancréatite aiguë grave du patient adulte en soins critiques (RFE) · SFAR-SRLF · 2021

Évaluation de l'acte de nécrosectomie par voie d'abord endoscopique transluminale dans le traitement de la pancréatite aiguë nécrosante · HAS · 2024

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (RFE diffusée 2024) · SFAR-SPILF · 2023

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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.