Coma
État d'inconscience prolongée avec Glasgow inférieur ou égal à 8, urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant la réanimation
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
État d'inconscience prolongée avec abolition de la vigilance (yeux fermés, absence de réponse adaptée) et score de Glasgow inférieur ou égal à 8 exposant à un risque majeur d'inhalation. L'IDE protège les voies aériennes, assure la surveillance neurologique rapprochée (Glasgow, pupilles, signes observables du tronc cérébral) et prépare l'intubation sur décision médicale.
- Prévalence
- Le coma est un symptôme transversal sans registre national dédié : l'incidence est rapportée à travers les pathologies causales (environ 155 000 AVC par an selon la SFNV, 46 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers par an selon le registre ReAC, auxquels s'ajoutent les traumatismes crâniens graves, les intoxications aiguës et les étiologies métaboliques).
- Âge typique
- Tous âges : coma traumatique majoritaire chez l'adulte jeune, coma vasculaire et métabolique plus fréquent après 60 ans, coma toxique sur tout l'âge adulte.
- Mortalité
- Pronostic très variable selon la cause : souvent favorable si la cause métabolique est identifiée et corrigée précocement (hypoglycémie), réservé pour les comas anoxiques post-arrêt cardiaque et les traumatismes crâniens graves. La précocité de la reconnaissance et de la mise en condition conditionne directement le pronostic neurologique.
Précoces
Signes précoces
Troubles de vigilance progressifsDésorientation, somnolence excessive, difficultés à réveiller le patient, réponses inadaptées
Troubles moteurs et posturauxAgitation désordonnée, mouvements anormaux, déficit moteur localisé ou généralisé
Anomalies pupillairesMydriase unilatérale aréactive (engagement cérébral), myosis bilatéral serré (intoxication aux opioïdes ou atteinte du tronc cérébral)
Évolutifs
Signes évolutifs
Coma établi (Glasgow inférieur ou égal à 8)Inconscience complète, yeux fermés, aucune ouverture des yeux aux stimuli, absence de réponse verbale
Troubles respiratoiresRespiration de Cheyne-Stokes (alternance rapide/lente), polypnée neurologique ou gasps. L'IDE note le pattern respiratoire et alerte le médecin.
Disparition des réflexes protecteurs observablesAbsence de réactivité pupillaire photomoteur, absence de clignement lors des soins des yeux, absence de toux à l'aspiration : signes d'évolution défavorable à transmettre au médecin
Gravité
Signes de gravité
Engagement cérébralMydriase aréactive unilatérale puis bilatérale, posture de décérébration (extension), apnée
Mort encéphaliqueGlasgow 3, mydriase bilatérale fixe, abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, apnée
Instabilité hémodynamiqueHypotension réfractaire au remplissage, troubles du rythme sévères, arrêt cardiaque imminent
Mécanisme
Atteinte de la SRAA : la substance réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral maintient l'éveil. Si elle est lésée ou comprimée, le patient perd conscience.
Lésion structurelle : compression ou destruction directe de la SRAA par hémorragie, infarctus du tronc cérébral ou HTIC avec engagement.
Dysfonction métabolique diffuse : hypoglycémie, insuffisance d'organe (foie, rein), hypoxie-anoxie ou toxiques dépresseurs du SNC perturbent le fonctionnement cérébral global.
Engagement cérébral : déplacement des structures cérébrales qui comprime le tronc, aggrave le coma et peut provoquer un arrêt cardio-respiratoire.
Conséquences
Abolition de la vigilance : inconscience complète avec Glasgow inférieur ou égal à 8, yeux fermés, aucune réponse adaptée
Perte des réflexes protecteurs : risque majeur d'inhalation, préparation de l'intubation sur décision médicale si Glasgow inférieur ou égal à 8
Troubles neurovégétatifs : instabilité tensionnelle, troubles du rythme, dérégulation thermique, anomalies respiratoires
Complications de décubitus : escarres, pneumopathie nosocomiale, TVP, embolie pulmonaire, rétractions tendineuses
Séquelles neurologiques : état végétatif, état de conscience minimale, handicap moteur et cognitif
Évolution
Trois trajectoires possibles : récupération progressive de la conscience (jours à semaines), état végétatif persistant (éveil sans conscience au-delà de 1 mois, pronostic très réservé), ou mort encéphalique (abolition de toute activité cérébrale).Causes neurologiques : AVC hémorragique ou ischémique étendu · traumatisme crânien grave · méningite · encéphalite · état de mal épileptique
Causes métaboliques : hypoglycémie sévère · acidocétose diabétique · encéphalopathie hépatique ou urémique · troubles sévères du sodium
Causes toxiques : intoxication médicamenteuse (benzodiazépines · opioïdes) · alcool · monoxyde de carbone · cocaïne · nouvelles substances psychoactives
Causes anoxiques : arrêt cardiaque récupéré · asphyxie · noyade · intoxication au CO
Causes infectieuses : méningite bactérienne · méningo-encéphalite herpétique · sepsis sévère avec défaillance cérébrale
Terrain à risque : grand âge · comorbidités multiples · traitements psychotropes au long cours · antécédent d'AVC
Critères diagnostiques
Inconscience prolongée au-delà de 1 heure : yeux fermés, absence de réponse adaptée aux stimuli (voix, douleur)
Score de Glasgow inférieur ou égal à 8 sur les 3 composantes (ouverture des yeux E, réponse verbale V, réponse motrice M)
Anomalies pupillaires : mydriase unilatérale aréactive (engagement), myosis bilatéral serré (opioïdes/lésion tronc)
Élimination des diagnostics différentiels : locked-in syndrome (conscience intacte mais paralysie totale, communication par clignements), syncope prolongée, EME subtil (EEG)
Diagnostic différentiel
Syncope prolongée : perte de connaissance brève avec récupération rapide, cause hémodynamique
État de mal épileptique non convulsif : diagnostic par EEG, réponse aux antiépileptiques
Locked-in syndrome : conscience préservée, tétraplégie, communication par clignements (atteinte du tronc cérébral)
État végétatif : ouverture des yeux, cycles veille-sommeil, mais absence d'interaction consciente
Simulation ou conversion : examen neurologique incohérent, résistance à l'ouverture des yeux
Hypothermie profonde (inférieure à 32 °C) : coma réversible, ne pas conclure avant réchauffement
Examens complémentaires
Glycémie capillaire immédiate
Hypoglycémie inférieure à 0,70 g/L (3,9 mmol/L) (cause réversible fréquente). Hyperglycémie importante isolée orientant vers une complication métabolique : rechercher cétonémie ou cétonurie et acidose sur prescription pour préciser l'acidocétoseRéaliser en priorité au lit du patient ; alerter immédiatement le médecin en cas d'hypoglycémie et préparer le resucrage IV selon la prescription ou le protocole du serviceScanner cérébral sans injection
Hémorragie, infarctus étendu, effet de masse, oedème cérébral, engagementPréparer le patient et assurer la surveillance scope pendant le transport ; transmettre les résultats au médecinBilan biologique complet
Ionogramme (Na, K, Ca), urée, créatinine, bilan hépatique, gaz du sang, NFS, CRPPrélever sur prescription médicale en urgence ; alerter le médecin si hyponatrémie inférieure à 120 mmol/L ou acidose sévèreToxicologie urinaire et sanguine
Benzodiazépines, opioïdes, antidépresseurs tricycliques, alcoolémie, paracétamol, monoxyde de carbonePrélever sur prescription médicale ; transmettre les résultats au médecin pour orientation étiologiqueSupport
Mise en condition initialePLS si Glasgow supérieur à 8, aspiration oropharyngée, oxygénothérapie selon prescription. L'IDE protège les voies aériennes, surveille et prépare l'intubation sur décision médicale si Glasgow inférieur ou égal à 8. Poser deux VVP gros calibre.Immédiat, dès la prise en charge
Actif
Resucrage IV d'urgenceAdministrer le resucrage IV selon la prescription ou le protocole du service en cas d'hypoglycémie confirmée. Poursuivre la surveillance glycémique rapprochée jusqu'à normalisation.Selon prescription ou protocole du service, avec surveillance glycémique rapprochée
Actif
Antidotes spécifiques sur prescriptionPréparer et administrer l'antidote sur prescription médicale selon l'orientation étiologique : naloxone si suspicion d'opioïdes, flumazénil si suspicion de benzodiazépines sans co-intoxication pro-convulsivante, hydroxocobalamine si suspicion d'intoxication au cyanure (fumées d'incendie). Oxygénothérapie pour intoxication au monoxyde de carbone, sur décision médicale.Selon contexte clinique et toxicologique
Actif
Traitement anti-HTICOsmothérapie sur prescription médicale pour réduction de l'HTIC. L'IDE installe le patient tête surélevée à 30 degrés, position neutre, et surveille la tolérance.En urgence si mydriase ou signes d'engagement
Actif
Antibiothérapie et antivirauxAdministrer l'antibiothérapie et les antiviraux sur prescription médicale en urgence si cause infectieuse suspectée. L'IDE surveille la tolérance et les paramètres vitaux.Selon prescription médicale
Spécialisé
Évacuation neurochirurgicale ou DVESur décision neurochirurgicale. L'IDE prépare le patient, le dossier et le transfert au bloc opératoire.Urgence selon indication médicale
Support
Nursing et prévention de décubitusChangements de position toutes les 2-4 h, soins de bouche et des yeux, matelas à air alterné, protections talonnières. HBPM sur prescription, bas de contention, nutrition entérale précoce.Pendant toute la durée du coma
Pneumopathie d'inhalation
Inhalation du contenu gastrique par perte des réflexes protecteurs des voies aériennes. Complication fréquente et principale cause de morbi-mortalité précoce.Prévention
Aspirer l'oropharynx, installer en proclive 30-45 degrés, poser la SNG sur prescription ; alerter le médecin si Glasgow inférieur ou égal à 8 persistantSignes d'alerte
Encombrement bronchique, crépitants aux bases · Fièvre apparaissant dans les premiers jours · Dégradation de la SpO2
Escarres
Nécrose cutanée par pression prolongée aux points d'appui (sacrum, talons, occiput, trochanters). Complication très fréquente chez le patient comateux.Prévention
Changements de position toutes les 2-4 h, matelas à air alterné ou à air, nursing cutané, protections talonnières, nutrition adaptéeSignes d'alerte
Rougeur persistante après mobilisation (stade 1) · Phlyctène ou désépidermisation (stade 2) · Perte de substance jusqu'au derme (stade 3)
TVP et embolie pulmonaire
Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs par immobilité totale. Risque d'embolie pulmonaire potentiellement mortelle.Prévention
Administrer l'HBPM sur prescription médicale, mettre en place les bas de contention, assurer la mobilisation passive et l'hydratation correcteSignes d'alerte
Oedème unilatéral du mollet asymétrique · Ballottement du mollet positif · Dyspnée brutale + désaturation (embolie pulmonaire)
État végétatif persistant
Ouverture des yeux spontanée et cycles veille-sommeil mais absence de conscience. Pronostic très réservé si persistance au-delà d'un mois.Prévention
Assurer la stimulation sensorielle précoce (voix familières, stimulation tactile) ; coordonner avec le kinésithérapeute pour la mobilisation passive dès les premiers joursSignes d'alerte
Ouverture des yeux spontanée mais regard vague · Aucune réponse aux ordres simples · Absence de poursuite visuelle ou de fixation
Expliquer à la famille que le pronostic dépend directement de la cause du coma et orienter vers le médecin référent pour toute question pronostique.
Rappeler à la famille que l'audition est souvent préservée, l'encourager à parler au patient avec des voix familières et maintenir une ambiance calme.
Encourager la présence des proches et une stimulation sensorielle adaptée (voix familières, contact tactile léger) sans sur-stimulation du patient.
Décrire à la famille les soins de nursing visibles (changements de position, soins de bouche, soins des yeux) pour sécuriser et impliquer l'entourage.
Identifier avec la famille les signes cliniques d'amélioration attendus (ouverture spontanée des yeux, réponse adaptée à la douleur, tentatives de communication) à signaler au médecin.
Orienter la famille vers le psychologue hospitalier et, si besoin, vers les associations de cérébrolésés pour un accompagnement au long cours.
Surveillance prioritaire
Score de Glasgow (GCS)
Toutes les heures minimum, toutes les 15 min si instable · Glasgow noté sur 15 (ouverture des yeux 1 à 4, réponse verbale 1 à 5, réponse motrice 1 à 6), stabilité ou progression documentée à chaque évaluation, aucune baisse de 2 points ou plus entre deux mesures
Alerte
Diminution du Glasgow de 2 points ou plus : évaluer le Glasgow complet (Y+V+M) et alerter immédiatement le médecinGlasgow inférieur ou égal à 8 sans intubation : installer en PLS et préparer le matériel d'intubationGlasgow 3 avec mydriase bilatérale aréactive : vérifier la réactivité pupillaire et transmettre au réanimateur en urgence absolue
Pupilles et réflexes protecteurs observables
Toutes les 2 à 4 heures, à chaque évaluation du Glasgow · Pupilles de taille normale, symétriques et réactives à la lumière (photomoteur), réflexe de toux présent à l'aspiration, aucune fuite buccale aux soins
Alerte
Mydriase unilatérale aréactive : positionner la tête à 30 degrés en neutre, noter l'heure d'apparition et alerter immédiatement le médecin ou le réanimateurMydriase bilatérale fixe : vérifier la réactivité pupillaire des deux côtés et transmettre en urgence au réanimateurAbsence de clignement lors des soins des yeux ou absence de toux à l'aspiration trachéale : noter l'heure de constatation et prévenir le médecin pour réévaluation neurologique
Paramètres vitaux
Scope continu (PA, FC, SpO2, FR), température horaire · PAM supérieure à 65 mmHg, SpO2 supérieure à 94 %, FC 60 à 100/min, température 36 à 37 °C, diurèse supérieure à 0,5 mL/kg/h
Alerte
PAM inférieure à 65 mmHg malgré remplissage vasculaire : mesurer la glycémie capillaire et alerter le médecin pour adaptation hémodynamiqueSpO2 inférieure à 90 % persistante : vérifier le circuit O2 et aspirer les voies aériennes, prévenir le médecinTriade de Cushing (bradycardie + HTA + troubles respiratoires) : évaluer le Glasgow et transmettre immédiatement au réanimateur
Prévention des complications de décubitus
Changements de position toutes les 2 à 4 heures, nursing complet quotidien, surveillance cutanée à chaque mobilisation · Score de Braden tracé selon le protocole, peau intacte sans érythème persistant aux points d'appui, périmètre des mollets symétrique ou écart documenté inférieur au seuil d'alerte du service
Alerte
Rougeur fixe aux points d'appui (escarre stade 1) : repositionner le patient et installer un support de décharge adaptéHyperthermie inexpliquée : alerter le médecin, préparer le matériel et réaliser les hémocultures sur prescription ou protocole (suspicion de pneumopathie nosocomiale)Oedème unilatéral asymétrique du mollet : mesurer le périmètre des deux mollets et prévenir le médecin (suspicion de TVP)
Rôle IDE détaillé
Score de Glasgow horaire : ouverture des yeux (1-4), réponse verbale (1-5), réponse motrice (1-6) = total 3-15
Observation des pupilles (taille, symétrie, réactivité photomoteur) et des réflexes protecteurs pendant les soins (clignement au toucher, toux à l'aspiration), transmission de toute anomalie au médecin
Surveillance hémodynamique continue : PA, FC, SpO2, FR, température, diurèse horaire
Risque d'escarres : évaluer par le score de Braden, rechercher les points de rougeur (talons, sacrum, occiput)
Surveillance des voies aériennes : perméabilité, encombrement, état de la sonde d'intubation
Références
Prise en charge des intoxications médicamenteuses et par drogues récréatives (RFE SRLF-SFMU-STC-GFRUP) · SRLF · 2020
Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, structure d'urgence et réanimation (RFE SRLF-SFMU-GFRUP) · SRLF · 2018
Guide du parcours de santé : Accident vasculaire cérébral de l'adulte · HAS · 2025
Autres fiches neurologique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.