Dénutrition
Déséquilibre apports/besoins avec perte de masse maigre et grasse, carences multiples, risque de morbi-mortalité majeur
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La dénutrition est un état pathologique résultant d'un déséquilibre prolongé entre apports et besoins protéino-énergétiques, diagnostiquée par l'association d'un critère phénotypique (perte de poids, IMC bas, réduction des ingesta) et d'un critère étiologique (malabsorption ou agression). Le rôle IDE est central dans le dépistage (score MNA, pesée hebdomadaire), la surveillance nutritionnelle et la prévention du syndrome de renutrition.
- Prévalence
- 2 millions de personnes en France. Fréquente en hospitalisation et en EHPAD. Sous-diagnostiquée à domicile chez la personne âgée
- Âge typique
- Tout âge mais surtout sujets de plus de 70 ans. Fréquence croissante avec l'âge, très élevée en gériatrie aiguë
- Mortalité
- Augmente significativement la mortalité hospitalière et la durée d'hospitalisation. Risque élevé de réhospitalisation
Précoces
Signes précoces
Perte de poids involontairePerte significative sur une courte période (critère diagnostique majeur). Souvent masquée par les oedèmes
Anorexie et réduction des ingestaDiminution de l'appétit, satiété précoce, portions très réduites pendant plus d'une semaine
Asthénie et diminution des activitésFatigue inhabituelle, réduction de la mobilité et des activités quotidiennes
Évolutifs
Signes évolutifs
Fonte musculaire (sarcopénie)Temporaux creusés, épaules saillantes, quadriceps amyotrophiés, force de préhension diminuée
Perte du tissu adipeuxDiminution du pannicule adipeux sous-cutané, pli cutané diminué
Tardifs
Signes tardifs
Œdèmes hypoalbuminémiquesMembres inférieurs bilatéraux, prenant le godet, parfois anasarque si albumine très basse
Gravité
Signes de gravité
Cachexie sévèreIMC très bas, amaigrissement extrême, squelette saillant sous la peau
Escarres multiplesStade 2 ou plus sur points d'appui multiples, retard de cicatrisation majeur
Infections graves récidivantesPneumopathies, infections urinaires à répétition, sepsis sur immunodépression
Mécanisme
Déséquilibre énergétique : les apports alimentaires deviennent insuffisants par rapport aux besoins, par anorexie, malabsorption ou hypercatabolisme lié à une maladie aiguë
Inflammation chronique : l'organisme en situation d'agression détruit les protéines musculaires pour fournir de l'énergie, accélérant la perte de masse maigre
Résistance à la renutrition : le corps affaibli utilise mal les nutriments apportés, ce qui rend la reprise de masse musculaire plus lente et plus difficile
Fonte musculaire progressive : les muscles fondent au profit de la production de glucose par le foie, entraînant sarcopénie, perte de force et risque de chutes
Hypoalbuminémie : le foie produit moins d'albumine et les vaisseaux deviennent perméables, provoquant une baisse de la pression oncotique et des oedèmes déclives
Conséquences
Sarcopénie : perte de masse et de force musculaire, risque élevé de chutes, fractures et perte d'autonomie
Immunodépression : déficit immunitaire favorisant les infections nosocomiales
Retard de cicatrisation : risque accru d'escarres, complications post-opératoires et désunion de plaies
Troubles cognitifs : apathie, confusion et syndrome dépressif majoré par les carences nutritionnelles
Surmortalité hospitalière : durée d'hospitalisation augmentée et mortalité significativement plus élevée
Évolution
Installation insidieuse sur semaines à mois, aggravation rapide lors d'un événement aigu intercurrent (infection, fracture, chirurgie). La spirale s'auto-entretient : l'anorexie entraîne la fonte musculaire, puis l'immobilité, les infections et l'aggravation de l'anorexie. Réversible si prise en charge précoce et globale. Au stade de cachexie, l'irréversibilité est partielle malgré une renutrition optimale.Cancers évolutifs : par anorexie et hypercatabolisme
Pathologies digestives : MICI · syndrome de grêle court · pancréatite chronique
Insuffisances d'organe : cardiaque · rénale · respiratoire · hépatique
Troubles neuropsychiatriques : démence · dépression · dysphagie post-AVC
Isolement social et précarité : veuvage · faibles revenus · dépendance pour les repas
Iatrogénie : polymédication · régimes restrictifs inadaptés · chimiothérapie
Critères diagnostiques
Au moins 1 critère phénotypique : perte de poids significative, IMC bas, réduction importante des ingesta ou sarcopénie confirmée
Au moins 1 critère étiologique : réduction des ingesta ou malabsorption, ou situation d'agression avec inflammation
Dénutrition modérée : albumine modérément basse, IMC modérément abaissé selon l'âge
Dénutrition sévère : albumine très basse, IMC très bas, perte de poids majeure et rapide
Diagnostic différentiel
Hyperthyroïdie : amaigrissement avec appétit conservé ou augmenté, tachycardie, tremblements
Diabète décompensé : polyurie-polydipsie, amaigrissement malgré polyphagie, glycémie élevée
Insuffisance surrénale : asthénie, hypotension, mélanodermie, hyponatrémie
Cancer occulte : altération de l'état général progressive, syndrome inflammatoire biologique
Examens complémentaires
Albuminémie
Basse en cas de dénutrition. Toujours interpréter avec la CRP (faussée si inflammation)Prélever sur PM et transmettre les résultats au médecin. Alerter si albumine très basse ou si CRP élevée (marqueurs nutritionnels ininterprétables).Préalbumine (transthyrétine)
Basse en cas de dénutrition. Marqueur réactif à court terme (demi-vie 48 h)Prélever sur PM et transmettre les résultats au médecin. Alerter si pas d'amélioration après 10 à 14 jours de renutrition (inefficacité du soutien nutritionnel).NFS, CRP, ionogramme complet
Anémie possible, lymphopénie (immunodépression), CRP élevée si inflammation associéePrélever sur PM et transmettre les résultats au médecin. Alerter si lymphopénie sévère (risque infectieux majeur) ou kaliémie basse.Phosphatémie, magnésémie, kaliémie
Phosphatémie, kaliémie et magnésémie à surveiller pendant la renutrition. Chute brutale de la phosphatémie signale un syndrome de renutritionPrélever sur PM quotidiennement de J1 à J7 lors de la renutrition sévère. Alerter immédiatement le médecin si phosphatémie en chute (syndrome de renutrition, risque d'arythmie).Phase aiguë
Support
Nutrition parentéraleSur PM si tube digestif non fonctionnel ou inaccessible. Par voie centrale, mélange ternaire. L'IDE surveille la glycémie capillaire et le bilan hépatique régulièrement.Selon indication, relais entéral dès que possible
Actif
Supplémentation pré-renutrition (thiamine et phosphore)Thiamine (vitamine B1) IV sur prescription médicale avant toute renutrition sévère. Supplémentation en phosphore sur PM si nécessaire. Prévention systématique du syndrome de renutrition.3-7 jours puis relais per os
Traitement de fond
Support
Enrichissement alimentaireAugmenter les apports par ajout de crème, fromage, oeufs, poudre de protéines et huile aux plats. Fractionner en 3 repas + collations réparties dans la journée.Au long cours, réévaluation mensuelle
Support
Réhabilitation globale et aménagement des repasKinésithérapie motrice quotidienne coordonnée avec le kinésithérapeute. Orthophonie si dysphagie. Aménagement des repas : installation confortable, aide à la prise alimentaire et temps suffisant.Au long cours, adaptation progressive
Actif
Compléments nutritionnels oraux (CNO)Sur prescription médicale, entre les repas. À consommer frais. Règle essentielle : les CNO ne remplacent jamais un repas.1-3 mois renouvelable selon efficacité
Support
Nutrition entéraleSur PM si apports oraux insuffisants malgré enrichissement et CNO. Voie d'abord : sonde nasogastrique ou gastrostomie selon la durée prévue. L'IDE surveille le débit et la tolérance digestive.Temporaire (SNG inférieure ou égale à 4 semaines) ou prolongée (gastrostomie)
Syndrome de renutrition inappropriée (SRI)
Une renutrition trop rapide après jeûne prolongé provoque une captation cellulaire massive de phosphore, potassium et magnésium, entraînant arythmies, insuffisance cardiaque et détresse respiratoire.Prévention
Administrer la thiamine IV sur PM avant toute renutrition sévère. Débuter la renutrition progressivement et augmenter lentement. Installer le scope cardiaque et surveiller la phosphatémie quotidiennement les premiers jours.Signes d'alerte
Œdèmes rapides · Tachycardie et troubles du rythme · Faiblesse musculaire aiguë · Confusion
Sarcopénie et chutes
Perte progressive de masse et de force musculaire entraînant instabilité posturale, fractures et perte d'autonomie.Prévention
Assurer les apports protéiques selon prescription. Coordonner la kinésithérapie motrice quotidienne. Évaluer le risque de chute et mettre en place les mesures préventives (chaussage adapté, aménagement de l'environnement).Signes d'alerte
Faiblesse à la marche · Difficulté à se lever d'une chaise · Chutes répétées
Escarres
L'immobilité associée à la dénutrition et à l'hypoalbuminémie favorise l'apparition de plaies chroniques sur les points d'appui (sacrum, talons, trochanters).Prévention
Mobiliser le patient et changer de position toutes les 2-3h ; installer le matelas anti-escarres sur PM ; surveiller les points d'appui (sacrum, talons, trochanters) à chaque soin ; réaliser les soins cutanés selon le protocole établi.Signes d'alerte
Rougeur persistante sur points d'appui · Phlyctène · Nécrose débutante
Infections nosocomiales
L'immunodépression par lymphopénie et déficit immunitaire cellulaire favorise les pneumopathies d'inhalation, les infections urinaires et les bactériémies.Prévention
Appliquer les précautions standard d'hygiène rigoureusement ; installer le patient en position assise pour les repas et adapter les textures en cas de dysphagie ; surveiller la température et alerter le médecin si fièvre >38,5°C ; vérifier le statut vaccinal et transmettre au médecin pour vaccination si nécessaire.Signes d'alerte
Fièvre >38.5°C · Encombrement bronchique · Urines troubles
Enrichissement naturel : ajouter crème, fromage râpé, oeufs, beurre, huile aux plats pour augmenter les apports
Fractionnement : 3 repas + collations par jour, ne jamais sauter de repas
Cno : les prendre frais entre les repas, jamais en remplacement d'un repas
Pesée régulière : une fois par semaine, même jour, même heure, même balance, noter le poids
Activité physique adaptée : marche quotidienne et exercices de renforcement musculaire
Signaux d'alerte : consulter si perte de poids rapide, vomissements ou refus alimentaire persistant
Surveillance prioritaire
Poids corporel
1×/semaine minimum (2-3×/semaine en hospitalisation) · Reprise pondérale progressive et régulière. Stabilisation de l'IMC
Alerte
Perte de poids >2% par semaine malgré renutrition : peser quotidiennement et alerter le médecinPrise de poids >1 kg/semaine (rétention hydrique) : évaluer les apports hydriques et prévenir le médecinOedèmes des membres inférieurs apparus ou aggravés : rechercher un signe du godet et transmettre au médecin
Ingesta et observance
Relevé quotidien (feuille de surveillance alimentaire) · Consommation suffisante de la ration prescrite, CNO pris intégralement entre les repas
Alerte
Ingesta <50% de la ration sur 3 jours consécutifs : évaluer les apports nutritionnels et alerter le médecinRefus alimentaire persistant ou CNO non pris : adapter les textures proposées et transmettre au médecinFausses routes répétées ou dysphagie aggravée : suspendre l'alimentation orale et prévenir le médecin en urgence
Phosphatémie et ionogramme
Quotidienne J1-J7 si renutrition sévère, puis 2×/semaine · Phosphatémie, kaliémie et magnésémie dans les normes. Transmettre tout résultat anormal au médecin
Alerte
Phosphatémie en chute : alerter le médecin immédiatement (syndrome de renutrition)Hypokaliémie ou hypomagnésémie : vérifier le scope ECG et prévenir le médecinTroubles du rythme au scope (tachycardie, extrasystoles) : réaliser un ECG 12 dérivations et transmettre au médecin
Albuminémie et préalbumine
Albuminémie 1×/2-4 semaines, préalbumine 1×/semaine les 4 premières semaines · Albumine et préalbumine en hausse progressive. CRP basse pour une interprétation fiable des marqueurs nutritionnels
Alerte
Albumine très basse persistante après 2 semaines : peser le patient et alerter le médecin pour réévaluationPréalbumine non améliorée après 10 à 14 jours : évaluer les apports nutritionnels réels et transmettre au médecinCRP persistante élevée : signaler au médecin (marqueurs nutritionnels ininterprétables, rechercher un foyer infectieux)
Rôle IDE détaillé
Dépistage systématique : poids, IMC, perte de poids, score MNA à l'admission
Relevé des ingesta : quantification sur 3 jours et identification des facteurs favorisants
Évaluation des risques associés : échelle de Braden (escarres) et test de déglutition
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.