Hémodialyse et Dialyse Péritonéale
Épuration extrarénale : élimination des déchets métaboliques et de l'excès hydro-électrolytique en insuffisance rénale chronique terminale (stade 5)
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La dialyse est un traitement de suppléance rénale qui assure l'épuration extrarénale lorsque la fonction rénale est inférieure au seuil de l'IRC terminale (stade 5). L'IDE joue un rôle central dans la surveillance des séances d'hémodialyse, la gestion de l'abord vasculaire et l'éducation du patient dialysé.
- Prévalence
- Environ 51 000 patients traités par dialyse en France (registre REIN 2023), sur environ 93 000 patients en suppléance rénale au total (dialyse et greffe). Majorité en hémodialyse, dialyse péritonéale environ 5,5 %.
- Âge typique
- Âge médian au démarrage élevé, prédominance masculine. Étiologies principales : néphropathie diabétique, néphroangiosclérose, glomérulonéphrites, polykystose rénale.
- Mortalité
- Mortalité élevée, principalement cardiovasculaire. Infections et complications de l'abord vasculaire sont les autres causes fréquentes. La survie dépend des comorbidités associées.
Précoces
Signes précoces
Asthénie post-dialyseFatigue dans les heures suivant la séance, crampes musculaires et céphalées. Signe fréquent, à évaluer à chaque retour de séance.
Prise de poids inter-dialyseGain pondéral excessif entre deux séances témoignant d'une surcharge hydrique. L'IDE pèse le patient avant chaque séance.
Prurit et nausées résiduelsSignes d'épuration incomplète ou de déséquilibre phosphocalcique. Surveiller leur persistance ou leur aggravation entre les séances.
Évolutifs
Signes évolutifs
Hypotension intradialytique récurrenteChute tensionnelle significative avec malaise et crampes, survenant fréquemment au cours des séances. L'IDE surveille la tension artérielle régulièrement.
Tardifs
Signes tardifs
Complications de l'abord vasculaireThrombose de la FAV, sténose veineuse, infection de cathéter. L'IDE vérifie le frémissement avant chaque ponction.
Complications métaboliques chroniquesHyperparathyroïdie tertiaire, anémie chronique, dénutrition progressive liées à l'IRC terminale.
Gravité
Signes de gravité
Hypotension sévère intradialytiqueHypotension profonde avec syncope ou perte de conscience. Action IDE : arrêt de l'ultrafiltration, Trendelenburg, remplissage sur prescription médicale.
Syndrome de déséquilibre osmotiqueOedème cérébral par correction trop rapide de l'urémie : céphalées sévères, convulsions, coma. Survient surtout lors des premières séances.
Bactériémie sur cathéterFièvre élevée avec frissons pendant ou après la séance. Action IDE : alerter le médecin, hémocultures sur prescription médicale.
Mécanisme
Principe de l'hémodialyse : le sang du patient passe dans un filtre (dialyseur) qui retient les déchets (urée, créatinine, potassium) et élimine l'eau en excès, puis retourne au patient épuré.
Diffusion : les déchets passent du sang vers le liquide de dialyse (dialysat) car ils y sont plus concentrés. C'est le même principe qu'un sachet de thé dans l'eau.
Ultrafiltration : la machine retire l'eau en excès accumulée entre les séances pour ramener le patient à son poids sec. Le débit d'ultrafiltration est adapté pour éviter l'hypotension.
Abord vasculaire : la FAV (fistule) est l'abord de référence, créée chirurgicalement plusieurs mois avant. L'IDE vérifie le frémissement (thrill) avant chaque ponction. Le cathéter central est l'alternative.
Dialyse péritonéale : le dialysat est perfusé dans le ventre du patient via un cathéter abdominal. Le péritoine joue le rôle de filtre naturel. Le liquide est drainé après plusieurs heures de stase.
Conséquences
Sang : l'urée diminue significativement après chaque séance, la kaliémie et le pH se normalisent.
Poids : le patient retrouve son poids sec sans oedèmes ni essoufflement grâce à l'ultrafiltration.
Clinique : les nausées, le prurit, l'asthénie et la confusion liés à l'urémie régressent après la séance.
Risques fréquents : hypotension pendant la séance, crampes musculaires, malaise en fin de séance.
Évolution
Hémodialyse chronique : trois séances par semaine de quatre heures. Dialyse péritonéale : DPCA avec échanges manuels ou DPA par cycleur nocturne. L'objectif final est la transplantation rénale qui offre une meilleure qualité de vie.IRC terminale stade 5 toutes causes confondues (diabète, HTA, glomérulopathies, polykystose)
Urémie symptomatique : péricardite urémique · encéphalopathie · nausées réfractaires au traitement conservateur
Hyperkaliémie réfractaire malgré traitement médical optimal
Acidose métabolique sévère ne répondant pas au traitement conservateur
Surcharge volémique : oedème aigu du poumon réfractaire aux diurétiques
Comorbidités associées : âge avancé avec diabète et pathologie cardiovasculaire
Critères diagnostiques
IRC terminale stade 5 mesurée ou estimée par CKD-EPI
Critère symptomatique : au moins une complication réfractaire parmi urémie, surcharge, hyperkaliémie ou acidose
Choix de la technique : hémodialyse (centre ou domicile) ou dialyse péritonéale (DPCA ou DPA) selon comorbidités, autonomie et préférence du patient
Préparation : création de la FAV plusieurs mois avant le démarrage prévisible, vaccination hépatite B, éducation thérapeutique
Diagnostic différentiel
IRA sur IRC : aggravation aiguë réversible (déshydratation, médicament néphrotoxique) pouvant relever d'un traitement conservateur
Traitement conservateur : IRC stade 5 asymptomatique avec DFG stable, surveillance rapprochée et dialyse différée
Transplantation préemptive : greffe rénale avant dialyse si donneur vivant disponible
Soins palliatifs : IRC terminale chez le sujet très âgé avec comorbidités lourdes, après discussion collégiale
Examens complémentaires
DFG estimé (CKD-EPI)
Indication dialyse : DFG au stade 5 (terminale). Classification en 5 stades selon le DFGPrélever sur prescription médicale (créatinine sérique). Alerter le médecin si DFG au stade terminal avec symptômes urémiques. Transmettre le résultat au néphrologue pour décision de démarrage de dialyse.Ionogramme pré/post-dialyse
Vérification de la kaliémie, des bicarbonates et de la natrémie avant et après chaque séancePrélever sur prescription médicale avant et après la séance. Alerter le médecin si hyperkaliémie pré-dialyse. Transmettre les valeurs au néphrologue pour ajustement du bain de dialyse.Urée et créatinine pré/post-dialyse
Réduction significative de l'urée par séance. Kt/V adéquat (dose de dialyse suffisante)Prélever sur prescription médicale avant et après la séance. Alerter le médecin si Kt/V insuffisant (sous-dialyse). Transmettre le résultat au néphrologue pour révision du temps, du débit ou de la membrane.NFS, bilan martial, EPO
Hémoglobine dans la cible sous EPO. Réserves en fer suffisantes (ferritine et coefficient de saturation de la transferrine)Prélever sur prescription médicale après la séance. Alerter le médecin si anémie persistante malgré EPO. Transmettre les résultats au néphrologue pour ajustement de l'EPO et du fer IV.Support
Hémodialyse conventionnelleSéance standard : trois fois par semaine, quatre heures par séance. Paramètres adaptés au patient : débit sang, débit dialysat et ultrafiltration réglés par le néphrologue. Membrane haute perméabilité recommandée.Chronique jusqu'à transplantation rénale
Support
Dialyse péritonéale (DPCA/DPA)DPCA : échanges manuels pluriquotidiens avec stase de plusieurs heures. DPA : cycleur nocturne automatisé. Technique permettant l'autonomie à domicile.Chronique, technique de première intention possible
Spécialisé
Création de la fistule artério-veineuseAnastomose artère-veine créant un abord vasculaire permanent. Maturation de plusieurs semaines avant la première ponction. Rôle IDE : surveiller le développement, éduquer le patient à la protection du bras.Préparation plusieurs mois avant dialyse prévue
Actif
EPO et fer IVÉrythropoïétine recombinante (darbépoétine ou époétine) en sous-cutané selon protocole du néphrologue. Fer IV si réserves insuffisantes. Surveillance IDE : hémoglobine dans la cible, vérifier le bilan martial mensuel, surveiller la TA (risque HTA sous EPO).Au long cours, ajustement selon hémoglobine et bilan martial mensuel
Actif
Chélateurs du phosphore et vitamine DChélateurs (carbonate de calcium ou sévélamer) à prendre pendant les repas pour diminuer l'absorption du phosphore. Vitamine D active si hyperparathyroïdie. Surveillance IDE : vérifier la prise aux repas, contrôle du bilan phosphocalcique.Au long cours, adaptation selon bilan phosphocalcique trimestriel
Éducation
Régime alimentaire du patient dialyséRestriction hydrique adaptée à la diurèse résiduelle. Limitation du potassium (éviter fruits secs, banane, chocolat). Limitation du phosphore et du sel. Apports protéiques adaptés selon les recommandations du néphrologue.Au long cours, suivi diététique mensuel
Hypotension intradialytique
Complication la plus fréquente des séances. Elle résulte d'une ultrafiltration excessive ou d'un poids sec sous-estimé. Elle se manifeste par une chute tensionnelle avec malaise, crampes et syncope.Prévention
Ultrafiltration progressive adaptée au patient, poids sec réévalué mensuellement, température du dialysat abaissée, profil d'ultrafiltration décroissant.Signes d'alerte
Bâillements et sensation de malaise · Hypotension · Crampes musculaires · Nausées
Thrombose de la fistule artério-veineuse
Complication fréquente de l'abord vasculaire. La sténose veineuse progressive entraîne une thrombose et la perte de l'abord. Elle nécessite une chirurgie ou une angioplastie.Prévention
Éviter toute compression du bras (pas de brassard tensionnel ni de prélèvements côté FAV), ponction en rotation, doppler régulier, angioplastie précoce si sténose confirmée.Signes d'alerte
Diminution ou absence de frémissement · Difficultés de ponction · Pression veineuse élevée sur la machine
Infection de cathéter et bactériémie
Complication fréquente des cathéters de dialyse. Germes principaux : S. aureus et S. epidermidis. Risque de complications septiques graves (endocardite, spondylodiscite).Prévention
Asepsie stricte lors de toute manipulation, pansement occlusif transparent, verrous antibiotiques (taurolidine), retrait du cathéter si bactériémie confirmée.Signes d'alerte
Fièvre élevée avec frissons · Rougeur ou écoulement au point d'insertion · Hémocultures positives sur cathéter
Complications cardiovasculaires
Première cause de décès chez le patient dialysé. L'athérosclérose est accélérée par les calcifications vasculaires et la surcharge volémique chronique.Prévention
Contrôle strict de la TA, phosphatémie dans les cibles, chélateurs du phosphore, statine, arrêt du tabac, activité physique adaptée.Signes d'alerte
Douleur thoracique · Dyspnée d'effort croissante · Oedèmes des membres inférieurs
Régime alimentaire : restriction hydrique adaptée à la diurèse résiduelle, limiter le potassium (fruits secs, banane, chocolat)
Protection de la FAV : ne jamais comprimer le bras de la fistule, pas de brassard tensionnel ni de prise de sang de ce côté
Surveillance de la FAV : palper le frémissement chaque matin, consulter en urgence si absence de frémissement
Observance des séances : respecter les trois séances par semaine sans exception, ne jamais sauter une séance
Médicaments : prendre les chélateurs du phosphore pendant les repas, EPO après la séance de dialyse
Signes d'alerte : fièvre, essoufflement, oedèmes ou absence de frémissement de la FAV : appeler le centre de dialyse sans attendre
Surveillance prioritaire
Poids et pression artérielle pré/post-dialyse
Chaque séance (trois fois par semaine) · Prise de poids inter-dialyse <5 % du poids sec. TA post-dialyse dans les cibles. UF adaptée
Alerte
Prise de poids inter-dialyse excessive : peser le patient avant la séance et transmettre l'écart au médecinHypotension en cours de séance : installer en Trendelenburg et alerter le médecin pour remplissageHTA réfractaire : mesurer la PA debout et couché puis noter les valeurs au dossier
Abord vasculaire (FAV ou cathéter)
Chaque séance : inspection, palpation, auscultation FAV · Frémissement (thrill) palpable et souffle audible sur la FAV. Cathéter : orifice propre, pansement occlusif intact
Alerte
Absence de frémissement (thrill) sur la FAV : vérifier par palpation et auscultation puis alerter le médecinRougeur ou écoulement purulent au site du cathéter : réaliser un prélèvement local et protéger le siteFièvre pendant ou après la séance : noter l'heure de début et transmettre au médecin pour hémocultures
Efficacité de la dialyse (Kt/V)
Mensuel (bilan pré/post-dialyse) · Kt/V >1,2. Réduction significative de l'urée. Hb dans la cible. K+ pré-dialyse dans les limites
Alerte
Kt/V insuffisant : noter les paramètres de la séance et transmettre au médecin pour révisionSymptômes urémiques persistants (prurit, nausées) : réaliser la bandelette urinaire et alerter le médecinAnémie persistante malgré EPO : vérifier le bilan martial et signaler au médecin pour recherche de saignement
Tolérance de la séance
TA régulière pendant la séance, surveillance clinique continue · Absence de malaise, crampes, nausées. TA stable pendant toute la séance
Alerte
Crampes musculaires récurrentes : peser le patient après la séance et transmettre l'écart au médecinNausées ou vomissements en fin de séance : noter l'heure de début et surveiller la PA fréquemmentDouleur thoracique ou dyspnée : réaliser un ECG et alerter le médecin en urgence
Rôle IDE détaillé
Pré-dialyse : peser le patient, mesurer TA, FC, SpO2, rechercher oedèmes et dyspnée
Abord vasculaire : vérifier le frémissement, ausculter le souffle, inspecter l'aspect du cathéter et du pansement
Recherche inter-dialyse : interroger sur la prise de poids, les crampes, les malaises ou la fièvre
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.