Glomérulonéphrite Aiguë Post-Infectieuse
Atteinte glomérulaire aiguë post-streptococcique : hématurie macroscopique, protéinurie, hypertension artérielle, oedèmes, C3 abaissé
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (GNAPI) est une inflammation des glomérules rénaux par dépôt de complexes immuns, survenant une à trois semaines après une angine streptococcique ou trois à six semaines après un impétigo, provoquant la triade hématurie macroscopique, oedèmes et hypertension artérielle. L'IDE surveille la tension artérielle, la diurèse, le poids et l'aspect des urines, et alerte le médecin en cas de signes de surcharge ou d'aggravation rénale.
- Prévalence
- Rare en France. Plus fréquente dans les pays en développement (Afrique, Asie du Sud-Est), notamment chez l'enfant.
- Âge typique
- Enfant de cinq à quinze ans principalement. Chez l'adulte, formes plus sévères, surtout chez le sujet âgé avec comorbidités (diabète, alcoolisme).
- Mortalité
- Pronostic excellent chez l'enfant avec guérison quasi constante. Chez l'adulte, mortalité liée aux formes sévères avec insuffisance rénale aiguë et complications cardiovasculaires. Risque d'insuffisance rénale chronique résiduelle chez l'adulte.
Précoces
Signes précoces
Hématurie macroscopiqueUrines couleur coca-cola ou thé foncé, apparition brutale une à trois semaines après une angine
Oedèmes péri-orbitairesOedèmes matinaux des paupières, signe précoce et caractéristique chez l'enfant
Antécédent d'infection récenteAngine ou impétigo une à six semaines avant (période de latence immunologique)
Évolutifs
Signes évolutifs
Hypertension artérielleHypertension modérée à sévère par rétention hydrosodée, nécessitant une surveillance rapprochée de la pression artérielle
Oedèmes généralisésExtension aux membres inférieurs (godet positif), parfois ascite ou épanchement pleural
OligurieDiminution marquée de la diurèse, prise de poids rapide, bilan hydrique positif
Gravité
Signes de gravité
Insuffisance rénale aiguë sévèreCréatinine très élevée, oligo-anurie, risque d'hyperkaliémie nécessitant une prise en charge urgente
Encéphalopathie hypertensiveHypertension artérielle maligne provoquant céphalées, vomissements en jet, convulsions, troubles visuels
Oedème aigu pulmonaireSurcharge volémique sévère entraînant dyspnée, orthopnée, crépitants bilatéraux, désaturation
Mécanisme
Réaction immunitaire retardée : une à trois semaines après une angine streptococcique, le système immunitaire fabrique des anticorps qui vont se déposer dans les filtres du rein (glomérules).
Inflammation des glomérules : ces dépôts provoquent une inflammation locale qui endommage les filtres rénaux et consomme une protéine du sang (complément C3, qui baisse au bilan).
Perte de la filtration : les glomérules enflammés laissent passer le sang (hématurie) et les protéines (protéinurie) dans les urines, et filtrent moins bien.
Rétention d'eau et de sel : le rein n'élimine plus correctement, le patient gonfle (oedèmes péri-orbitaires puis déclives), sa tension artérielle monte et il urine moins.
Conséquences
Hématurie macroscopique : urines couleur coca-cola, à signaler immédiatement au médecin
Rétention hydrosodée : oedèmes péri-orbitaires matinaux puis déclives, hypertension artérielle par surcharge
Insuffisance rénale aiguë : oligurie, créatinine augmentée, nécessitant une surveillance rapprochée
Baisse du complément C3 : marqueur clé du diagnostic, normalisation attendue en six à huit semaines
Évolution
Évolution favorable chez l'enfant : résolution spontanée en six à huit semaines. L'hématurie macroscopique disparaît en deux à trois semaines, la protéinurie en trois à six mois, le C3 se normalise en six à huit semaines. L'hématurie microscopique peut persister un à deux ans (bénigne). Chez l'adulte : risque de glomérulonéphrite chronique et d'insuffisance rénale chronique résiduelle.Streptocoque du groupe A : souches néphritogènes responsables de l'atteinte glomérulaire
Infection ORL ou cutanée : angine (latence une à trois semaines) ou impétigo (latence trois à six semaines)
Conditions socio-économiques : promiscuité, hygiène insuffisante
Saisonnalité : automne-hiver pour les pharyngites, été pour les impétigos
Comorbidités adulte : immunodépression · diabète · alcoolisme chronique
Absence de traitement antibiotique de l'infection streptococcique initiale
Critères diagnostiques
Triade clinique : hématurie macroscopique (urines coca-cola) plus oedèmes (péri-orbitaires) plus hypertension artérielle, survenant une à trois semaines après une infection streptococcique
Biologie : C3 abaissé, ASLO ou anti-DNAse B positives, protéinurie modérée
ECBU : hématurie avec érythrocytes dysmorphiques et cylindres hématiques (origine glomérulaire confirmée)
PBR non systématique : indiquée si C3 non normalisé à huit semaines, protéinurie néphrotique, insuffisance rénale aiguë sévère ou doute diagnostique
Diagnostic différentiel
Néphropathie à IgA (maladie de Berger) : hématurie macroscopique contemporaine de l'infection (pas de latence), C3 normal
Glomérulonéphrite membrano-proliférative : C3 bas persistant au-delà de huit semaines, protéinurie néphrotique
Lupus rénal : femme jeune, anticorps antinucléaires positifs, C3 et C4 tous deux abaissés (voie classique)
Purpura rhumatoïde (IgA vasculitis) : purpura des membres inférieurs, arthralgies, douleurs abdominales
Examens complémentaires
Bandelette urinaire et ECBU
BU : hématurie et protéinurie positives. ECBU : érythrocytes dysmorphiques, cylindres hématiques confirmant l'origine glomérulaireRecueillir l'ECBU selon protocole (mi-jet, urines fraîches). Alerter le médecin si hématurie macroscopique avec cylindres hématiques. Transmettre les résultats au néphrologue.Complément C3 et C4
C3 abaissé (marqueur clé, présent dans la grande majorité des cas). C4 normal (voie alterne)Prélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si C3 bas avec C4 normal. Transmettre au néphrologue pour suivi pronostique (normalisation attendue en six à huit semaines).Créatininémie, urée, ionogramme
Créatinine pouvant être augmentée. Urée élevée. Kaliémie à surveiller si insuffisance rénale aiguëPrélever sur prescription médicale, surveiller la tendance entre les bilans. Alerter le médecin si créatinine en ascension rapide ou kaliémie élevée.Protéinurie des 24 heures
Protéinurie modérée habituellement. Rarement néphrotiqueExpliquer le recueil des urines de 24 heures au patient et vérifier la complétude du recueil. Alerter le médecin si protéinurie importante. Transmettre au néphrologue pour suivi.Support
Repos au litRepos strict pendant la phase aiguë (une à deux semaines), puis repos relatif jusqu'à disparition de l'hématurie macroscopique et normalisation de la tension artérielle.Deux à quatre semaines selon évolution clinique
Support
Régime hyposodé et restriction hydriqueRégime hyposodé strict sur prescription médicale. Restriction hydrique si oligurie selon prescription. Protéines non restreintes sauf indication médicale contraire.Jusqu'à résolution des oedèmes et normalisation de la tension artérielle
Actif
Diurétiques (furosémide)Administration sur prescription médicale pour lutter contre la rétention hydrosodée. Surveillance IDE : poids quotidien, diurèse des 24 heures, ionogramme (kaliémie sous diurétique), tension artérielle.Selon évolution clinique, sevrage progressif
Actif
AntihypertenseursSur prescription médicale pour contrôler la pression artérielle. Surveillance IDE : tension artérielle triquotidienne, signes d'encéphalopathie hypertensive (céphalées, vomissements, confusion).Selon tension artérielle, sevrage progressif à la phase de guérison
Actif
Antibiothérapie anti-streptococciqueSur prescription médicale pour éradiquer le portage streptococcique. L'IDE vérifie l'allergie aux pénicillines avant administration et surveille la tolérance.Dix jours (éradication du portage streptococcique)
Support
Dialyse en urgence (si insuffisance rénale aiguë sévère)Préparation du patient sur indication médicale si anurie prolongée, surcharge réfractaire aux diurétiques (oedème aigu pulmonaire), hyperkaliémie menaçante malgré traitement médical, ou urémie symptomatique.Temporaire (quelques jours à deux semaines), récupération rénale attendue
Encéphalopathie hypertensive
Hypertension artérielle sévère pouvant entraîner des céphalées, vomissements en jet, convulsions et troubles visuels. Urgence vitale nécessitant un transfert rapide.Prévention
Surveiller la tension artérielle au moins trois fois par jour, alerter immédiatement le médecin si tension artérielle très élevée, préparer le matériel de perfusion pour traitement IV en urgenceSignes d'alerte
Céphalées intenses résistantes aux antalgiques · Vomissements en jet · Troubles visuels ou confusion
Oedème aigu pulmonaire
Surcharge volémique par rétention hydrosodée, favorisée par l'oligurie et un apport hydrique excessif. Peut nécessiter un traitement diurétique IV en urgence.Prévention
Appliquer la restriction hydrosodée prescrite, surveiller le poids et la dyspnée quotidiennement, alerter le médecin si prise de poids rapideSignes d'alerte
Dyspnée de décubitus ou orthopnée · Crépitants bilatéraux à l'auscultation · Désaturation
Insuffisance rénale aiguë sévère
Oligo-anurie prolongée avec accumulation d'urée et risque d'hyperkaliémie. Dialyse temporaire parfois nécessaire.Prévention
Surveiller la diurèse quotidienne et transmettre les résultats biologiques (créatinine, ionogramme), alerter le médecin si oligurie sévère ou kaliémie élevéeSignes d'alerte
Oligurie sévère ou anurie · Créatinine en ascension rapide · Nausées ou vomissements (urémie)
Repos et activité : repos strict au lit pendant la phase aiguë, reprise progressive sur avis médical
Régime sans sel : ne pas ajouter de sel, éviter charcuteries, conserves, fromages salés jusqu'à disparition des oedèmes
Pesée quotidienne : se peser chaque matin à jeun, signaler au soignant toute prise de poids rapide
Surveillance des urines : signaler immédiatement des urines foncées ou mousseuses (reprise hématurie ou protéinurie)
Prévention des récidives : consulter rapidement en cas d'angine et suivre le traitement antibiotique prescrit jusqu'au bout
Suivi néphrologique : respecter les consultations prévues et le calendrier de surveillance biologique
Surveillance prioritaire
Pression artérielle
Trois fois par jour en phase aiguë, puis deux fois par jour · Normalisation progressive en deux à quatre semaines
Alerte
Pression artérielle très élevée : mesurer aux deux bras et alerter le médecin en urgenceCéphalées intenses, vomissements ou troubles visuels : noter les signes et préparer le matériel de perfusion IVConvulsions : installer le patient en PLS et alerter le réanimateur en urgence vitale
Diurèse et bilan hydrique
Mesure diurèse des 24 heures quotidienne, pesée quotidienne à jeun · Reprise d'une diurèse correcte. Bilan hydrique négatif ou équilibré
Alerte
Oligurie persistante : noter la couleur des urines et alerter le médecinAnurie : réaliser la bandelette urinaire sur les dernières urines et transmettre au médecinBilan hydrique nettement positif : peser le patient à jeun et surveiller la dyspnée
Poids et oedèmes
Pesée quotidienne à jeun, évaluation des oedèmes deux fois par jour · Poids stable puis en décroissance progressive. Régression des oedèmes péri-orbitaires et déclives
Alerte
Prise de poids rapide : peser le patient à jeun et noter l'évolution sur la courbeOedèmes croissants malgré régime et diurétiques : mesurer le périmètre des membres et transmettre au médecinDyspnée ou orthopnée : installer en position demi-assise et alerter le médecin en urgence
Biologie : créatinine, ionogramme, C3
Tous les deux à trois jours en phase aiguë, puis hebdomadaire · Créatinine en décroissance, kaliémie dans les normes, C3 en remontée progressive
Alerte
Créatinine en ascension rapide : noter la cinétique des valeurs et alerter le médecinKaliémie élevée : réaliser un ECG douze dérivations et transmettre au médecin en urgenceC3 non normalisé à huit semaines : vérifier le résultat et signaler au médecin pour discussion de PBR
Rôle IDE détaillé
Anamnèse infectieuse : rechercher une angine ou un impétigo dans les une à six semaines précédentes
Inspection des urines : évaluer la couleur (coca-cola), noter le volume et l'aspect à chaque miction
Examen clinique : mesurer la tension artérielle, peser le patient, évaluer les oedèmes péri-orbitaires et déclives
Bilan hydrique : mesurer la diurèse des 24 heures, comparer aux apports et au poids quotidien
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.