Transplantation Rénale (Greffe Rénale)
Traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique terminale : greffe d'un rein provenant d'un donneur vivant ou décédé, immunosuppression à vie, surveillance IDE essentielle
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La transplantation rénale est le traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique terminale, consistant à greffer un rein sain en fosse iliaque avec immunosuppression à vie. L'IDE joue un rôle central dans la surveillance post-greffe (diurèse, créatinine, taux résiduels d'immunosuppresseurs) et dans l'éducation du patient à l'observance thérapeutique.
- Prévalence
- Environ 3 500 greffes rénales par an en France (3 525 en 2023, Agence de la biomédecine). File d'attente importante, délai médian de plusieurs années pour un donneur décédé. Le donneur vivant représente une part croissante des greffes.
- Âge typique
- Âge médian du receveur autour de 55 ans. Greffe pédiatrique prioritaire. Sujet âgé : évaluation au cas par cas selon les comorbidités.
- Mortalité
- Mortalité péri-opératoire faible. La greffe offre une meilleure survie et qualité de vie que la dialyse à long terme. Causes de décès tardifs : cardiovasculaire, infections et cancers.
Précoces
Signes précoces
Reprise de diurèse post-opératoireDiurèse immédiate (donneur vivant) ou retardée nécessitant une dialyse temporaire (donneur décédé)
Douleur fosse iliaqueDouleur post-opératoire modérée du site de greffe, drain aspiratif en place les premiers jours
Évolutifs
Signes évolutifs
Décroissance de la créatininémieNormalisation progressive dans les deux premières semaines, l'IDE transmet les résultats quotidiens au néphrologue
Effets secondaires des immunosuppresseursTremblements, néphrotoxicité, diabète secondaire (tacrolimus). Diarrhées fréquentes (mycophénolate). Syndrome de Cushing, ostéoporose (corticoïdes)
Tardifs
Signes tardifs
Infections opportunistesCMV, BK virus et pneumocystose possibles sous immunosuppression. L'IDE surveille la fièvre, la NFS et les PCR virales
Cancers secondairesRisque accru de cancers cutanés et de lymphomes sous immunosuppression prolongée. Protection solaire et dépistage dermatologique essentiels
Gravité
Signes de gravité
Rejet aiguFièvre, douleur et gonflement du greffon, oligurie, augmentation de la créatinine. L'IDE alerte le néphrologue en urgence
Thrombose vasculaire du greffonAnurie brutale dans les premières heures post-greffe, abolition du flux doppler. Urgence chirurgicale absolue
Sepsis sur immunodépressionFièvre élevée, frissons, hypotension, défaillance d'organe. L'IDE alerte et réalise les hémocultures en urgence
Mécanisme
Chirurgie : le rein greffé est placé en fosse iliaque, les reins natifs malades restent en place sauf exception (polykystose volumineuse)
Branchements vasculaires : les vaisseaux du greffon sont raccordés aux vaisseaux iliaques du receveur pour irriguer le nouveau rein
Branchement urinaire : l'uretère du greffon est connecté à la vessie, avec une sonde JJ protectrice retirée entre M1 et M2
Ischémie froide : le temps sans irrigation du greffon doit être le plus court possible pour préserver la fonction rénale
Immunosuppression à vie : le système immunitaire du receveur est freiné en permanence pour éviter le rejet du greffon
Conséquences
Reprise de diurèse : immédiate dans la majorité des cas (donneur vivant) ou retardée nécessitant une dialyse temporaire (donneur décédé)
Amélioration de la qualité de vie : fin des contraintes de dialyse, alimentation plus libre, reprise possible de l'activité professionnelle
Risque infectieux accru : infections opportunistes (CMV, BK virus, pneumocystose) liées à l'immunosuppression prolongée
Perte progressive du greffon : le rejet chronique est la première cause de perte de greffon à long terme
Évolution
Phase post-opératoire immédiate (J0 à J15) : surveillance intensive du rejet aigu et des complications chirurgicales. Phase précoce (M1 à M6) : adaptation de l'immunosuppression, prophylaxie des infections. Phase tardive : suivi régulier, dépistage du rejet chronique, des cancers et du risque cardiovasculaire. Retour en dialyse si perte du greffon.IRC terminale : causes principales : néphropathie diabétique · polykystose · glomérulonéphrites · néphro-angiosclérose
Compatibilité HLA : la meilleure compatibilité possible améliore la survie du greffon
Cross-match négatif : absence d'anticorps cytotoxiques chez le receveur, condition obligatoire avant greffe
Donneur vivant : meilleure survie du greffon grâce à une ischémie froide courte
Bilan pré-greffe : évaluation cardiaque · urologique · infectieuse et cancérologique validée en RCP
Absence de contre-indication absolue : cancer actif · infection évolutive non contrôlée · espérance de vie très réduite
Critères diagnostiques
Indication : insuffisance rénale chronique terminale avec bilan pré-greffe validé en réunion pluridisciplinaire (cardio, infectieux, cancérologique, urologique)
Compatibilité immunologique : cross-match lymphocytaire négatif obligatoire, compatibilité HLA, absence de DSA
Bilan donneur vivant : fonction rénale satisfaisante, absence de comorbidité contre-indiquant le don, angio-TDM rénale et évaluation psychologique
Contre-indications absolues : cancer actif non guéri, infection évolutive, cross-match positif, espérance de vie très réduite, défaut d'observance prévisible
Diagnostic différentiel
Dialyse péritonéale : alternative si contre-indication ou attente de greffe, autonomie à domicile
Hémodialyse chronique : séances régulières, contraintes horaires, régime strict, fistule artérioveineuse nécessaire
Retard de reprise de fonction : se distingue du rejet aigu par le doppler et la biopsie, correspond à une nécrose tubulaire ischémique réversible
Néphrotoxicité du tacrolimus : la biopsie est indispensable pour distinguer la toxicité du médicament du rejet du greffon
Examens complémentaires
Créatininémie et diurèse
Décroissance progressive de la créatinine dans les deux premières semaines. Diurèse horaire puis quotidiennePrélever sur prescription médicale selon le calendrier de suivi post-greffe. Alerter le néphrologue si augmentation de la créatinine par rapport au nadir. Transmettre les résultats pour adaptation thérapeutique.Taux résiduel tacrolimus (T0)
Prélèvement juste avant la prise du matin (T0 strict). L'IDE transmet le résultat au néphrologue pour vérifier que le taux est dans la ciblePrélever impérativement avant la prise du matin. Alerter le médecin si taux trop bas (risque de rejet) ou trop haut (risque de néphrotoxicité). Vérifier l'observance du patient et l'heure de la dernière prise.Échographie-doppler du greffon
Flux artériel et veineux présents. Absence de collection péri-rénale, pas de dilatation pyélocaliciellePréparer le patient (décubitus dorsal). Alerter immédiatement le chirurgien si absence de flux doppler (thrombose vasculaire). Transmettre les résultats au néphrologue.NFS, ionogramme, PCR virales (CMV, BK virus)
Surveillance de la leucopénie sous mycophénolate, du ionogramme et des virémies CMV et BK virusPrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si leucopénie, anomalie ionique ou virémie positive. Transmettre les résultats au néphrologue et à l'infectiologue référent.Spécialisé
Transplantation rénale (technique chirurgicale)Greffe en fosse iliaque avec anastomoses vasculaires et urinaires. Sonde JJ de protection retirée entre M1 et M2. Ischémie froide la plus courte possible.Intervention unique, hospitalisation 7 à 14 jours
Actif
Induction immunosuppressiveImmunosuppression intensive péri-opératoire sur prescription médicale (perfusion lente sous scope). L'IDE surveille les réactions allergiques (frissons, hypotension, rash) et la température.Péri-opératoire uniquement
Actif
Tacrolimus (anti-calcineurine)Immunosuppresseur principal administré à heure fixe sur prescription médicale. L'IDE réalise le prélèvement T0 juste avant la prise du matin et surveille les tremblements et la glycémie.À vie (sauf switch pour intolérance sur décision médicale)
Actif
Mycophénolate mofétil (antimétabolite)Immunosuppresseur associé, administré sur prescription médicale. L'IDE surveille la NFS (risque de leucopénie) et la tolérance digestive (diarrhées fréquentes).À vie
Actif
Corticothérapie d'entretienCorticoïdes à doses dégressives sur prescription médicale. L'IDE surveille la glycémie, la prise de poids et les signes d'ostéoporose. Sevrage progressif discuté selon le protocole du centre.À vie ou sevrage progressif sur décision médicale
Actif
Traitement du rejet aiguBolus de corticoïdes ou immunosuppression renforcée sur prescription médicale. L'IDE prépare et administre le traitement, surveille la tolérance et la fonction rénale.Quelques jours selon le type et la sévérité
Éducation
Mesures hygiéno-diététiques post-greffeRégime libre après la greffe, fin des restrictions de dialyse. Hydratation suffisante. Éviter pamplemousse et millepertuis (interactions). Protection solaire à vie (risque cutané majeur sous immunosuppression).À vie
Rejet aigu
Complication fréquente la première année. Le rejet cellulaire est le plus courant, le rejet humoral est plus rare mais plus grave. Réversible si traité précocement.Prévention
Observance stricte des immunosuppresseurs, taux résiduels de tacrolimus dans la cible, surveillance biologique régulièreSignes d'alerte
Augmentation de la créatinine · Fièvre, douleur du greffon · Oligurie · Protéinurie de novo
Thrombose vasculaire du greffon
Survient surtout dans les premières heures post-greffe. Urgence chirurgicale absolue avec risque de perte du greffon.Prévention
Hydratation correcte, anticoagulation prophylactique si facteur de risque sur prescription médicale, doppler systématique le premier jourSignes d'alerte
Anurie brutale en post-greffe immédiat · Douleur aiguë de la fosse iliaque · Greffon tendu et gonflé · Absence de flux au doppler
Infections opportunistes
CMV, BK virus et pneumocystose sont les infections les plus fréquentes sous immunosuppression. L'IDE surveille la fièvre, la NFS et les PCR virales.Prévention
Prophylaxie anti-infectieuse sur prescription médicale pendant les premiers mois post-greffe. Surveillance PCR régulière. Vaccination pré-greffe complète (pas de vaccins vivants après la greffe)Signes d'alerte
Fièvre persistante · Leucopénie sous mycophénolate · Créatinine en augmentation progressive (BK virus) · Toux et dyspnée (pneumocystose)
Cancers secondaires
Risque accru sous immunosuppression prolongée. Cancers cutanés (surtout carcinomes spinocellulaires) et lymphomes sont les plus fréquents.Prévention
Protection solaire à vie, examen dermatologique annuel, dépistages réguliers, réduction de l'immunosuppression si cancer sur décision médicaleSignes d'alerte
Lésions cutanées suspectes (kératoses, ulcérations) · Adénopathies inexpliquées · Altération de l'état général et amaigrissement
Immunosuppresseurs : prendre à heure fixe chaque jour, ne jamais oublier ni arrêter spontanément car le risque de rejet est majeur
Tacrolimus : se présenter au prélèvement T0 avant la prise du matin, éviter le pamplemousse et le millepertuis (interactions)
Signes d'alerte : fièvre, douleur du greffon, urines rouges ou troubles, baisse de diurèse : consulter en urgence
Hygiène et prévention : lavage fréquent des mains, éviter les contacts avec des personnes malades, pas de vaccins vivants
Protection solaire : crème à indice élevé toute l'année, chapeau, vêtements couvrants, consultation dermatologique annuelle
Suivi à vie : consultations néphrologiques régulières, bilans biologiques, dépistage des cancers et du risque cardiovasculaire
Surveillance prioritaire
Créatininémie et diurèse
Créatinine quotidienne les deux premières semaines puis espacement progressif. Diurèse horaire les premiers jours puis quotidienne · Décroissance régulière de la créatinine. Diurèse >1 500 mL/24h chez l'adulte
Alerte
Créatinine en hausse par rapport au nadir : prélever un contrôle et alerter le néphrologueAnurie brutale en post-greffe immédiat : vérifier la sonde urinaire et appeler le chirurgien en urgenceDiurèse insuffisante persistante : quantifier la diurèse horaire et noter le bilan entrées-sorties
Taux résiduel tacrolimus (T0)
Plusieurs fois par semaine le premier mois puis espacement progressif. Prélèvement juste avant la prise du matin · Taux dans la cible fixée par le néphrologue (adaptée selon la période post-greffe)
Alerte
T0 tacrolimus trop bas : vérifier l'heure de la dernière prise et alerter le néphrologue (risque de rejet)T0 tacrolimus trop haut : rechercher tremblements ou glycémie élevée et transmettre au médecin (risque de néphrotoxicité)Variation importante entre deux dosages : interroger le patient sur l'observance et noter les horaires de prise
Température et signes infectieux
Pluriquotidienne en hospitalisation, quotidienne ensuite. Autosurveillance après la sortie · Température <37,5 °C. Pas de signe focal infectieux
Alerte
Fièvre >38,5 °C : réaliser les hémocultures et alerter le néphrologue pour bilan infectieux urgentLeucopénie sous mycophénolate : surveiller la température et transmettre le résultat au médecinFièvre prolongée avec anomalies hépatiques : vérifier la dernière PCR CMV et noter les signes associés
Doppler greffon et site opératoire
Doppler les premiers jours puis selon la clinique. Pansement du site opératoire selon le protocole du service · Flux artériel et veineux présents. Cicatrisation correcte, absence de collection
Alerte
Absence de flux au doppler du greffon : alerter le chirurgien en urgence (thrombose vasculaire probable)Index de résistivité élevé au doppler : noter la valeur et transmettre au néphrologue pour discussion biopsieCollection péri-rénale croissante : mesurer le périmètre abdominal et surveiller le drain
Rôle IDE détaillé
Post-opératoire : diurèse horaire, créatinine quotidienne, poids, drain aspiratif, pansement
Greffon : palpation (douleur, gonflement, température locale) et évaluation de la fistule désactivée
Complications : fièvre, signes de rejet, état du site opératoire (hématome, lymphocèle)
Observance : vérifier la prise des immunosuppresseurs et repérer les effets secondaires (tremblements, diarrhées, diabète)
Références
Transplantation rénale : accès à la liste d'attente nationale · HAS · 2015
Rapport annuel Agence de la biomédecine : greffe rénale 2023 · ABM · 2023
RCP ANSM tacrolimus (Prograf, Advagraf) : taux résiduel et marge thérapeutique · ANSM · 2024
Référentiel de néphrologie CUEN, item 201 : transplantation d'organes · CUEN · 2023
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.