Embolie Graisseuse
Complication post-traumatique par migration de globules graisseux après fracture des os longs, associant détresse respiratoire, troubles neurologiques et pétéchies.
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'embolie graisseuse est une complication post-traumatique résultant de la migration de globules graisseux médullaires dans la circulation veineuse après fracture des os longs (fémur, tibia), associant classiquement détresse respiratoire, troubles neurologiques et pétéchies cutanées. L'IDE surveille activement ces trois signes pendant les 72 premières heures post-fracture pour détecter précocement cette complication et alerter le médecin.
- Prévalence
- Complication fréquente après fracture des os longs, formes infracliniques très fréquentes
- Âge typique
- Adulte jeune (traumatisme), pic entre 20 et 40 ans
- Mortalité
- Mortalité élevée des formes sévères, principalement liée au SDRA. Évolution habituellement favorable des formes modérées
Précoces
Signes précoces
Hypoxémie inexpliquéeDésaturation SpO2 < 90 % apparaissant 24-72 h après la fracture (pic 24-48 h), sans autre cause évidente
Fièvre modéréeTempérature 38-39 degrés Celsius sans foyer infectieux évident, d'origine inflammatoire
TachycardieFC > 100 bpm, secondaire à l'hypoxémie et l'inflammation systémique
Évolutifs
Signes évolutifs
Confusion et troubles neurologiquesAgitation, désorientation, somnolence, voire coma par micro-embolies cérébrales
Pétéchies cutanéesPétéchies du thorax supérieur, aisselles, conjonctives, très évocatrices du diagnostic
Dyspnée progressivePolypnée, tirage, détresse respiratoire évoluant vers le SDRA
Gravité
Signes de gravité
SDRA constituéHypoxémie réfractaire malgré l'oxygénothérapie, opacités bilatérales à la radio thorax
ComaAtteinte neurologique sévère par embolies cérébrales multiples, Glasgow en chute
Défaillance multiviscéraleAtteinte rénale, hépatique et hématologique associée, pronostic engagé
Mécanisme
Libération de graisse médullaire : la fracture d'un os long libère des globules graisseux dans la circulation veineuse
Obstruction pulmonaire : les globules graisseux migrent vers les capillaires pulmonaires et les bouchent
Toxicité des acides gras : la dégradation des graisses libère des acides gras qui abîment la paroi des vaisseaux
Inflammation diffuse : la lésion des capillaires pulmonaires augmente la perméabilité et provoque un oedème
Atteinte systémique : les globules graisseux passent dans la circulation générale et atteignent le cerveau et la peau
Conséquences
Atteinte pulmonaire : hypoxémie, oedème lésionnel, évolution possible vers le SDRA
Atteinte cérébrale : confusion, agitation, coma par micro-embolies cérébrales
Atteinte cutanée : pétéchies du thorax supérieur, aisselles, conjonctives
Thrombopénie et anémie : consommation plaquettaire et hémolyse associées
Évolution
Sans traitement : apparition 24-72 h post-trauma (pic 24-48 h), risque d'évolution vers le SDRA et le coma. Avec traitement symptomatique : évolution habituellement favorable en 7-14 jours, séquelles neurologiques possibles dans les formes sévères.Fractures diaphysaires : fémur et tibia, cause principale
Fractures multiples : polytraumatisme, risque proportionnel au nombre de fractures
Retard chirurgical : fixation au-delà de 24 h augmente le risque
Chirurgie orthopédique : pose de prothèse de hanche, fixation par clou centromédullaire
Critères diagnostiques
Critères de Gurd : 1 critère majeur et 4 critères mineurs, ou 2 critères majeurs et 2 critères mineurs pour poser le diagnostic
Critères majeurs : détresse respiratoire, troubles neurologiques, pétéchies cutanées
Critères mineurs : fièvre supérieure à 38,5 degrés Celsius, tachycardie, thrombopénie, anémie, lipase élevée, hypoxémie
Délai d'apparition : symptômes 24-72 h après fracture d'un os long (pic 24-48 h), contexte post-traumatique obligatoire
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire cruorique : douleur thoracique, D-dimères élevés, pas de pétéchies
Pneumopathie nosocomiale : fièvre élevée avec foyer radiologique localisé, pas de confusion précoce
Contusion pulmonaire : contexte de traumatisme thoracique direct, opacités localisées
Hématome sous-dural : contexte de traumatisme crânien, déficit neurologique focal
Examens complémentaires
Gazométrie artérielle
Hypoxémie confirmée par la gazométrie artériellePrélever sur prescription médicale dès la désaturation. Transmettre le résultat immédiatement au médecin.Radio thorax
Normale initialement, opacités bilatérales diffuses à J2-J3 si SDRAPréparer le patient et le matériel. Alerter le médecin si opacités bilatérales nouvelles.NFS, plaquettes, lipase
Thrombopénie, anémie, lipase élevéePrélever sur prescription. Alerter si plaquettes en baisse ou anémie : critères évocateurs d'embolie graisseuse.IRM cérébrale
Lésions cérébrales multiples confirmant les micro-embolies graisseusesPréparer le patient pour le transport en imagerie. Surveiller l'état neurologique avant et après l'examen.Support
OxygénothérapieOxygénothérapie au masque à haute concentration sur prescription, objectif SpO2 supérieure à 94 %. VNI ou ventilation mécanique si SDRA. L'IDE surveille la SpO2 en continu.Selon sévérité respiratoire
Support
Hydratation et maintien volémiquePerfusion IV sur prescription médicale pour maintenir la volémie. L'IDE surveille le bilan entrées/sorties et les constantes hémodynamiques.Phase aiguë
Spécialisé
Fixation chirurgicale précoceFixation des fractures dans les 24 premières heures sur décision chirurgicale pour réduire la libération de graisse. L'IDE prépare le patient pour le bloc et assure la surveillance postopératoire.Urgence relative
Actif
Corticothérapie IV (si prescrite)Corticothérapie parfois discutée au cas par cas, mais son bénéfice préventif n'est pas confirmé et elle n'améliore pas la mortalité ; la prise en charge est essentiellement symptomatique et préventive (fixation précoce des fractures, oxygénation). L'IDE surveille la glycémie capillaire et les signes infectieux.3 à 5 jours si prescrite
SDRA post-traumatique
Détresse respiratoire aiguë par lésion alvéolo-capillaire diffuse, mortalité élevée.Prévention
Surveiller SpO2 en continu pendant 72 h, alerter dès les premiers signes de dyspnée, préparer le matériel de ventilationSignes d'alerte
Hypoxémie progressive malgré l'oxygénothérapie · Opacités bilatérales à la radio thorax · Détresse respiratoire croissante
Séquelles neurologiques
Troubles cognitifs persistants et déficits focaux par micro-embolies cérébrales.Prévention
Surveiller Glasgow toutes les 4 h, maintenir oxygénation optimale, alerter si confusion prolongéeSignes d'alerte
Confusion prolongée > 48 h · Déficits focaux nouveaux · Coma
Forme fulminante
Détresse respiratoire et collapsus < 12 h post-trauma, rare mais gravissime.Prévention
Surveillance étroite de tout polytraumatisé, alerter immédiatement si désaturation brutale < 12 hSignes d'alerte
Désaturation brutale < 12 h post-fracture · Collapsus inexpliqué · Coma rapide
Comprendre le risque : après fracture d'un os long, risque d'embolie graisseuse dans les 24 à 72 h (pic 24 à 48 h). Surveillance obligatoire en milieu hospitalier
Signes d'alerte : essoufflement, confusion, pétéchies sur le thorax. Alerter immédiatement l'équipe soignante
Chirurgie précoce : la fixation rapide de la fracture réduit le risque. L'IDE prépare le patient pour le bloc
Surveillance : SpO2, état neurologique et peau surveillés pendant 72 h minimum après la fracture
Évolution : habituellement favorable sous traitement en 7 à 14 jours. Séquelles neurologiques possibles dans les formes sévères
Suivi : consultation de contrôle après la sortie, bilan neuropsychologique si atteinte neurologique, rééducation après consolidation
Surveillance prioritaire
SpO2 et fonction respiratoire
Continue les 72 premières heures post-fracture · SpO2 > 94 %, FR 12-20/min, absence de dyspnée
Alerte
SpO2 <90 % entre J1 et J3 post-fracture : alerter immédiatement le médecin et préparer le matériel d'oxygénothérapie haut débitDyspnée progressive avec polypnée : installer le patient en position semi-assise et mesurer la FR toutes les 15 minDésaturation inexpliquée après période stable : vérifier la gazométrie sur prescription et noter l'heure de début dans le dossier
État neurologique (Glasgow)
Toutes les 4 h les 72 premières heures · Glasgow 15, absence de confusion
Alerte
Confusion inexpliquée ou désorientation nouvelle : évaluer le score de Glasgow complet et le transmettre au médecinAgitation ou somnolence inhabituelle : sécuriser l'environnement du patient (barrières, retrait objets dangereux) et noter l'évolution horaireGlasgow en baisse de 2 points ou plus : alerter immédiatement le médecin et préparer le transfert en réanimation
Recherche pétéchies
Toutes les 4 h (inspection thorax, aisselles, conjonctives) · Absence de pétéchies
Alerte
Pétéchies du thorax supérieur ou des aisselles : photographier les lésions, délimiter au feutre et transmettre au médecinPétéchies conjonctivales : inspecter les deux yeux, noter la localisation et surveiller l'extension toutes les 4 hExtension rapide du purpura : alerter immédiatement le médecin et prélever la NFS plaquettes sur prescription
Température et constantes
Toutes les 4 h · Température < 38 degrés Celsius, FC < 100/min
Alerte
Fièvre >38,5 degrés Celsius sans foyer infectieux : réaliser les hémocultures sur prescription et surveiller la courbe thermique toutes les 4 hTachycardie persistante malgré traitement : vérifier la SpO2, mesurer la PA et alerter le médecin si FC >110/min
Rôle IDE détaillé
Surveillance SpO2 : monitoring continu + GDS sur prescription si désaturation (72 h post-fracture)
Score de Glasgow : évaluation et orientation toutes les 4 h pendant 72 h
Inspection cutanée : recherche pétéchies thorax, aisselles, conjonctives toutes les 4 h
Constantes : température, FC, FR, PA à chaque tour de surveillance
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.