Fracture Ouverte
Fracture avec effraction cutanée : urgence chirurgicale, classification Gustilo, antibioprophylaxie et soins de plaie
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La fracture ouverte est une fracture avec effraction cutanée établissant une communication entre le foyer fracturaire et l'extérieur, classée selon Gustilo en 3 types de gravité croissante. C'est une urgence chirurgicale absolue imposant une antibioprophylaxie dès la prise en charge (au mieux sous 3 h), un parage chirurgical le plus rapidement possible (dans les 24 h) et une surveillance neurovasculaire distale régulière.
- Prévalence
- Complication traumatique fréquente, tibia localisation la plus fréquente
- Âge typique
- Pic entre 20 et 40 ans (accidents de la route, sport). Second pic après 70 ans (chutes).
- Mortalité
- Mortalité faible sauf polytraumatisme. Morbidité élevée : risque infectieux proportionnel à la gravité de l'ouverture.
Précoces
Signes précoces
Plaie en regard du foyer de fractureOuverture cutanée communiquant avec le foyer fracturaire. Taille variable : punctiforme (Gustilo I) à large (Gustilo III).
Déformation et impotence fonctionnelleAngulation, raccourcissement, rotation anormale du membre. Impossibilité d'appui et de mobilisation.
Saignement actif et exposition osseuseHémorragie par la plaie, os visible dans les formes graves. Fragment osseux extériorisé possible.
Évolutifs
Signes évolutifs
Oedème et ecchymose extensifsGonflement massif des parties molles, ecchymose évoluant sur 48-72 h, phlyctènes possibles.
Fièvre post-opératoire pathologiqueT > 38,5 °C > J3 post-parage : suspicion d'infection du site opératoire ou ostéite débutante.
Tardifs
Signes tardifs
Retard de cicatrisation cutanéeNécrose des berges, désunion cicatricielle. Plus fréquent Gustilo II-III et terrain vasculaire.
Gravité
Signes de gravité
Ischémie distale (Gustilo IIIC)Membre froid, pâle, pouls abolis, douleur ischémique. Lésion artérielle = urgence vasculaire absolue.
Syndrome de logeDouleur disproportionnée, tension loges musculaires, douleur à l'extension passive des orteils. Aponévrotomie < 6 h.
Choc hémorragiqueTachycardie, hypotension, marbrures. Fractures ouvertes du fémur ou du bassin : saignement important.
Mécanisme
Traumatisme direct haute énergie : l'impact fracture l'os et perfore la peau de dehors en dedans
Traumatisme indirect : un fragment osseux pointu perfore la peau de dedans en dehors
Communication foyer-extérieur : la plaie expose l'os aux bactéries (contamination immédiate)
Lésions des parties molles : muscles, vaisseaux, nerfs et tendons sont abîmés proportionnellement à la violence du choc
Tissus dévitalisés : les zones de peau et de muscle privées de sang se nécrosent et favorisent l'infection
Conséquences
Os : infection osseuse (ostéite), risque proportionnel à la gravité de l'ouverture
Consolidation : risque de pseudarthrose si infection chronique, nécessitant des chirurgies répétées
Loges musculaires : syndrome de loge par compression (douleur intense, tension palpable), urgence chirurgicale
Vaisseaux et nerfs : ischémie distale (membre froid, pâle) ou déficit sensitivo-moteur (Gustilo IIIC)
Membre : amputation secondaire possible dans les formes les plus graves malgré revascularisation
Évolution
Sans prise en charge rapide : colonisation bactérienne en quelques heures, risque d'ostéite et de nécrose tissulaire majeure. Avec une prise en charge précoce : consolidation en plusieurs mois, pronostic conditionné par la précocité de l'antibioprophylaxie (dès la prise en charge, au mieux sous 3 h) et du parage chirurgical (le plus rapidement possible, dans les 24 h).Accidents de la voie publique : mécanisme haute énergie (moto · piéton) · cause la plus fréquente
Chutes et traumatismes sportifs : hauteur · accidents de travail · ski · vélo
Os sous-cutané exposé : tibia · avant-bras · doigts (faible couverture tissulaire)
Ostéoporose sévère : fractures ouvertes à basse énergie chez le sujet âgé
Diabète déséquilibré : retard de cicatrisation, risque infectieux majoré
Artériopathie : trouble trophique cutané, cicatrisation compromise
Critères diagnostiques
Plaie en regard d'une fracture : toute plaie cutanée communiquant avec le foyer fracturaire est ouverte jusqu'à preuve du contraire
Classification Gustilo : 3 types de gravité croissante selon la taille de la plaie, les lésions des parties molles et l'atteinte vasculaire
Bilan vasculo-nerveux distal : pouls, sensibilité, motricité des extrémités, obligatoire avant et après immobilisation
Radiographies systématiques : face + profil incluant articulations sus et sous-jacentes
Diagnostic différentiel
Plaie de voisinage : fracture fermée + plaie distincte sans communication avec le foyer fracturaire
Fracture pathologique : effraction cutanée sur tumeur osseuse, contexte néoplasique connu
Luxation ouverte : déboîtement articulaire sans trait de fracture associé
Dermabrasion superficielle : érosion cutanée en regard d'une fracture fermée, pas de communication profonde
Examens complémentaires
Radiographies standard du segment fracturé (face + profil)
Trait de fracture, déplacement, comminution, articulations sus et sous-jacentesPréparer et accompagner le patient au bilan radiologique sur prescription médicale. Transmettre immédiatement les résultats au chirurgien pour décision du type de fixation.Angioscanner ou artériographie
Perméabilité artérielle, localisation de la lésion vasculairePréparer le patient sur prescription médicale si suspicion de lésion vasculaire (Gustilo IIIC). Alerter immédiatement le médecin si ischémie distale confirmée.NFS, groupe-RAI, bilan de coagulation
Hb baseline, groupe sanguin, RAI, TP-TCAPrélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si signes de mauvaise tolérance anémique. Préparer le groupe-RAI pour transfusion éventuelle.CRP et prélèvement bactériologique per-opératoire
CRP baseline puis suivi J3, J5, J10. Prélèvements profonds au parage.Prélever sur prescription médicale. Alerter le médecin si CRP ascendante ou ré-ascension après J5 (infection). Transmettre les prélèvements bactériologiques au laboratoire.Actif
Antibioprophylaxie IV dès la prise en chargeAntibiotique IV sur prescription médicale, administré dès la prise en charge du patient et au mieux moins de 3 h après la fracture, sans tenir compte du délai de la première chirurgie (RFE SFAR-SPILF-SOFCOT 2024). Les deux sources ne disent pas tout à fait la même chose et l'écart mérite d'être connu : la RFE traumatisme de membre de 2020 s'en tient à « le plus rapidement possible » et qualifie d'incertain le moment optimal. La visée des 3 h n'est donc pas un couperet mais un objectif, ce que dit d'ailleurs le « au mieux ». L'IDE prépare, administre, trace l'heure exacte, surveille la tolérance et la température ; si plus de 3 h séparent cette première injection du bloc, une réinjection préopératoire est prévue.Habituellement 48 heures, sans dépasser 72 heures, cette durée maximale étant réservée aux fractures de grade III de Gustilo
Actif
Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT)Vérifier le statut vaccinal du patient. Administration : sérum antitétanique et vaccin antitétanique sur prescription médicale si statut non à jour.Dose unique SAT + rappel VAT si nécessaire
Actif
Analgésie multimodaleParacétamol IV et morphine titrée sur prescription médicale, la titration intraveineuse étant la technique recommandée. L'IDE évalue la douleur avant et après administration par l'échelle d'évaluation numérique (EN), celle qui a été validée en médecine d'urgence, l'EVA lui étant fortement corrélée. Chez le patient non communicant, sédaté ou confus, elle passe à une échelle d'hétéro-évaluation comportementale, choisie selon le terrain (RFE SFAR-SFMU 2020).Phase aiguë puis relais per os selon l'évaluation de la douleur
Spécialisé
Parage chirurgical et fixationParage chirurgical le plus rapidement possible, dans un délai inférieur à 24 h : excision des tissus dévitalisés et lavage abondant, l'antibioprophylaxie étant administrée bien avant, dès la prise en charge et sans attendre le bloc (RFE SFAR-SPILF-SOFCOT 2024). Fixation selon le type de fracture sur décision chirurgicale. L'IDE prépare le patient pour le bloc.Parage J0. Fixation définitive J0-J14 selon évolution des parties molles.
Spécialisé
Couverture cutanéeFermeture cutanée sur décision chirurgicale selon la gravité de l'ouverture. Lambeau de couverture si nécessaire. L'IDE surveille la cicatrisation et les pansements.Lambeau idéalement < J7. Greffes secondaires J15-J21.
Support
Soins de plaie et rééducationPansements stériles pluriquotidiens, surveillance écoulement et irrigation selon protocole chirurgical. Mobilisation : précoce des articulations adjacentes avec aide du kinésithérapeute. Appui : mise en charge selon stabilité de la fixation.Soins plaie jusqu'à cicatrisation. Rééducation 3-6 mois.
Éducation
Éducation thérapeutique du patientSignes d'infection : fièvre, rougeur, écoulement, douleur croissante. Hygiène de la plaie, vérification du statut antitétanique, sevrage tabagique et nutrition enrichie en protéines.Éducation continue durant hospitalisation et suivi
Infection du site opératoire et ostéite
Risque principal, proportionnel à la gravité de l'ouverture. Ostéite chronique si traitement tardif.Prévention
Administrer l'antibioprophylaxie dès la prise en charge, au mieux sous 3 h, réaliser les pansements stériles selon protocole, surveiller la CRP et la températureSignes d'alerte
Fièvre > 38,5 °C persistante après J3 · Écoulement purulent par la plaie · CRP ascendante ou non décroissante après J5
Syndrome de loge
Hyperpression compartimentale par oedème. Ischémie musculaire irréversible après 6 heures. Fréquent au tibia et à l'avant-bras.Prévention
Surveiller les signes neurovasculaires toutes les 2 h, ne pas surélever excessivement le membre, alerter si douleur disproportionnéeSignes d'alerte
Douleur disproportionnée au traumatisme · Douleur à l'extension passive des orteils ou des doigts · Tension palpable des loges musculaires
Pseudarthrose (non-consolidation)
Absence de consolidation > 6 mois. Facteurs : perte de substance osseuse, infection, tabac, diabète. Nécessite greffe osseuse.Prévention
Surveiller la consolidation radiologique, encourager le sevrage tabagique, assurer un apport nutritionnel optimalSignes d'alerte
Douleur persistante au site fracturaire > 3 mois · Mobilité anormale au foyer de fracture · Absence de cal osseux à la radiographie de contrôle
Embolie graisseuse
Passage de graisse médullaire dans la circulation. Survient 24-72 h post-fracture. Triade : détresse respiratoire, confusion, pétéchies.Prévention
Surveiller SpO2 et état neurologique dans les 72 h post-fracture, alerter si désaturation ou confusionSignes d'alerte
Dyspnée + SpO2 < 92 % 24-72 h post-fracture · Confusion ou agitation inexpliquée · Pétéchies thorax, aisselles, conjonctives
Urgence : toute plaie en regard d'une fracture est ouverte jusqu'à preuve du contraire. Ne jamais réintroduire un os extériorisé
Antibiotiques : prendre le traitement complet prescrit même si la plaie semble propre. Ne jamais arrêter avant la fin
Signes d'alerte : fièvre persistante, rougeur ou écoulement de la cicatrice, douleur croissante, mauvaise odeur. Consulter en urgence
Hygiène de la plaie : pansements stériles, ne pas mouiller sauf avis médical, lavage des mains avant et après les soins
Sevrage tabagique : arrêt impératif car le tabac retarde significativement la consolidation. Aide au sevrage proposée
Suivi : consultations chirurgicales régulières, radiographies de contrôle, nutrition enrichie et kinésithérapie après consolidation
Surveillance prioritaire
Hémodynamique et hémorragie
PA, FC, SpO2 toutes les 2 h H0-H12, puis 4 h J1-J3 · PA > 100/60 mmHg, FC < 100/min, SpO2 > 94 %, Hb > 8 g/dL
Alerte
Tachycardie > 120/min et PAS < 90 mmHg : alerter le médecin en urgence pour suspicion de choc hémorragiqueSaignement actif abondant par la plaie ou les drains : comprimer directement, sans attendre, puis alerter. La compression manuelle directe, relayée par un pansement compressif, est le premier geste et c'est celui qui arrête le saignement ; surveiller le pansement n'en est pas un. Si elle reste inefficace, ou devant une plaie très délabrante, une amputation, un corps étranger dans la plaie ou une disparition du pouls radial, la RFE SFAR-SFMU 2020 retient le garrot (grade 2+, accord fort), posé sur décision médicaleHb < 7 g/dL ou signes d'anémie mal tolérée : évaluer la tolérance (dyspnée, malaise) et transmettre les constantes au médecin
Signes neurovasculaires distaux
Toutes les 2 h premières 48 h : pouls, sensibilité, motricité, coloration · Extrémités chaudes, rosées, pouls palpables, sensibilité et motricité normales
Alerte
Extrémité froide, pâle ou pouls abolis : vérifier les pouls distaux et la sensibilité puis alerter le médecin en urgenceDouleur disproportionnée avec tension des loges musculaires : surélever le membre et appeler le chirurgien en urgence (syndrome de loge)Paresthésies ou déficit moteur nouveau post-prise en charge : tester la sensibilité et la motricité distale et transmettre au médecin
Plaie et signes infectieux
Pansement selon protocole chirurgical. T 3x/j. CRP J3, J5, J10. · Plaie propre, absence d'écoulement purulent, T < 38 °C après J3, CRP décroissante
Alerte
Fièvre > 38,5 °C après J3 : alerter le médecin pour suspicion d'infection du site opératoire ou d'ostéiteÉcoulement purulent, odeur fétide ou rougeur péri-cicatricielle : inspecter le pansement et transmettre l'état de la plaie au chirurgienCRP > 100 mg/L ou ré-ascension secondaire après J5 : noter l'évolution biologique et contacter le médecin
Douleur et mobilisation
Échelle numérique toutes les 4 h, avant et après soins de plaie ; hétéro-évaluation comportementale si le patient ne peut pas s'auto-évaluer · Douleur sous 4/10 au repos, sous 6/10 aux soins
Alerte
Douleur au-delà de 8/10 non calmée par la morphine : évaluer la douleur et alerter le médecin pour rechercher un syndrome de logeDouleur croissante malgré analgésie adaptée : inspecter le pansement et les drains et transmettre au médecin (suspicion infection)Impossibilité de mobilisation des articulations adjacentes post-opératoire : tester la flexion/extension et contacter le kinésithérapeute et le médecin
Rôle IDE détaillé
Bilan initial : circonstances, heure du trauma, état de la plaie, pouls distaux, sensibilité, motricité
Hémodynamique : PA, FC, SpO2, Hb, évaluation des pertes sanguines
Évaluation douleur : échelle numérique au repos et à la mobilisation, hétéro-évaluation comportementale si le patient ne communique pas, état du pansement, écoulement, odeur
Signes neurovasculaires : pouls distaux, coloration, sensibilité, tension des loges toutes les 2 h
Références
Prise en charge des patients présentant un traumatisme sévère de membre(s) : parage, délai chirurgical et syndrome des loges · RFE SFMU-SFAR · 2020
Traumatisme des membres et fractures ouvertes : classification de Gustilo (item 329) · CFCOT · 2020
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (texte intégral : molécules et posologies des fractures ouvertes selon Gustilo) · SFAR-SPILF · 2024
Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales · Ministère de la Santé · 2025
Autres fiches orthopédique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.